情景模拟教学结合三分钟+任务式教学模式在左房建模手术学习中的应用

王慎旭,卜建学,陈凤凤,李军杰,方 舟,黄 亚

(1.中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院,洛阳 河南 471000;2.解放军总医院第一医学中心,北京 100000;3.空军特色医疗中心,北京 100000)

左房建模是指用特定的导管贴靠在左房内壁上,通过配套操作系统采集三维空间信号和心肌细胞信号,构建左房三维模型的过程[1]。在三维射频消融治疗涉及左房的心律失常如心房颤动、心房扑动、房性心动过速、左侧房室旁路等手术中,精准的左房建模对于判断心律失常机制、决定消融靶点具有重要意义[2-3]。

左房建模专业性强,需要术者具有良好的空间想象能力,并深刻理解左房的解剖、导管的操作方法和配套系统的原理,只有理论与实际操作相结合,才能更快地掌握左房建模的手术操作[4]。但是,在实际手术操作中,存在手术时间有限、患者不配合、操作学习病例有限等原因,导致学员的操作学习时间不足,无法较快掌握此项技术。如何在较短的时间内让学员快速、规范地掌握好左房建模技术,打下扎实的基本功是一项急需解决的问题。

三分钟+任务教学法是在一分钟教学法的基础上提出的,主要目标是针对某一个特定教学内容,在短暂的时间内重点突出,强化学生的记忆,达到高效的学习效果[5]。我们的前期研究也证实,三分钟+任务式教学模式可以提升实习生心血管疾病的学习效果[6]。情景模拟教学法是指利用角色扮演、操作演练、实物模拟等对学生进行教学的方法,是手术教学的有效工具[7-8]。强生公司的左房建模模拟训练系统可以使术者在体外模拟左心房建模过程,是术者学习左房建模的有益工具。因此,拟在前期研究基础上,利用左房建模模拟训练系统,探讨情景模拟教学法结合三分钟+任务式教学法对左房建模手术的教学效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2021年1月—2022年6月于解放军总医院第一医学中心学习心律失常射频消融手术的研究生、进修医生等学员共22人,纳入标准为既往未曾学习和操作过左房建模。按随机原则分为观察组和对照组,每组11人,实验组女性3名,男性9名,平均年龄(33.1±7.4)岁,对照组女性3名,男性9名,平均年龄(34.8±7.5)岁,两者无统计学差异(P=0.971)。

1.2 左房模型构建

在手术实际操作过程中,运用7F PentaRay高精密度标测导管(D128211,强生公司)在左房内操作标测,采用CARTO三维标测系统(V6系统,强生公司)构建左房模型。实际操作左房建模的纳入标准:左房无扩大或畸形,左房前后径小于40mm。在情景模拟操作系统中,利用强生公司左房建模模拟训练系统,使用7F PentaRay高精密度标测导管(D128211,强生公司)在左房模型内进行建模模拟训练。

1.3 教学方法

对照组:选择固定的手术经验丰富的带教教师,对学员进行理论知识授课,包括左心房的解剖、导管操作技巧、CARTO三维标测系统的原理、术中注意事项等,在带教教师的指导下,每周在手术中实际操作一次左房建模,持续3周。

实验组:在对照组传统带教模式基础上,以左房建模为任务导向,每周进行2次左房建模模拟训练,模拟训练结束后,带教教师结合模拟操作中的关键技术点给予3分钟重点讲解,强化学员对手术操作的理解,持续3周。

1.4 效果评价

评价参数为实际左房建模操作时的:左房建模时间、左房建模完成程度、X线曝光时间、术中并发症、学生对带教教师的满意度和带教教师对学生的满意度。左房建模完成程度为学员左房建模与真实左房模型对比所得,由一名固定的经验丰富的教师和强生公司技术专员共同评估,以百分比表示。满意度分为不合格、合格、满意、非常满意四个程度。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0进行统计学分析,所有数据以平均值±标准差,组间差异采用t检验,组内差异采用one-way ANOVA,满意度调查统计采用χ2检验。P<0.05具有统计学差异。

2 结果

2.1 实际左房建模操作时间

在实际左房建模操作中,第一次和第二次实际左房建模操作,实验组操作时间均短于对照组,但无统计学差异(P>0.05),第三次实际左房建模操作中,实验组操作时间短于对照组,并具有统计学意义(P<0.05,见图1)。随着模拟操作次数增多,实验组实际左房建模操作时间缩短,第二次和第一次实际左房建模时间相比,无统计学差异,第三次左房建模时间短于第二次(P<0.01)和第三次(P<0.001),具有统计学意义(见图1)。对照组实际左房建模时间随操作次数增多而缩短,第一次和第二次左房建模相比,实际操作时间无统计学意义(P>0.05),第三次左房建模时间短于第一次和第二次左房建模时间,具有统计学意义(P<0.05,见图1)。

图1 实际左房建模操作次数与操作时间的关系注:*P<0.05,**P<0.01,***P<0.001,ns无统计学差异。

2.2 实际左房建模完成程度

第一次、第二次、第三次实验组和对照组左房建模完成程度相比,均具有统计学差异(P<0.05,见图2)。随着操作模拟次数增多,实验组左房模型完成程度增加,第三次和第一次相比,具有统计学意义(P<0.01,见图2)。随着操作次数增加,对照组左房模式完成程度增加,第三次与第一次(P<0.001)、第二次(P<0.05)相比具有统计学意义(见图2)。

图2 实际左房建模操作次数与完成程度的关系注:*P<0.05,**P<0.01,***P<0.001,ns无统计学差异。

2.3 X线曝光时间

在第三次实际左房建模操作时,实验组X线曝光时间短于对照组,具有统计学差异(P<0.05,见图3)。实验组第三次实际左房建模操作的X线曝光时间短于第一次,具有统计学差异(P<0.05,见图3)

图3 实际左房建模操作次数与X线曝光时间注:*P<0.05,ns无统计学差异。

2.4 并发症

实验组和对照组实际左房建模操作中均无并发症出现。

2.5 满意度

实验组学生对教师的满意度为100%,对照组学生对教师的满意度为90.9%,实验组学生对教师非常满意的人数多于对照组,但两者相比无统计学差异(P>0.05,见表1)。教师对实验组学生的满意度为100%,对对照组学生的满意度为90.9%,对实验组学生非常满意人数多于对照组,但两组相比无统计学差异(P>0.05,见表1)。

表1 满意度调查

3 讨论

心律失常是心血管内科的主要疾病分类之一,其中最常见的持续性心律失常是心房颤动,存在很高的发病率、致残率与致死率[9]。近年来,随着技术的不断革新与进步,导管射频消融技术在得到广泛临床实践的基础上,已然成为心律失常疾病的主流治疗技术,可显著改善患者的生活质量和预后[10-11]。随着临床诊治形态的发展变化,我国各地区开展心律失常介入诊治的医学中心快速建设,然而具备合格规范操作技术能力的医生数量增长却显得捉襟见肘,不能满足各地市医院发展的相应需求。究其原因,就是在心律失常介入操作技术培训这方面存在明显的短板。笔者曾经是接受过规范培训的受训人员,也是目前在临床一线实践中不断培训新人的教育者与手把手实际操作训练的带教教师。身临之,体验之,深刻体会到心律失常这门“艺术”的学之困、教之难。

三维电解剖标测已是心律失常射频消融的主流技术[12],其中左房建模是左房电解剖标测的基础,是心律失常机制判断和射频消融策略选择的关键步骤[3,13]。手术操作实时学习存在手术病例有限、手术实施时限要求、实际操作机会受限、应变能力要求高等特点,这些因素均限制了手术学员的进步提高速度[14-15]。手术学员往往是心血管内科研究生或下级医院来我院学习的进修医生,他们具有手术经验较少、理论知识理解不深刻、在我院手术学习时间有限等特点。如何在较短的时间内,提高手术学员的学习效率,是左房建模手术学习中的关键。

在本研究中,以左房建模学习为任务导向,通过左房建模模拟训练系统,有效地解决了手术病例数不足、手术时间限制等难题,且模拟训练时带教教师可细致观察学生左房建模手术中存在的不足。在操作结束后,带教教师利用3分钟时间进行重点答疑解惑,使学员之后有针对性地快速弥补薄弱知识点和关键操作方法,靠近因材施教、循序施教的理念。

经过3个周期的模拟训练,对照组第3次的实际操作时间和操作完成程度优于前两次,说明传统教学方法具有良好效果。与对照组相比,实验组的操作时间短于对照组、操作完成程度高于对照组,这可能与实验组对左房的解剖、操作系统的原理、操作导管的使用、手术的安全性理解更加深刻有关。此外,在手术中我们还观察到,在实际左房建模手术中,实验组学员对于左房的建模危险部位如左心耳的操作技巧和难到位部位如右下肺静脉的到位程度,均优于实验组成员,今后,我们需要对此进行进一步的研究。

X线透视可辅助明确标测导管在左心房中的定位,是左房建模的有效辅助手段,但X线可损伤医患的健康[16]。实验组第3次实际操作的X线曝光时间短于对照组,且与第一次实际操作时X线曝光程度相比,也明显缩短,具有统计学意义,说明增加操作熟练度可缩短左房建模学习曲线,减少X线透视辅助的需求,对于保护医患健康具有积极意义。

频繁的互动促进了师生之间的交流,并使师生保持良好的信息沟通,学生可以更加容易接受教师的信息传递,达到满意的带教效果。在满意度方面,实验组学员与教师的相互满意度更高。可能统计人数数量较少,满意度无统计学差异,今后可以进一步增加参与研究者的数量。

本文针对心律失常导管射频消融技术中左房操作这一难点,经过理论与实践的探索,锁定左房建模这一个教学点契机。综合使用之前行之有效的教学方法,并在教学科学实践中加以融合与验证。经过教员与学员之间诚心学习与讨论,知无不言,言无不尽。不意间似乎探得解决瓶颈难题的蛛丝马迹,希望为此类临床与教学研究实践起到抛砖引玉之功效。更好地促进心律失常导管消融教学事业的发展进步,更高效地培养优秀的临床人才,优化区域性的医疗资源发展与平衡,更加安全规范地服务于广大患者群众。