以临床决策支持技术为基础构建的疼痛管理系统在儿科的应用

张丽平，朱国强，苏 丹

南阳医学高等专科学校第一附属医院，河南 473000

疼痛是儿科住院患儿常见症状，护士护理方式在缓解患儿疼痛、改善不良情绪等方面有着举足轻重的作用。然而，我国护士对疼痛管理的认知水平较低，缺乏疼痛评估工具及护理记录统一标准、疼痛评估不及时及疼痛护理文书不规范等现象极为普遍，导致患儿疼痛管理欠佳[1-2]。临床决策支持系统是针对临床非结构化或半结构化问题，利用人工智能原理，以知识推理和逻辑运算为基础，自动完成电子病历中病人相关信息数据的采集、处理和分析，在合适时机以人机交互的方式向决策者提供有价值信息的辅助决策系统[3]。2018 年，我国国家卫生健康委员会在制定的《全国医院信息化建设标准与规范（试行）》中强调：“临床决策支持护理工作要实现智能录入、智能生成、智能提醒、护理病历质控整改等功能”，临床决策支持系统作为临床医学与人工智能结合的成果受到重视。临床决策支持系统将临床决策支持技术与护理电子病历相结合，可帮助护士临床决策并顺利开展循证实践，有效避免医疗护理差错，提升照护质量，目前，该系统在妇产科护理管理中应用较多[4]，但在儿科疼痛管理中研究极少。本研究将循证疼痛管理的临床决策支持技术植入护理电子病历，以期构建儿科疼痛管理系统，规范儿科疼痛管理流程，保证患儿疼痛评估及干预的及时性，进而提升儿科护理质量。现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020 年5 月—12 月我院儿科住院患儿80 例作为对照组，其中，男40 例，女40 例；年龄1～11（4.66±2.10）岁；疼痛原因：胰腺炎13 例，心肌炎8 例，脑炎4 例，肠系膜淋巴结炎5 例，面部皮肤脓肿11例，疱疹性咽峡炎12 例，急性中耳炎5 例，闭合性颅脑损伤5 例，急性肠胃炎10 例，其他7 例。选取2021 年5月—12 月我院儿科住院患儿88 例作为疼痛管理组，其中，男46 例，女42 例；年龄1～13（4.82±2.53）岁；疼痛原因：胰腺炎10 例，心肌炎7 例，脑炎5 例，肠系膜淋巴结炎7 例，面部皮肤脓肿15 例，疱疹性咽峡炎17 例，急性中耳炎7 例，闭合性颅脑损伤4 例，急性肠胃炎12例，其他4 例。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已获我院医学伦理委员会审批，所有患儿家属均签署知情同意书。

1.2 干预方法 对照组采用常规疼痛护理干预模式对疼痛患儿进行干预，基本流程为护士评估疼痛程度、护士将疼痛评估信息送达医生、医生下达医嘱、护士遵医嘱镇痛。疼痛管理组采用以临床决策支持技术为基础构建的疼痛管理系统对疼痛患儿进行干预。

1.2.1 确定疼痛管理系统框架

1.2.1.1 理论基础 以循证疼痛管理理念为指导，将临床决策支持技术应用于护理电子病历，构建儿科疼痛管理系统，指导护士工作。

1.2.1.2 设计思路 临床决策支持技术是一种利用人工智能原理，以知识推理和逻辑运算为基础，自动完成电子病历中病人相关信息数据的采集、处理和分析，并在合适时机以人机交互辅助临床工作人员决策的计算机应用技术，以此构建的疼痛管理系统主要包括“提示”和“干预”2 个部分，“提示”是给临床工作人员提供患儿相关信息，以帮助他们更好、更快、更准确地决策，改善医疗护理质量；“干预”包括警示、分析、方案及指令。

1.2.2 组建管理系统小组 小组成员包括护士长及护理骨干、信息科及质量控制科人员等，其中，护士长及护理骨干主要负责前期调研、提供管理系统建设思路及信息资料、反馈护士使用体验并根据临床实际提出具体建设意见；信息科人员主要负责提供硬件及软件支持；质量控制科人员主要负责监管系统建设的各个环节，保证信息安全。

1.2.3 设计疼痛管理系统

1.2.3.1 构建儿科疼痛护理知识库 以“儿科、患儿、儿童、婴幼儿”“疼痛、痛觉、镇痛、止痛”“疼痛评估、疼痛管理”为中文检索词，以“pediatrics、children、infants”“pain、pain sensation、analgesia、pain relief”“pain assessment、pain management”为英文检索词，从万方数据、中国知网、维普网、OVID-JBI 循证护理数据库、PubMed 等数据库及各个国家疼痛协会官方网站进行检索，指南、专家共识、证据总结、最佳实践推荐、系统评价、Meta 分析为限定文献类型，最终纳入指南2 部[5-6]、专家共识1篇[7]、证据总结1 篇[8]。使用“评估、管理、教育、执行”规范护理措施表达，使用“恶化、稳定、改善”规范对护理结局的评价，形成儿科疼痛护理知识库初稿，包括28项护理措施和2 项对护理结局的评价。通过2 轮专家函询对儿科疼痛护理知识库的合理性及完整性等进行评价，并根据函询专家提出的意见进行修改、完善，形成儿科疼痛护理知识库终稿，包括26 项护理措施和3项对护理结局的评价。

1.2.3.2 进行疼痛评估 构建疼痛评估模块，模块会根据患儿年龄智能推送疼痛评估量表，帮助护士正确选择评估量表，包括早产儿疼痛评分简表（PIPP，适用于出生≤28 d 的患儿）[9]、疼痛行为评估量表（FLACC，适用于出生28 d 至3 岁的患儿）[10]、Wong-Baker 面部表情疼痛量表（适用于＞3～7 岁的患儿）[11]、视觉模拟评分量表（VAS，适用于＞7 岁的患儿）[12]。完成量表中所有项目测评后，系统自动计算疼痛评估量表总分，有效避免人为计算错误，若尚有未完成项目，系统会弹出未完成提示。对于PIPP 评分为7～＜13 分，FLACC、Wong-Baker 面部表情疼痛量表、VAS 评分为4～＜7分的患儿，系统将提示疼痛程度达中度；对于PIPP 评分≥13 分，FLACC、Wong-Baker 面部表情疼痛量表、VAS 评分≥7 分的患儿，系统将提示疼痛程度达重度。患儿疼痛程度达中度或重度时，系统将以危急值形式将信息自动推送至医生端，以醒目的弹窗及红色字体提醒医生查看。

1.2.4 疼痛管理系统应用方法

1.2.4.1 系统进入方式 对于住院期间有疼痛评估需求的患儿，护士只需在护理评估界面点击“疼痛”按钮即可进入疼痛管理系统。对于住院期间需临时进行疼痛评估的患儿，护士可直接点击“专项护理”“疼痛”进入疼痛管理系统。

1.2.4.2 护理执行程序 进入疼痛管理系统后，系统会根据患儿年龄自动弹出合适的疼痛评估量表，并在完成量表测评后自动计算疼痛评估量表总分。疼痛程度为中度的患儿需在1 h 内接受护理干预，疼痛程度为重度的患儿需在10 min 内接受护理干预，为保证干预的及时性，疼痛管理系统开发有“预设prn（必要时执行）”医嘱，患儿疼痛量表评分达到中度疼痛触发条件时，临时医嘱被激活，方便医生立即开具医嘱，包括药物名称、剂量、给药频率及给药方式等，临时医嘱开具后，“患儿基本信息”界面会出现红色“镇痛医嘱”提醒，以便护士及时为患儿实施镇痛干预。

1.2.4.3 不良反应观察 药物镇痛干预完成后，系统自动在1 h 后生成“观察镇痛药物不良反应”提示，提醒护士对不良反应进行观察和记录，包括头晕、低血压、过度镇静、嗜睡、呼吸抑制、谵妄、恶心、呕吐、便秘、皮肤瘙痒、其他。

1.3 评价指标 ①患儿疼痛评估及时性及医嘱处理及时性：患儿入院后30 min 内完成首次疼痛评估，对于无痛或轻度疼痛患儿每天评估1 次，中度疼痛、重度疼痛患儿根据给药途径2 h（口服或肛门给药镇痛）或1 h（静脉注射或肌内注射给药镇痛）评估1 次，若在规定时间内完成疼痛评估，则视为疼痛评估及时；患儿疼痛达中度或重度时，系统将以危急值形式将信息自动推送至医生端，以醒目的弹窗及红色字体提醒医生查看，医生能够在弹窗出现后的10 min 内进行处理，视为医嘱处理及时[13]。②临床护士体验感：于患儿出院时采用我院自制的调查问卷进行评估，包括患儿信息完整性、系统质量、护理文书书写质量及个人价值感，每项25 分，共100 分，得分越高表示临床护士体验感越好。③护士落实镇痛药物不良反应观察率：落实镇痛药物不良反应观察率=实际观察镇痛药物不良反应次数/应观察镇痛药物不良反应次数（即药物镇痛干预次数）×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 进行数据分析，正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，定性资料以频数及百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿疼痛评估及时性及医嘱处理及时性比较（见表1）

表1 两组患儿疼痛评估及时性及医嘱处理及时性比较

2.2 两组临床护士体验感比较（见表2）

表2 两组临床护士体验感比较（±s）单位：分

表2 两组临床护士体验感比较（±s）单位：分

组别对照组疼痛管理组t 值P人数20 20患儿信息完整性20.88±2.20 22.36±2.27—2.094 0.043系统质量17.05±3.08 22.02±2.86—5.288＜0.001护理文书书写质量19.94±2.90 23.11±1.78—4.166＜0.001个人价值感20.64±3.18 22.89±2.04—2.663 0.011总分78.51±5.60 90.38±6.21—6.348＜0.001

2.3 两组护士落实镇痛药物不良反应观察率比较（见表3）

表3 两组护士落实镇痛药物不良反应观察率比较单位：次（%）

3 讨论

在临床工作中护士有信息诉求时更倾向于向同事寻求帮助而非寻求科学证据，这可能与护理人员临床工作繁重及院内信息资源缺乏有关。先进的护理电子病历需要将计算机信息技术应用于临床护理记录，以此为基础建立的一种护理工作信息系统不仅可为护士提供足够的信息支持，还可提高护理工作效率，改进护理质量[14]。而以临床决策支持技术为基础建立的护理工作信息系统是结构化护理电子病历发展的成果，也是电子病历智能化和知识化发展的必然趋势[13]。目前我国护理电子病历系统还处于初级发展阶段。2013年起，我国开始大力推进医疗机构卫生信息化建设工作，内容涉及脑卒中人群筛查[15]、分级诊疗[16]、症状管理[17]及风险管理[18]等，疼痛护理管理的信息化建设工作起步更晚，在儿科中的应用研究较少。本研究将循证疼痛管理的临床决策支持技术植入护理电子病历中，构建儿科疼痛管理系统，该系统利用计算机技术为护理人员提供患儿信息并对采集的患儿信息进行评判，指导护理人员为患儿制订个性化、智能化的护理计划等，其设计首先需要以循证理论构建儿科疼痛护理知识库，系统可根据患儿年龄智能推送疼痛评估量表并自动计算疼痛评估量表评分，若疼痛评分提示达中度或重度水平，将以危急值形式自动推送至医生端，以醒目弹窗红色字体提醒医生查看，既可避免护理人员人为计算错误，又可提醒医生及时对中度及重度疼痛患儿实施干预，有效提高了儿科疼痛管理质量，实现了对患儿疼痛的个性化管理。此外，本研究构建的疼痛管理系统设有临时医嘱预设功能，该设计的初衷是保证中度及重度疼痛患儿镇痛处理的及时性。本研究结果显示，疼痛管理组患儿疼痛评估不及时率、医嘱处理不及时率均低于对照组，说明以临床决策支持技术为基础构建的疼痛管理系统明显提高了儿科疼痛管理质量。

高质量的护理依赖于全面、准确的护理记录，翔实、准确、规范的护理记录单也是跨学科交流与学习的基础，鉴于临床护理人员护理工作任务繁重、时间紧张，不规范护理文书记录发生率较高。沈巧等[19]调查了全国66 所医疗机构的疼痛管理现状，结果发现，不规范的疼痛管理记录占46.97%。本研究以临床决策支持技术为基础构建的疼痛管理系统可以有效规范护理文书记录，避免护理记录的随意性，护士也无须耗费时间斟酌词句，既有利于防止护理文书记录内容缺失，又有利于保证护理记录的一致性，且有利于节约护理人员手写护理文书耗费的时间。本研究结果显示，疼痛管理组临床护士的体验感总分及患儿信息完整性、系统质量、护理文书书写质量、个人价值感维度得分均高于对照组，提示相较于以往的护理管理系统，以临床决策支持技术为基础构建的疼痛管理系统明显改善了临床护士的体验感，与翟越等[20]研究结果一致。

安全永远是临床用药的重中之重，镇痛药物可引起头痛、头晕、胃肠道反应、耳鸣、变态反应、凝血障碍等不良反应，甚至可出现惊厥和昏迷等危及患儿生命安全的不良反应[21]。本研究结果显示，疼痛管理组护士落实镇痛药物不良反应观察率明显高于对照组，说明相较于以往的护理管理，以临床决策支持技术为基础构建的疼痛管理系统完善了对镇痛药物不良反应观察的设计，间接提高了药物镇痛的安全性。本研究以临床决策支持技术为基础构建的疼痛管理系统设计有不良反应观察内容，药物镇痛干预完成后，系统自动在1 h 后生成“观察镇痛药物不良反应”提示，提醒护士进行观察和记录，可及时发现用药引起的不良反应，对于不良反应严重者可及时采取相应处理措施，保障药物镇痛的安全性。

4 小结

本研究以循证疼痛管理理念为指导，以临床决策支持技术为基础，构建儿科疼痛管理系统，该系统的实施有效降低了疼痛评估不及时率及医嘱处理不及时率，提高了药物镇痛的安全性，有效提高了儿科疼痛管理质量，同时也改善了临床护士的体验感。但新系统平台的构建需要在不断发现问题和不断改进中逐渐完善，本研究设计的临时医嘱预设功能并未与药房端计算机互联，取药过程受限，医嘱也无法按时计费，今后仍需对该系统在临床实践中存在的问题进行优化。