养老机构安宁疗护实践现状及对策

杨婷 陈佳增 何路生 傅静

基金项目 自贡市社会科学界联合会项目，编号：JKRWZ22?03

摘要  对养老机构安宁疗护服务的国内外实践现状、现存问题进行综述，提出促进养老机构安宁疗护发展的对策，以期为我国养老机构安宁疗护发展提供依据。

关键词  老年人；养老机构；安宁疗护；对策；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.07.015

据第七次全国人口普查数据显示，我国60岁及以上人口为2.64亿人，占总人口的18.70%[1]。据民政部最新数据显示，“十四五”期间，我国老年人口将突破3亿人，从轻度老龄化迈入中度老龄化[2]。随着我国老龄化的不断攀升及养老理念的转换，机构养老服务需求将进入高增长阶段。老年人对养老服务将提出更多、更高的新要求，逐渐重视“善终”，强调临终期生命质量。2019年国家卫生健康委员会发表《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》[3]，安宁疗护服务被纳入老年人的健康发展规划中，要求加强安宁疗护养老建设。但我国安宁疗护服务存在低覆盖率[4]、低质量[5]等特点，且养老机构安宁疗护服务尚处于发展阶段，服务体系构建不完善，难以满足老年人日益增长的照护需求。因此，为进一步梳理我国养老机构安宁疗护实践情况，促进养老机构安宁疗护发展，现将养老机构安宁疗护服务的国内外实践现状、存在问题及对策综述如下。

1  国外养老机构安宁疗护实践现状

1.1 英国 1967年英国建立全球第1所临终关怀机构[6]。但隨着英国老龄化人口的增长，养老院已是许多老年人死亡前的居住地。因此，英国为支持养老院安宁疗护的发展，在1999年给予专科姑息治疗方面的支持包括：①培养临床护理专家；②在养老院设立“临终关怀病床”；③为养老院工作人员提供安宁疗护教育和培训；④多学科联合制定照护方案[7]。2004年英国临终关怀服务改善计划特别关注养老院，倡导使用经过修改的主流“工具”，如金标准框架（gold standards framework，GSF）、利物浦关怀路径（Liverpool care pathway，LCP）、优先护理计划（preferred priorities for care，PPC）等指导养老院安宁疗护的实践[8]。2007年英国制定《国家临终关怀方案》，以支持养老院提供临终关怀，促进养老院临终关怀的积极发展[9]。2013年英国临终关怀战略和欧洲姑息治疗协会成立专门工作组支持养老院工作人员的临终关怀教育[10]。

1.2 美国 美国首所临终关怀院于1975年成立，在1983年通过医疗保险临终关怀福利获得公共资金[11]。1985年美国出台《综合预算调节法案》，放松对临终关怀纳入养老院的限制，允许在养老院接受医疗保险临终关怀[12]。为获取保险资格，医生和临终关怀医疗团队必须证明病人是不治之症，按病情发展，预期寿命≤6个月，并放弃有关医疗保险资助的治疗性护理[13]。1994年预立医疗照护计划进入养老院安宁疗护服务，但局限于对心肺复苏的讨论[14]。2004年，美国养老院安宁疗护工作人员普遍经过专业培训，且78%的养老院与外部安宁疗护项目签订了合约，至2009年上涨到87%[15?16]。2008年7月，美国政府强制上报临终关怀登记者的机构访问量和养老院临终关怀的提供量，以收集高质量数据确定安宁疗护环境的准确分布，进而促使养老院安宁疗护服务的发展[11]。

1.3 日本 在亚洲国家中，日本最先引进安宁疗护。1981年建立第1个临终关怀机构，1991年成立安宁缓和医疗协会并设立安宁疗护病房[17]。1963年第1所养老院建立，当前65岁以上老年人入住养老院的90%护理费用由公共长期护理保险（LTCI）支付[18]。2000年日本政府在LTCI收费表中引入了财务激励措施，鼓励养老院提供更多的临终关怀服务[19]。2006年修订版中引入LTCI费用表中的临终关怀护理奖金，提高了养老院的入住率、死亡率及临终护理质量[20]。2007年颁发《日本养老院临终关怀护理指南》，该指南提出了养老机构临终关怀服务内容及规范，并引入了临终关怀会议，促进多学科专业人员之间的沟通，提高养老院临终关怀的质量[21]。

2  国内养老机构安宁疗护实践现状

1982年香港成立第1个咨询小组形式的安宁疗护机构，1986年第2个安宁疗护小组在养老院成立[22?23]。目前，香港养老院的姑息治疗和安宁疗护服务尚处于起步阶段，且养老院不是法律认可的死亡地点[24]。养老院在老年人不适时将其送往医院，以致多数老年人在医院死亡。但一项研究显示，约35%的人愿意在养老院度过生命的最后阶段，88.0%的病人希望获得有关医疗的预先指示，且老年人愿意为养老院的安宁疗护服务支付额外的费用[25?26]。因此，2009年9月香港西部社区老年评估小组与两个养老院合作，为养老院居民提供安宁疗护服务[27]。2015年10月，香港医院管理局实施“加强社区老年评估小组支持养老院临终病人”计划，要求配备1名病例管理护士和1名安宁疗护专家并为社区老年评估小组提供员工培训[28]。2018年Chan等[29]研制量表，用于衡量养老院员工提供姑息治疗和临终关怀的准备情况，了解他们在临终关怀方面的不足和需求。1990年台湾开展临终关怀服务，主要由医院向病人和家庭输送临终关怀服务[30]。2009年安宁疗护正式纳入健康保险，使住在护理之家或安养机构的长者也可申请安宁疗护居家护理[31]。2014年实行《推广安宁缓和医疗社区照护模式试办计划》，2017年实行《医疗垂直整合衔接照护试办计划》，让住家或养护机构的终末期病人能够获得安宁疗护专业团队的定期探访与处置[32]。龙纪萱等[33]研究显示，目前台湾护理之家普遍未实行安宁疗护服务，工作者在实践安宁疗护时面临众多困境，缺少安宁疗护相关经验。青岛养老机构安宁疗护发展较好，其中以北红十字老年护理院和新泰康养老院最具代表性，是集医疗、护理、生活照护及临终关怀为一体的医疗保险定点机构[34?35]。上海将养老机构的安宁疗护纳入医保报销，试点长期护理险包含安宁疗护病人生活护理照料部分，促进了养老机构安宁疗护的发展[36]。2017年，国务院关于印发《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》的通知指出，完善养老机构服务设施，为老年人提供临终关怀服务[37]。2019年国家卫生健康委员会发布《关于深入推进医养结合发展的若干意见》，鼓励养老机构与安宁疗护中心紧密对接，建立协作关系[38]。随后各地政府积极响应，不断摸索养老机构安宁疗护发展路径。现阶段，养老机构安宁疗护实施虽已步入了正轨，但仍存在很多问题需要不断实践和解决。

3  我国养老机构安宁疗护服务存在的问题

3.1 养老机构安宁疗护服务覆盖率低、服务体系不完善 我国具有安宁疗护服务功能的养老机构数量较少，且服务内容局限。青连斌[39]调查421所养老院显示，超过65%养老机构设有临终关怀室，但平均每家养老机构仅拥有1.84间，难以满足老年人对“善终”的需求。养老机构虽能够提供安宁疗护服务，但常常限于疼痛治疗或志愿者服务[40]。且安宁疗护服务无专门的管理机构，服务体系不完善，尚未有机构准入标准、实施安宁疗护服务计划、标准与评价指标等。随着老龄化的加剧，现存的养老机构安宁疗护服务势必要尽快扩充和完善才能满足临终老年人优逝需求。

3.2 缺乏专业的安宁疗护团队 养老机构临终需求日益增长，养老院工作人员是实施安宁疗护服务的主体，需具备专业的安宁疗护综合素质。但养老服务人员临终关怀知识薄弱、综合素质良莠不齐。冯小君等[41]研究显示，养老机构护理员的临终关怀知识水平较低，临终关怀知识来源局限，缺乏临终照护的技巧和方法。虽有养老机构与医院卫生机构开展合作，但安宁疗护服务仍具有局限性，难以提供完备、个性化的临终照护。同时，由于养老机构经济效益较差、职业前景受限、培训学习机会少等，高学历的医务人员大多不愿进入养老机构工作，阻碍了养老机构安宁疗护服务的发展。

3.3 国家及社会支持度低 国家及政府支持力度不足，安宁疗护实施標准及规范不明确，阻碍了老年人的选择。我国尚未建立相关立法和长期护理保险制度，各项政策更偏向于医疗方面，养老机构临终病人难以获得相应的权益保障和政府补助。此外，养老机构安宁疗护缺乏来自高校、志愿组织、专业安宁疗护中心等社会资源，尤其是生死教育和专业性指导。受传统生死观念的影响，大众临终意识薄弱，养老机构安宁疗护认同、接受、支持度较低，导致安宁疗护开展困难及实践质量不佳。

4  对策

4.1 加大政策引领，促进安宁疗护发展 养老机构服务内容侧重于老年人的生活照料，安宁疗护服务实施率极低，老年人临终生命质量难以保证。国家政策引领是开展养老机构安宁疗护的前提，是推动安宁疗护发展的重要一环，只有将养老机构与安宁疗护有机结合，才能满足老龄化背景下老年人的健康需求。我国虽强调将安宁疗护服务纳入老年的健康发展中，但缺乏相关政策及宣传。首先，应积极制定养老机构安宁疗护实施政策、指南及规范等；其次，结合国内外实施经验，增加养老机构安宁疗护试点，扩大安宁疗护实施范围；最后，加大资金融入，建立安宁疗护保险制度，保障养老机构安宁疗护的建设与发展。多方支持，切实增加老年人安宁疗护服务供给，精准对接老年人多样化的健康服务需求。

4.2 培养多学科协作的专业团队 构建由医生、护士、护工、康复师、营养师、心理医生及志愿者等组成的多学科团队。通过专业医疗机构及安宁疗护中心输送专业性人才或定期开展培训，提高养老机构安宁疗护服务人员的专业技能。注重服务人员的专业能力，定期组织学习交流和团体心理辅导，帮助其树立正确的职业观，提高其积极应对能力。通过培养多学科的专业团队为临终老年人制定个性化专业的安宁疗护方案，推动养老机构安宁疗护发展。

4.3 开展生死教育，普及安宁疗护理念 安宁疗护服务随着日益增长的老年养老健康服务需求应运而生，但其接受度却较低。因此，需积极开展生死教育，转换大众传统生死观念，推动安宁疗护发展。首先，国家政策指导，建立健全安宁疗护服务准则及保险报销制度，鼓励依托社会平台、医院、养老机构和志愿组织等发放宣传手册、科普讲座及视频播放等宣传生死教育，普及安宁疗护理念；其次，加大社区宣传，通过张贴宣传册、组织老年活动、健康宣讲等渗透正确生死观念；最后，教育干预措施，特别是医学类高校开展死亡文化生死教育课程，提高护生对生命的感悟和理解，并将临终知识传输至社会。

5  小结

目前，我国养老机构安宁疗护发展尚处于起步阶段，仍存在不少问题。养老机构安宁疗护服务覆盖率低、服务体系不完善、缺乏专业的安宁疗护团队、国家及社会支持度低是影响养老机构安宁疗护发展的主要因素。因此，需加强安宁疗护政策建设、人才培养和生死教育等，促进我国养老机构安宁疗护服务迅速、高质量发展。

参考文献：

[1]  国家统计局.第七次全国人口普查主要数据情况[EB/OL].[2022-03-18].http：//www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/202105/t20210510_1817176.html.

[2]  中华人民共和国民政部.为广大老年人提供方便可及、质量可靠的养老服务[EB/OL].[2022-03-19].http：//www.mca.gov.cn/article/xw/mtbd/202011/20201100030574.shtml.

[3]  国家卫生健康委员会.《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》[EB/OL].[2022-03-18].https：//www.yanglaocn.com/shtml/20191104/1572852826121387.html.

[4]  XIE Y H，XU Y，YANG S L，et al.Investigation of the awareness of and demand for hospice care and attitudes towards life-sustaining treatment at the end of life among community residents in Hangzhou[J].BMC Palliative Care，2020，19（1）：128.

[5]  SARAH M.The 2015 quality of death index[R].London：the Economist Intelligence Unit，2015：1.

[6]  LUTZ S.The history of hospice and palliative care[J].Current Problems in Cancer，2011，35（6）：304-309.

[7]  TURRELL A.Improving the emergency medical treatment of older nursing-home residents[J].Age and Ageing，1999，28（1）：77-82.

[8]  BADGER F，CLIFFORD C，HEWISON A，et al.An evaluation of the implementation of a programme to improve end-of-life care in nursing homes[J].Palliative Medicine，2009，23（6）：502-511.

[9]  Department of Health.National end-of-life care programme[EB/OL].[2022-03-25].http：//www.endoflifecareforadults.nhs.uk/.

[10]  REITINGER E，FROGGATT K，BRAZIL K，et al.Palliative care in long-term care settings for older people：findings from an EAPC taskforce[J].European Journal of Palliative Care，2013，20：251-253.

[11]  STEVENSON D G，BRAMSON J S.Hospice care in the nursing home setting：a review of the literature[J].Journal of Pain and Symptom Management，2009，38（3）：440-451.

[12]  CASARETT D J，HIRSCHMAN K B，HENRY M R.Does hospice have a role in nursing home care at the end of life？[J].Journal of the American Geriatrics Society，2001，49（11）：1493-1498.

[13]  HOFFMANN D E，TARZIAN A J.Dying in America：an examination of policies that deter adequate end-of-life care in nursing homes[J].The Journal of Law，Medicine & Ethics，2005，33（2）：294-309.

[14]  HAPP M B，CAPEZUTI E，STRUMPF N E，et al.Advance care planning and end-of-life care for hospitalized nursing home residents[J].Journal of the American Geriatrics Society，2002，50（5）：829-835.

[15]  MILLER S C，HAN B.End-of-life care in U.S.nursing homes：nursing homes with special programs and trained staff for hospice or palliative/end-of-life care[J].Journal of Palliative Medicine，2008，11（6）：866-877.

[16]  KAREN M，GILLIAN H，BETHENY R，et al.Functional assessment and intervention by nursing assistants in hospice and palliative care inpatient care settings： a quality improvement pilot study[J].The American Journal of Hospice & Palliative Medicine，2016（2）：8.

[17]  MORITA T，KIZAWA Y.Palliative care in Japan：a review focusing on care delivery system[J].Current Opinion in Supportive and Palliative Care，2013，7（2）：207-215.

[18]  IKEGAMI N，IKEZAKI S.Nursing homes and end-of-life care in Japan[J].Journal of the American Medical Directors Association，2013，14（10）：718-723.

[19]  IKEGAMI N.Japanese healthcare system：lessons to be learned[J].Expert Review of Pharmacoeconomics & Outcomes Research，2009，9（3）：201-204.

[20]  NISHIGUCHI S，SUGAYA N，SAKAMAKI K，et al.End-of-life care bonus promoting end-of-life care in nursing homes：an 11-year retrospective longitudinal prefecture-wide study in Japan[J].Bioscience Trends，2017，11（1）：54-61.

[21]  NISHIGUCHI S，SUGAYA N，INAMORI M.End-of-life care conferences in Japanese nursing homes[J].Drug Discoveries & Therapeutics，2019，13（1）：47-51.

[22]  SHAM M K，WEE B L.The first year of an independent hospice in Hong Kong[J].Annals of the Academy of Medicine，Singapore，1994，23（2）：282-286.

[23]  SHAM M K M.Pain relief and palliative care in Hong Kong[J].Journal of Pain & Palliative Care Pharmacotherapy，2003，17（3/4）：65-73;75-76.

[24]  WONG E L，KIANG N，CHUNG R Y，et al.Quality of palliative and end-of-life care in Hong Kong：perspectives of healthcare providers[J].International Journal of Environmental Research and Public Health，2020，17（14）：5130.

[25]  CHU L W，SO J C，WONG L C，et al.Community end-of-life care among Chinese older adults living in nursing homes[J].Geriatrics & Gerontology International，2014，14（2）：273-284.

[26]  CHU L W，LUK J K，HUI E，et al.Advance directive and end-of-life care preferences among Chinese nursing home residents in Hong Kong[J].Journal of the American Medical Directors Association，2011，12（2）：143-152.

[27]  HO A H，LUK J K，CHAN F H，et al.Dignified palliative long-term care：an interpretive systemic framework of end-of-life integrated care pathway for terminally ill Chinese older adults[J].The American Journal of Hospice & Palliative Care，2016，33（5）：439-447.

[28]  LUK J K.End-of-life services for older people in residential care homes in Hong Kong[J].Hong Kong Medical Journal，2018，24（1）：63-67.

[29]  CHAN H Y，CHUN G K，MAN C W，et al.Staff preparedness for providing palliative and end-of-life care in long-term care homes：instrument development and validation[J].Geriatrics & Gerontology International，2018，18（5）：745-749.

[30]  CHENG R，CHUNG D C H，LAI E Y L，et al.The development of hospice palliative care in Taiwan[J].Taiwan Journal of Hospice Palliative Care，2001，6（1）：2-13.

[31]  刘依熏，黄淑鹤.施行安宁缓和照顾协助机构长者在机构善终之实务经验——以台中巿某私立养护机构执行现况为例[J].安宁疗护杂志，2017，22（3）：310-324.

[32]  衛生福利部.2015—2016年推广安宁缓和医疗社区照护模式试办计划[EB/OL].[2022-03-22].https：//www.mohw.gov.tw/mp-1.html.

[33]  龙纪萱，李依臻.护理之家实施安宁疗护服务措施之研究[J].台湾卫志，2018，37（6）：638-650.

[34]  佚名.养老机构名单目录[EB/OL].[2022-03-22].https：//www.lwpa.org.cn/XZYZY/NRListIndex.aspx？queryStr=p4x2X12x01w1v2.

[35]  景迎.老年人安宁疗护问题研究——以青岛四家老年人安宁疗护机构为例[D].济南：山东师范大学，2019.

[36]  陈静，王笑蕾.安宁疗护的发展现状与思考[J].护理研究，2018，32（7）：1004-1007.

[37]  国务院.国务院关于印发《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》的通知[EB/OL].[2022-03-09].http：//big5.www.gov.cn/gate/big5/www.gov.cn/zhengce/content/2017-03/06/content_5173930.htm.

[38]  国家卫生健康委.关于深入推进医养结合发展的若干意见[EB/OL].[2022-03-11].http：//www.gov.cn/xinwen/2019-10/26/content_5445271.htm.

[39]  青连斌.我国养老机构基本情况的调查与初步分析[J].晋阳学刊，2017（1）：68-80.

[40]  丁静，薛瑶艳.我国老年临终关怀服务体系现状研究——以江苏省临终关怀机构为例[J].人口与社会，2019，35（6）：15-23.

[41]  冯小君，李静静.养老机构护理员临终关怀知识、态度、行为现状及其影响因素[J].解放军护理杂志，2017，34（6）：7-12.

（收稿日期：2022-04-21；修回日期：2023-03-18）

（本文编辑 苏琳）