早期抗阻力训练在冠状动脉旁路移植术后病人中的应用

吕芳芳，金 琳，郑 静，储华敏

山东第一医科大学附属省立医院，山东 250021

心血管疾病是城乡居民死亡的首位原因，60 岁以上人群冠心病患病率为2.78%[1]。冠心病是全球范围内最常见且致死率最高的疾病之一，冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）是治疗冠心病最常见的血运重建手段[2]，而大隐静脉是临床常用的旁路血管[3]。从病人下肢取大隐静脉后会使下肢静脉和淋巴液回流障碍，引起下肢肿胀，影响肢体活动，并增加下肢并发症发生风险，如切口愈合不良、伤口渗血、下肢静脉血栓等[4]。相关研究表明，下肢抗阻力训练等术后心脏康复护理可改善冠状动脉旁路移植术后病人下肢功能，改善取血管侧肢体温度、血流动力学及下肢肌力[5]。本研究将床旁抗阻力训练应用于冠状动脉旁路移植术后病人，以期改善病人取血管侧肢体的恢复进程，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样的方法，选取2020 年7月—2021 年1 月我院收治的冠心病病人作为研究对象。纳入标准：①符合《稳定性冠心病诊断与治疗指南》旁路移植中冠心病诊断标准[6]；②接受冠状动脉旁路移植术治疗，且取下肢大隐静脉作为血管桥；③病人徒手肌力评定Lovett 分级法（MMT）评定下肢肌力≥3 级；④能够理解并配合完成抗阻力训练；⑤病人知情同意，自愿参与本项研究。排除标准：①无法完成训练前评估；②生命体征或血流动力学不稳定；③术前合并心脏瓣膜病变等其他种类心脏疾病；④术后发生并发症或肾功能衰竭、其他重要器官功能障碍；⑤有下肢血管疾病、新近被诊断或怀疑有深静脉血栓。根据相关研究，按冠状动脉旁路移植术后下肢并发症发生率为25%[7]，α=0.05，允许误差取值0.1，根据公式计算所需样本量为72 例，考虑到10%的误差，拟定每组各纳入40 例病人，两组共拟定纳入80 例病人。最终本研究共纳入94 例病人，采用随机数字表将病人分为试验组和对照组，每组47 例。两组病人一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究已通过实施单位的伦理审核（伦理批准号：2020—4007）。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 给予重症监护室（ICU）常规心脏康复护理，包括ICU 康复评估、肺康复、早期床上活动及床旁坐位训练。此外，取血管肢体术后给予弹力绷带加压包扎并抬高，给予间歇性气压治疗。

1.2.2 试验组 在对照组的基础上从术后第1 天开始采用移动型电磁阻力恒定功率车进行床旁抗阻力训练，转速设置为30～80 r/min，起始及终止功率设置为10 W，持续时间各1 min，训练阶段功率设置为30～50 W，持续时间为20～30 min，具体训练时长依据心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率和疲劳程度适当调整。疲劳程度采用自觉劳累分级量表（Borg Rating of Perceived Exertion，RPE）评价，评分控制在11～13 分[2,8]。训练过程中密切监测病人生命体征，若出现康复运动急性不良事件，立即终止训练[9]。训练每日1 次，连续3 d。

1.3 评价指标 ①取血管肢体下肢周径：术前及术后第3 天测量病人取血管肢体小腿周径，测量时病人取仰卧位，取髌下缘下方15 cm 处测量肢体周径，测量时皮尺松紧适宜，以对皮肤不产生挤压为度。②取血管肢体下肢疼痛情况：术后3 d 统计病人肢体疼痛发生情况，采用视觉模拟评估法(Visual Analog Scale，VAS)进行评估，即使用1 条长约10 cm 的游动标尺，上面标有10 个刻度线，两端分别为“0 分”端和“10 分”端，临床使用时让病人在标尺上标出能代表自己疼痛程度的位置，护士根据病人标出的位置对应数字评分，0～2 分为无疼痛，3 分及以上为有疼痛。③下肢肌力：术后第3天采用MMT 评估下肢肌力，MMT 将肌力分为6 个等级，0 级为完全瘫痪，5 级为正常[10-11]。④床旁转移训练不良结局：术后3 d 统计病人床旁转移后恶心、出汗、呕吐不良反应发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据处理，符合正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；定性资料以频数表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以双侧α=0.05 为检验水准。

2 结果

2.1 两组病人取血管肢体下肢周径、疼痛及下肢肌力情况比较（见表2）

表2 两组病人取血管肢体下肢周径、疼痛及下肢肌力情况比较

2.2 两组病人床旁转移训练不良结局比较（见表3）

表3 两组病人床旁转移训练不良结局比较 单位：例

3 讨论

表2 结果显示，术前两组病人取血管肢体下肢周径比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后第3 天，试验组取血管肢体下肢周径为（37.96±1.90）cm，对照组取血管肢体下肢周径为（38.91±1.99）cm，试验组小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后3 d，试验组8 例病人发生下肢疼痛，对照组18 例病人发生下肢疼痛，试验组下肢疼痛发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后第3 天，试验组下肢肌力与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明早期抗阻力训练可有效减轻取血管肢体下肢肿胀和疼痛感，提高肢体肌力，这可能与抗阻力训练有利于改善下肢血液循环与肌肉力量有关。已有研究显示，早期抗阻力训练不会增加康复训练急性不良事件（如急性运动损伤及心血管不良事件）[9]。表3 结果显示，术后3 d，试验组2 例病人发生床旁转移训练不良结局，对照组3例病人发生床旁转移训练不良结局，两组床旁转移训练不良结局发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。说明早期抗阻力训练应用于冠状动脉旁路移植术后病人具有一定的安全性。Mubarak 等[12]研究表明，行搭桥手术开放式获取大隐静脉后，由于毛细血管受损、静脉引流障碍、淋巴和软组织损伤，伤口并发症风险增加，如手术肢体肿胀、感染、疼痛和活动受限。Santos等[13]研究发现，与术前相比，心脏术后病人下肢肌力受损，但肌力受损状况会逐步改善，出院时接近基线水平。罗珠嘉[14]研究表明，早期主被动肢体功能锻炼不仅可以有效减少冠状动脉旁路移植术取血管肢体的肿胀发生率，减轻肢体肿胀程度，还可以有效降低术侧肢体切口并发症发生率，促进术侧肢体肌力恢复。Skomudek 等[5]研究表明，与非手术肢体相比，手术肢体在冠状动脉旁路移植术后功能明显下降，骑自行车等抗阻训练可以改善病人下肢温度分布、下肢血流动力学及腿部肌肉力量，下肢血液充盈时间增加。Zanini等[15]研究表明，包括上下肢运动的心脏康复对改善冠状动脉旁路移植术后病人术后6 min 步行距离及出院30 d 心肺运动试验均有益。可见，在心脏康复中进行下肢抗阻训练，下肢肌肉泵是下肢静脉系统血流动力学的重要影响因素，对防止下肢血液积聚、增加下肢肌力、促进静脉回流心脏、提升心脏康复效果均有益。

4 小结

早期抗阻力训练对减轻冠状动脉旁路移植术后病人术侧肢体肿胀、疼痛，促进肌力恢复具有一定作用，且该方法具有一定安全性。但本研究采用方便取样的方法，且纳入的样本量较小，今后需扩大样本量，进一步验证下肢抗阻力训练改善下肢功能的临床效果。此外，今后可对早期抗阻力训练的强度、频率及训练时长进行循证研究，并在研究中应用更客观的结局指标，如静脉再充盈时间、血流速度等衡量下肢血流动力学改善状况，应用等速肌力检验衡量下肢肌力的改善情况，以及探讨其对心室射血分数、深静脉血栓发生率等的影响及其远期效益，从而为制定有循证依据的、针对冠状动脉旁路移植术后不同病人的个体化运动处方[16]提供参考。