俯卧位通气体位管理垫在重度急性呼吸窘迫综合征病人中的应用效果1)

宋 淳，仲秀玲，李 燕，李 丽，李常霞，宋才举

山东大学第二医院，山东 250033

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种急性、弥漫性、炎症性肺损伤，易导致肺血管通透性和肺不张情况加重、肺含气组织减少，是一种临床常见的危重症[1]。重度ARDS 病死率较高，已有研究显示，俯卧位通气能通过体位改变，增加重度ARDS 病人背侧肺组织通气，改善肺泡通气与血流灌注比值(V/Q)、分流和氧合，俯卧位通气治疗是低呼气末正压（PEEP）小潮气量机械通气治疗ARDS 的一种重要手段[2-4]。目前，我国尚缺乏专用的俯卧位辅助器具[5]，传统俯卧位通气的常用辅助器具为软枕，虽然材质柔软但缺乏支撑性，易发生移位和塌陷，长时间俯卧位通气治疗时体位难以管理，会对治疗效果产生一定影响，并增加不良事件发生风险[6-7]。因此，研制一款科学规范、方便使用、人性化又符合现代护理理念的俯卧位通气辅助器具尤为必要。本研究将前期设计的一款俯卧位通气体位管理垫应用于重度ARDS 病人中，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样法，选取2017 年3 月—2019 年11 月在山东省某三级甲等医院重症医学科行俯卧位通气治疗的60 例病人作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18 岁；②依据2012 年柏林会议提出的ARDS 诊断标准，符合重度ARDS 诊断[8]；③单次实施俯卧位通气治疗＞6 h。排除标准：①围生理期女性；②有面部或胸腹部创伤；③无法获取评价指标数据。按照病人入科顺序进行编号，采用随机数字表法将病人分为试验组与对照组，每组30 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究已取得医院伦理委员会同意。所有病人及其家属均自愿参加并签署知情同意书。

表1 两组行俯卧位通气病人一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 采用传统俯卧位方式[9]。具体方法：病人行俯卧位通气时，用软枕将病人额头抬高10～15 cm，用软枕将胸前抬高30 cm，使病人人工气道悬空，避免人工气道受压，病人双手可平行置于身体两侧或头顶两侧，髋部及四肢均采用软枕做适当抬高。2 h 改变1 次面部受压位置，两侧肢体左右交替抬高。俯卧位通气时[9-10]行经口腔气管插管或气管切开处机械通气治疗，使用容量控制通气，潮气量为6～8 mL/kg，吸入氧浓度根据病人病情调节。骨隆突处及受压部位，如面部、前胸、膝盖、足尖均采用泡沫敷料保护；使用丙泊酚镇静，镇静评分（RASS）维持在—3～—4分。每日俯卧位结束时间由医师根据血气分析结果结合病人临床表现确定。

1.2.2 试验组 使用俯卧位通气体位管理垫实施操作，俯卧位通气体位管理垫结构见图1。材质：海绵。具体方法：俯卧位治疗时，病人头肩部位垫头肩垫，面部置于面孔内，带有经口腔气管插管的病人，管路经面孔穿过垫体，末端处于垫体背部通道内与呼吸机管路连接；带有气管切开套管的病人，气管切开套管经颈孔穿过垫体连接垫体背部通道内的呼吸机管路；病人髋部垫髋部垫，四肢垫手肘垫和腿垫，骨隆突处及受压部位，如面部、前胸、膝盖、足尖均采用泡沫敷料保护。2 h改变1 次面部受压位置，两侧肢体左右交替抬高。俯卧位通气时[9-10]行经口腔气管插管或气管切开处机械通气治疗，使用容量控制通气，潮气量为6～8 mL/kg，吸入氧浓度根据病人病情调节。使用丙泊酚镇静，RASS 维持在—3～—4 分，每日俯卧位结束时间由医师根据血气分析结果结合病人临床表现确定。

图1 俯卧位通气体位管理垫结构图

1.3 评价指标 ①操作用时：医护人员为病人实施俯卧位通气治疗时，操作开始到结束所用时间。②3 d 治疗总时长：每次治疗时长为病人每次开始俯卧位通气治疗到结束的时间，记录病人前3 d 俯卧位通气治疗总时长。③治疗效果：包括血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、经皮脉搏血氧饱和度（SpO2）、氧合指数（PaO2/FiO2），在俯卧位治疗前、俯卧位2 h、6 h、10 h、结束后进行监测。④不良事件发生率：不良事件包括压力性损伤、管路滑脱、呼吸机管路折管。

1.4 质量控制 组建管理团队，包括医疗、护理各5个小组，轮流当班；选取6 名科室医生（副主任医师2名、主治医师4 名）和12 名护士（护士长1 名、副护士长2 名、责任组长9 名）作为质控员，统一培训评价指标判断标准、评价时间和指标记录方式，确保每组均有质控员（1 名医师、2 名护士）在岗，对操作用时、3 d 治疗总时长、治疗效果及不良事件发生情况数据进行统计。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 进行统计分析，正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组组间比较采用独立样本t检验，两组组内比较采用配对样本t检验，非重复测量数据多组间比较采用单因素方差分析，重复测量数据多组间比较采用重复测量方差分析；定性资料采用频数及百分比（%）表示，组间比较采用χ2分析；以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人操作用时及3 d 治疗总时长比较 对病人治疗时长连续测量3 d，其中，对照组每日治疗平均时长为11.1 h，试验组为15.4 h。两组病人操作用时及3 d 治疗总时长比较结果见表2。

表2 两组病人操作用时及3 d 治疗总时长比较（±s）

表2 两组病人操作用时及3 d 治疗总时长比较（±s）

组别对照组试验组t 值P例数30 30操作用时（min）5.63±1.00 3.60±0.56 14.482＜0.001 3 d 治疗总时长（h）33.23±2.69 46.20±3.40—16.395＜0.001

2.2 两组病人PaO2水平变化比较（见表3）

表3 两组病人PaO2水平变化比较（±s）单位：mmHg

表3 两组病人PaO2水平变化比较（±s）单位：mmHg

注：1 mmHg=0.133 kPa；F 时间= 636.850，P 时间＜0.001；F 组间=27.391，P 组间＜0.001；F 交互= 45.157，P 交互＜0.001。与同组俯卧位治疗前比较，① P＜0.05。

组别对照组试验组t 值P例数30 30俯卧位治疗前56.60±6.09 54.50±5.44 1.408 0.164俯卧位2 h 69.87±6.08①69.17±6.69①0.424 0.673俯卧位6 h 86.03±9.92①88.17±11.59①—0.766 0.447俯卧位10 h 99.20±13.45①124.13±21.02①—5.474＜0.001俯卧位治疗结束后104.67±8.12①130.77±4.59①—15.323＜0.001 F 值144.058 249.614 P＜0.001＜0.001

2.3 两组病人PaCO2水平变化比较（见表4）

表4 两组病人PaCO2水平变化比较（±s）单位：mmHg

表4 两组病人PaCO2水平变化比较（±s）单位：mmHg

注：F时间= 42.347，P时间＜0.001；F组间=2.137，P组间=0.149；F交互= 12.685，P交互＜0.001。与同组俯卧位治疗前比较，① P＜0.05。

组别对照组试验组t 值P例数30 30俯卧位治疗前43.30±11.42 44.00±9.53—0.258 0.798俯卧位2 h 39.93±10.12 40.33±9.04①—0.161 0.872俯卧位6 h 37.30±8.71①36.87±5.56①0.230 0.819俯卧位10 h 38.07±4.12①33.87±3.34①4.339＜0.001俯卧位治疗结束后38.93±3.59 30.37±2.41①10.845＜0.001 F 值2.419 19.378 P 0.051＜0.001

2.4 两组病人SpO2水平变化比较（见表5）

表5 两组病人SpO2水平变化比较（±s）单位：%

表5 两组病人SpO2水平变化比较（±s）单位：%

注：F时间= 708.441，P时间＜0.001；F组间=0.208，P组间=0.149；F交互= 12.685，P交互＜0.001。与同组俯卧位治疗前比较，① P＜0.05。

组别对照组试验组t 值P例数30 30俯卧位治疗前81.43±2.36 81.13±2.46 0.482 0.632俯卧位2 h 88.73±3.21①88.37±3.12①0.449 0.655俯卧位6 h 96.30±4.17①96.60±3.73①—0.294 0.770俯卧位10 h 98.70±2.17①99.77±0.68①—2.572 0.015俯卧位治疗结束后99.77±0.50①100.00±0.00①—2.536 0.017 F 值236.868 335.426 P＜0.001＜0.001

2.5 两组病人PaO2/FiO2水平变化比较（见表6）

表6 两组病人PaO2/FiO2水平变化比较（±s）

表6 两组病人PaO2/FiO2水平变化比较（±s）

注：F 时间= 627.703，P 时间＜0.001；F 组间=44.213，P 组间＜0.001；F 交互= 67.457，P 交互＜0.001。与同组俯卧位治疗前比较，①P＜0.05。

组别对照组试验组t 值P例数30 30俯卧位治疗前88.27±18.25 91.13±17.23—0.626 0.534俯卧位2 h 121.80±19.60①123.83±17.50①—0.424 0.673俯卧位6 h 181.43±17.07①184.13±18.55①—0.587 0.560俯卧位10 h 189.27±25.83①235.03±22.98①—7.251＜0.001俯卧位治疗结束后197.53±45.22①288.23±19.34①—10.101＜0.001 F 值80.320 485.123 P＜0.001＜0.001

2.6 两组病人不良事件发生情况比较（见表7）

表7 两组病人不良事件发生情况比较单位：例（%）

3 讨论

3.1 俯卧位通气治疗重度ARDS 的效果 近年来，国内外诸多学者对使用俯卧位通气治疗重度ARDS进行了研究[11-13]，大多数学者认为，俯卧位通气对治疗重度ARDS 有效。本研究中,试验组和对照组病人基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。对两组病人治疗效果进行比较，结果显示，对照组不同时间点PaO2、SpO2、PaO2/FiO2比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）,试验组不同时间点PaO2、PaCO2、SpO2、PaO2/FiO2比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明俯卧位通气对治疗重度ARDS 有明显的效果。可能是由于俯卧位通气治疗可以改变膈肌运动，增加功能残气量，从而减少病人肺部血管外肺水（EVLW），最终达到治疗ARDS 的目的。

3.2 使用俯卧位通气体位管理垫实施操作对病人操作用时及3 d 治疗总时长的影响 目前，我国尚缺乏有针对性的俯卧位通气辅助器具，临床常采用软枕辅助俯卧位通气治疗，其用时较长，且不易维持[14]。本研究结果显示，试验组3 d 治疗总时长长于对照组，操作用时短于对照组（P＜0.05）。说明使用具有针对性的、统一规范的器具可以将病人快速摆放至理想体位，减少工作量的同时有利于保持体位的规范性。传统俯卧位通气治疗采用软枕不仅体位摆放时不方便，还不具备支撑性，较长时间的俯卧位通气治疗后容易发生塌陷，其质地变硬会对病人皮肤产生影响；塌陷后管路安置空间会被压缩剥夺，如经口气管插管、气管切开等人工气道会出现管路弯折或向内移位，直接影响病人正常通气效果，甚至影响病人治疗时间和效果[15]。而本研究中使用的俯卧位通气体位管理垫选用海绵材质、采用分体式设计，支撑物相对柔软且支撑效果较好。

3.3 使用俯卧位通气体位管理垫实施操作对病人治疗效果的影响 目前，学者们对俯卧位通气治疗时间和最佳时机选择等存在不同观点，大部分学者建议时间为16～18 h[3,16-19]。本研究中，试验组俯卧位通气共测量3 d，每日治疗平均时间为15.4 h，高于对照组（11.1 h）；在治疗效果方面，试验组在俯卧位10 h 及俯卧位治疗结束后的PaO2、PaCO2、SpO2、PaO2/FiO2均优于对照组（P＜0.05），原因可能为使用软枕进行俯卧位通气治疗时，随着时间延长软枕对身体的支撑变差，部分病人可能出现不同程度的管路弯折，造成病人机械通气效果变差，甚至直接影响病人的治疗效果；而使用俯卧位通气体位管理垫进行俯卧位通气治疗时病人体位可以得到有效保持，治疗效果随着时间延长而提高，直至达到治疗目标后再结束治疗。

3.4 使用俯卧位通气体位管理垫实施操作对病人不良事件发生情况的影响 皮肤管理、管路管理等是实施俯卧位通气治疗的难点之一，且随着时间延长，不良事件发生率增高[20-22]。本研究中，试验组压力性损伤发生率为23.3%,低于对照组压力性损伤发生率（53.3%），可能是由于试验组病人使用俯卧位通气体位管理垫辅助治疗，海绵材质柔软且支撑力较好，长时间使用对皮肤的影响较小。同时，本研究结果显示，试验组无呼吸机管路折管发生，而对照组呼吸机管路折管发生率为70.0%，试验组低于对照组（P＜0.05），可能与试验组使用的俯卧位通气体位管理垫支撑效果好于软枕，可在充分保护管路的同时为管路提供充足的安置空间有关。

4 小结

本研究试验组使用俯卧位通气体位管理垫实施操作，其为海绵材质，可以提供良好的身体支撑，方便医护人员对病人进行体位管理，使病人可以更容易达到治疗目标并持续获益；此外，海绵相对柔软，可以更好地预防压力性损伤，最大程度上避免因俯卧位通气治疗导致的呼吸机管路折管。本研究的不足之处在于样本量有限，仅选取了山东1 所三级甲等综合性医院的重症医学科病人，今后还需加大样本量或进行多中心前瞻性研究，进一步深入研究该新型俯卧位通气体位管理垫应用的远期效应。