张绍华 李润淼 赵彦
【摘要】产后身痛是妇人产后常见病之一,主要症状为产褥期内出现肢体或关节酸楚、疼痛、麻木、重着,日久不愈,迁延至产褥期以后者。文章总结概括了赵彦教授治疗产后身痛的临床经验,赵教授谨遵产后妇人多虚多瘀的体质特点,认为产后气血亏虚为内因,风寒湿邪侵袭为外因,瘀血、肝郁皆不可忽视,治疗选用黄芪桂枝五物汤加减以达到益气补血,散寒除湿,行气化瘀止痛之功,临床疗效显著,并附验案1则,以资同道。
【关键词】赵彦;产后身痛;黄芪桂枝五物汤
Clinical experience of Professor Zhao Yan in treating postpartum body pain with Huangqi Gui Zhi Wu Wu Tang
ZHANG Shaohua1, LI Runmiao1, ZHAO Yan2
1.Hebei North University, Zhangjiakou, Hebei 075000, China;2.Shijiazhuang Hospital of Traditional Chinese medicine, Shijiazhuang, Hebei 050000, China
【Abstract】Postpartum body pain is one of the most common postpartum diseases among women. The main symptoms are soreness, pain, numbness and heaviness in the limbs or joints during the puerperium, which do not heal over time and extend beyond the puerperium. The article summarises Professor Zhao Yan’s clinical experience in treating postpartum body pains. Professor Zhao follows the physical characteristics of postpartum women, which are characterised by deficiency and stasis, and considers postpartum Qi and blood deficiency as the internal cause, wind, cold and dampness as the external cause, and stasis of blood and liver stagnation should not be neglected.The treatment is based on the addition and subtraction of Huang Qi and Gui Zhi Wu Wu Tang to benefit Qi, tonify blood, disperse cold and remove dampness, move Qi, resolve stasis and relieve pain, with remarkable clinical effects.For the benefit of fellow trainees, a test case is also attached.
【Key Words】ZHAO Yan; Postnatal body pain; Huangqi Gui Zhi Wu Wu Tang
赵彦,主任中医师,河北省医科大学教授,华北理工和北方学院硕士研究生导师。第四批省优秀中医临床人才,第四批省老中医药专家学术经验继承人,省“三三三人才工程”第三层次人选,石家庄市“十百千人才工程”卫生计生人才,省中医学会妇科分会委员,市名中医,市中医药学会第七届理事会理事,市卫生局健康科普讲师团成员。李士懋国医大师高级研修班特聘教师。赵老一直潜心精研中医经典,师从国内名老中医郭光业、刘真、杜惠兰、田淑霄、赵振兴、秦满等。善于中医临床思辨及中西医结合,对妇科常见病、多发病及疑难病有独到见解及疗效。特别是对于产后身痛病,老师根据自己多年临床经验总结出产后气血亏虚是致病基础,是内因,而产后百节开张,风寒湿邪乘虚而入为外因,另外瘀血、情志因素也勿可忽视。故治法采用益气活血散寒除湿行气止痛之法颇为有效。本人有幸跟师随诊,现将赵彦教授治疗此病经验做一概述。
产后身痛是指产妇在产褥期内出现肢体或关节酸楚、疼痛、麻木、重着为主要症状的疾病,称为产后身痛[1]。又称“产后遍身疼痛”“产后关节痛” “产后痹证”“产后痛风”,俗称“产后风”。“产后遍身疼痛”首次以病名记载于《当归堂医从·产育保庆集方》中。该病主要临床表现为四肢关节、肌肉酸痛、麻木、重着,同时伴有怕冷、怕风、乏力、多汗、烦躁、失眠等症状,实验室检查炎症指标及自身抗体多无明显异常[2]。产后身痛轻症患者经过调养休息大部分可以完全缓解,少数患者由于治疗及调养不当,疾病迁延难愈,症状反复发作,且随着现代妇女生活方式的改善,以及社会环境的改变,产后身痛的发病率呈逐年递增的趋势,这些都对产后女性的身心健康和家庭和谐造成一定影响。
《经效产宝·产后中风方论》中最早记载本病,书中云:“产伤动血气,风邪乘之”;“产后中风,身体酸痛,四肢痿弱不遂”[3]。《内经》中未有此病名记载,但对类似此病的痹证有较为详细的论述。《素问·痹论》云: “风寒湿三气杂至,合而为痹。”《灵枢·五变篇》: “内不坚,腠理疏,则善病风。”《妇人大全良方》中“夫产后中风,筋脉挛急者……风气入于筋脉,夹寒则挛急也。”表明,感受外邪为产后身痛的外在致病因素。金元时期朱丹溪提出“产后多虚”。《千金方》载: “妇人产讫,五脏虚羸”。《妇科玉尺》[4]曰: “产后真元大损,气血空虚”;《女科精要》云“产后身痛者,是血虚而不能荣也。手足走痛者,是气血不能养荣四末”;《太平圣惠方》也指出,妇人产后中风,未待身体气血虚损恢复,就过早劳役,风冷邪气乘虚而入客于经脉,则生挛急。可见,产后体虚、气血不足是导致产后身痛的内在因素及主要病理特点。清·傅山《傅青主女科》云: “产后因虚致瘀,经络多阻滞,则筋牵脉引,骨节不利”。清·叶桂《叶天士女科》指出瘀血内停肌腠,阻滞气机升降,从而引起手足拘急,筋脉挛缩,甚则全身肢结游走疼痛。《当归医肯唐·产育保庆集方》也认可此说法,书中强调产后百节开张,血多瘀滞于经络、分肉之间,若日久不消,則影响到手脚动摇、腰背转侧,以致头身疼痛。故瘀血留滞也是产后身痛的另一不可忽视的病理特点。综而观之,产后身痛的主要病机可概括为产后气血虚弱,风寒湿邪乘虚而入,加之瘀血痹阻经脉,故而“不通则痛”;或经脉失养,“不容则痛”。
2.1 肖承悰教授[5]
肖承悰[5]老师重视“肾-天癸-冲任-胞宫”轴对女性疾病的影响,冲为血海,任主胞胎,妊娠时、胎儿娩出时及生产时,皆会耗散母体正气,然胞络系于肾,冲任之本在于肾,肾藏精,精生血,故肖老认为分娩过程实际是肾中精气骤损的过程。进而导致气虚血少,血不濡筋,则不荣则痛;气血不足,营卫御敌失守,风寒湿邪内侵,经脉不畅以生瘀滞,经络通行受阻,则不通则痛。遵《备急千金要方》,选用独活寄生汤加减,并调整原方的君臣佐使,桑寄生、续断、杜仲补肾强腰、壮筋骨为君;独活辛温,善祛下肢风寒湿邪为佐;熟地(原方熟地易地黄)、当归荣筋止痛为臣;余药中秦艽与防风祛风湿、利关节而不伤阴;肉桂心温经散寒以利血脈;细辛搜剔阴经以除外邪;川芎、牛膝活血行瘀;白芍养血柔肝;党参(原方党参易人参)、茯苓、甘草化生气血以后天养先天。全方配伍精妙,以“补肾养血为主,少参活血宣络”,切中产后身痛病机。肖老也重视产后调摄疏导,强调适度保暖,饮食清淡有营养,疏通情绪,避免气机郁阻而削减治疗效果。
2.2 张萍青教授[6]
张教授认为产后病的病理特点为多虚多瘀、本虚标实。虚为产后第一要义,而产后发生百病,多以气血虚弱为首要病因。瘀为产后病理要点,多种因素皆可成瘀,如产后血脉亏虚,寒热入侵致瘀、气虚行血无力致瘀、肝郁气机不畅致瘀等。故临证治疗时多以调补气血为先,配合行瘀消散之品,以达到补虚不留瘀,祛瘀不伤正的效果。张老善用生化汤来治疗此病,认为生化汤行中有补,能生又能化,是产后圣药。生化汤中当归、川芎、桃仁攻旧血以生新血;黑姜、炙甘草引药入肝肺经以利气生血。此方常用来治疗产后腹痛、产后恶露不净、产后情志异常等病。张老师也非常重视产后肝气郁滞、脾胃虚弱等因素,在临床治疗过程中常注意顾护脾胃,遣方用药时加入鸡内金、扁豆、白术、甘草等健脾和胃之品,此外还经常告诫弟子:“治病先治心,心病还需心药医”等临诊经验。妇人接受诊疗后常常痛止心宽,疗效显著。
2.3 赵彦教授
赵老师在临床诊疗过程中,遵循历代医家的学术思想,基于产后妇女多虚多瘀的体质特点,认为产后气血亏虚为本病的发病基础,属于内在致病原因,而气血亏虚,推动血行无力,积久成瘀也是本病不可忽视的因素,再者妇人产时大量耗伤气血,致使卫外不固,百节开张,风寒湿邪乘虚而入,以致气血凝滞不通,不通则痛,则是此病的外在因素。另外老师在门诊与病人询问病情时,发现大部分患者均情绪低落,焦虑不堪,女子以肝为先天,妇女长期情绪不畅,易致肝失疏泄,血行不畅,进而身痛难忍,故女子产后情志因素致病也不可小觑。故在治疗上遵循以下三方面:一以益气养血,扶正固本;二以祛风散寒,祛邪外出;三以行气疏肝,攻心为要。此外需考虑到补益气血充足虽可使血脉得畅,筋脉得养,但避免邪气雍滞留寇,可稍加活血之品以助气血调达。在遣方用药上则选用《金匮要略》中记载的黄芪桂枝五物汤作为底方加减而治疗此病。此方原为治疗血痹之方,血痹以肢体局部麻木为主要临床表现,以阴阳俱虚,营卫气血亏虚所致,发病机制与本病相类似。老师临证时在黄芪桂枝五物汤的基础上加用白术、党参、炙甘草、熟地等补益药以健脾护胃,补气充血;加用独活、秦艽、桑枝等药以祛风散寒除湿止痹痛;加用当归、桃仁、鸡血藤等活血药以①养血活血通络止痛,②合用补益药以达到补而不留瘀之效;加用麻黄根以止汗敛阴,濡养筋脉;加用柴胡、佛手以疏肝解郁,行气止痛。诸药合用共奏益气活血,散寒行气止痛之功。
王某某,女,35岁,职工,2021年11月8日初诊。主诉:产后身痛4月,加重10d。孕2产1。5年前行人流术一次。顺产一胎4月,患者产时顺利,无产时产后大出血等症。患者4月前因夏季炎热,贪凉吹空调后随即出现周身关节酸痛,麻木重着,伴乏力气短汗出,当时休息后稍好转,未予重视。10d前因外出受寒,全身多处酸痛,伴关节酸痛麻木加重,以手指关节及腰背部明显。乏力汗出,面色淡白,神情倦怠,心悸头晕,纳少,寐尚可,二便调。末次月经10月15日,量中,色略深,夹杂小血块,经期小腹冷痛,得热缓解。舌淡黯,苔薄白,边有瘀斑瘀点,脉沉涩。实验室检查中风湿、类风湿生化结果均未见明显异常。中医辨病为产后身痛,辨证为气血两亏,风寒血瘀痹阻,治当补益气血,祛风散寒化瘀止痛。处方如下:黄芪30g、桂枝15g、芍药15g、生姜6g、大枣15g、当归15g、桃仁10g、独活10g、炒白术15g、秦艽10g、党参15g、炙甘草6g、熟地12g、鸡血藤15g、桑枝10g、麻黄根15g、柴胡9g、佛手9g,共7剂,水煎,1剂/d,早晚饭后温服。
2021年11月16日二诊:全身酸痛明显减轻,汗出及乏力好转,心悸头晕改善,但仍感关节酸痛麻木,遇风受凉明显,以腰背部为重,末次月经11月14日,量可,色黯有血块,小腹及后腰骶部冷痛,得热则舒,纳寐可,二便调,舌淡黯苔薄白,边有瘀斑瘀点,脉沉涩。以上方减桑枝、生姜、麻黄根、杜仲各10g、续断10g、川牛膝10g、红花10g、醋香附10g、干姜6g,共7剂,水煎,1剂/d,早晚饭后温服。
2021年11月23日三诊:腰背部及关节酸痛明显改善,汗出、心悸头晕、乏力明显减轻,神情倦怠减,面色红润,纳寐可,小便可,大便稍干,舌淡红,苔薄白,脉细滑。上方加火麻仁10g,继服14剂,水煎,早晚饭后温服,并嘱其避风寒,畅情志,勿作劳。1月后电话随访,告知痊愈。
参考文献
[1] 谈勇.中医妇科学[M].4版.北京:中国中医药出版社,2016:222.
[2] 王玉明.对产后风湿症的认识[J].风湿病与关节炎,2012,1(1):54-56.
[3] 王金凤,王芳芳,韩华,等.古代医家对产后身痛的认识述要[J].中医药信息,2013,30(4):8-10.
[4] 清·沈金鳌妇科玉尺[M].天津:天津科学技术出版社,2000:2006.
[5] 闫清雅,于河,王春梅,等.肖承悰教授从肾与冲脉论治产后身痛经验[J].世界中医药,2022,17(19):2787-2789.
[6] 章利晨,张萍青.张萍青治疗产后病经验介绍[J].新中医,2022,54(20):192-195.