老年骨质疏松合并肌肉减少症诊断与护理评估新进展*

孙 丽，崔志明，顾海燕，徐冠华

（南通大学第二附属医院1 手外和足踝外科，2 脊柱外科，3 护理部，南通 226014）

骨骼肌肉疾病已成为我国居民致残的首要病因[1]，骨质疏松症和肌肉减少症（简称肌少症）都是与增龄相关的骨骼肌肉疾病。骨质疏松症是一种以骨量丢失，骨微结构受损，骨强度下降和骨脆性增加导致骨折危险性增加为特征的全身性骨病[2]。肌少症是一种以进行性的全身肌肉质量减少、肌肉力量和（或）肌肉功能下降为特征的全身性肌病[3-4]。

随着全球老龄化问题的日益凸显，骨质疏松症及肌少症已成为老年医学领域的研究热点，其患病率也逐年增加。近年来，我国60 岁以上人群骨质疏松症患病率达36.0%～37.7%[5-6]。肌少症的患病率因诊断标准不同差异较大。2016 年，我国60 岁以上女性肌少症患病率达12.5%，老年男性达8.2%[6]。

骨质疏松症常伴随着肌少症的发生，其发生发展有共同的发病机制，两者相互影响而紧密关联。2009 年，N.BINKLEY 等[7]基于肌少症和骨质疏松症相似的病理生理基础以及密切的相关性，提出了肌少-骨质疏松症的概念。有学者[8]提出，将骨质疏松症和肌少症作为同一类疾病进行治疗，命名为活动障碍综合征。与单独的骨质疏松症或肌少症相比，骨质疏松合并肌少症可大大增加老年人发生跌倒、骨折、活动障碍的风险[9]，给个人、家庭及社会带来沉重的经济负担。

由于骨质疏松症和肌少症早期缺乏特异的临床表现，大部分患者往往在发生跌倒、骨折等严重并发症后才知晓和被诊断，因其诊断流程复杂、价格昂贵等原因被广泛忽视，我国骨质疏松症和肌少症的评估工作也未得到广泛普及[10]。面对越来越多的骨质疏松症与肌少症人群，如何快速评估、早期诊断，针对性地开展治疗干预，避免不良结局的发生显得尤为重要。虽然目前已有关于骨质疏松症和肌少症的评估工具，但因多数评估方法缺乏在不同种族人群有效性及临床预测能力的进一步验证，未在临床广泛规范使用。本研究对骨质疏松症和肌少症的诊断及护理评估要点进行综述，以期为骨质疏松症和肌少症患者建立可行性的、规范化的诊断和评估方法提供参考依据。

1 骨质疏松症

1.1 诊断 骨质疏松症的诊断目前主要依据1994年世界卫生组织[11]和2017 年中华医学会的原发性骨质疏松诊疗指南中基于对患者进行的骨密度（bone mineral density,BMD）测量的诊断标准[12]。对绝经后妇女及50 岁以上男性，BMD 测量采用双能X线吸收仪（dual energy X-ray absorptiometry,DXA），使用T 值代表BMD 值，当T 值≤-2.5SD（SD 为同种族同性别正常青年人峰值）即可诊断为骨质疏松症。DXA 因其测量方法简便，且辐射量低、安全性高、速度快和重复性好等特点，目前已成为骨质疏松症最常用的一种影像学诊断方法[13]。

定量CT（quantitative computed tomography,QCT）是采用CT 扫描仪加上体模和分析软件检测体积BMD，其测量结果不受体质量、脊柱侧凸、退行性变和主动脉壁钙化等因素的影响，在临床中已得到认可。有研究[14]应用QCT 制定了适用于中国人群骨质疏松症的诊断标准，即QCT＜80 mg/cm3为骨质疏松，80～120 mg/cm3为低骨量，＞120 mg/cm3为正常。

1.2 护理评估 老年骨质疏松症依靠DXA 或QCT检测即可诊断，患者行DXA、QCT 检测前需确保患者无金属物品佩戴或金属内植物，孕妇或可能怀孕者为禁忌对象。此外，需评估患者在过去的3～5 d 内有无服用或注射放射性核素和造影剂，如有需等待3 d 使放射性药品从体内完全排出；另DXA 测量易受体位影响，不能平卧者无法完成DXA 检查。DXA易受体质量和身高的影响，且腰椎骨质增生和间盘退变等也会影响BMD 测量结果的准确性，QCT 可避免上述因素影响造成的DXA 假阴性，在测量肥胖或低BMI 患者时，测量结果也较DXA 更准确。

2 肌少症

2.1 诊断 2010 年欧洲老年人肌少症工作组（European Working Group on Sarcopenia in Older People,EWGSOP）提出，诊断肌少症要同时评估肌肉质量、肌肉力量和肌肉功能3 项指标[15-16]。2019 年亚洲肌少症工作组（Asian Working Group for Sarcopenia,AWGS）（简称AWGS2019）认为肌肉力量和肌肉功能下降均是肌肉质量下降的结果，而且对预后有不良影响，因此只要在肌肉质量减少的基础上，合并肌肉力量或功能下降，即可诊断肌少症，若肌肉力量和功能同时下降，则为严重肌少症[17]。

首选DXA 测量肌肉质量，DXA 测定时肌肉质量≤-2SD 即可诊断为肌肉质量减少，该标准以相对骨骼肌质量指数（relative skeletal muscle index,RSMI）：身高校正后的四肢骨骼肌量（appendicular skeletal mass,ASM）为参照指标，AWGS2019 调整肌少症诊断界值：DXA 测定RSMI 男性＜7.0 kg/m2、女性＜5.4 kg/m2。采用握力测试测定肌肉力量，男性握力＜26 kg、女性握力＜18 kg，即可诊断为肌肉力量下降[17]。采用步速测试（gait speed test,GST）或简易机体功能评估（short physical performance battery,SPPB）等方法评估肌肉功能，AWGS2019 界定男女性步速均为＜1 m/s[16]或SPPB≤9 分可诊断为肌肉功能下降[17]。

2.2 护理评估

2.2.1 肌肉质量评估 测量肌肉质量的方法很多，DXA、生物电阻抗分析法（bioelectrical impedance analysis,BIA）、CT、MRI 可直接测量肌肉质量，人体测量学可间接判断肌肉质量。但由于DXA、CT、MRI需要医疗器械，不能移动，价格昂贵，在实际应用中具有一定的局限性，而BIA 及人体测量学操作简单，可由护理人员进行筛查评估。

2.2.1.1 BIA 虽然DXA 作为肌肉质量测定的首选，但考虑到在社区中测量肌肉质量的难度，AWGS2019支持使用BIA 进行肌量测定[17]。BIA 是利用人体内脂肪、水分等不同成分的导电性差异来测定人体成分含量的一项体成分测量技术，具有快速、简单、便携、无创、安全等特点，适用于各类人群，尤其适合大规模人群的筛查，可由护理人员操作。BIA 测量对受检者及环境均有一定的要求，需要受检者排空大小便，保持空腹或至少禁食2 h，禁止剧烈活动，坐位休息0.5 h，着单衣赤足，禁止携带较重物品、饰物及电子设备，保持环境温度24～26 ℃，湿度50%～60%，测量前需保持平静站立姿势5 min。此外，使用的估算方程、受检者的年龄、疾病状态等均会影响BIA 测量结果的准确性。BIA 测量RSMI 的诊断界值为男性＜7.0 kg/m2，女性＜5.7 kg/m2。关于BIA 测量的准确性，有研究[18]显示，与DXA 相比，BIA 测量会高估患者的ASM，误诊率较高。未来应继续研究BIA 和DXA的比较方式，包括单次或多频设备、估算方程以及人群特征（如年龄、疾病状态）如何注入BIA 测量值，以提高BIA 测量的准确性。

2.2.1.2 人体测量学 目前对肌少症的人体测量学评估主要指小腿围的测量，可间接判断肌肉质量。测量小腿围（calf circumference,CC）是一种简单、无创的评估方法，且在社区和初级卫生机构很容易操作，世界卫生组织建议使用CC 作为老年人肌肉质量的标志，AWGS2019 建议使用CC 对肌少症进行病例筛查[17]。

CC 时应采用无弹性的皮尺，保持直立位，两脚分开与肩同宽，使体质量均匀分布在双腿之间，保持膝关节屈曲90°，测量小腿最粗的位置，取双侧小腿周径的平均值，测量精确到0.1 cm[19]，也有研究[20]建议取坐位或仰卧位，膝关节屈曲90°，测量小腿最粗处2 次，取数值大的作为最终小腿围。CC 应考虑到患者下肢是否水肿或偏瘫，可通过按压右踝关节或胫骨评估是否存在凹陷性水肿，若一侧下肢存在水肿或偏瘫，则测量健侧下肢[21]，对双下肢水肿的患者实际CC 为测得值-2 cm[22]。

在欧洲55 个国家进行的研究[23]表明，使用CC作为肌肉质量指数比DXA 或CT 等诊断性成像的应用更为频繁。对中国台湾护理机构老年人的横断面研究[21]将CC 与其他3 种筛查肌少症工具进行比较，结果显示CC 的AUC 达0.819，灵敏度达80.4%，提示测量CC 最准确，其高灵敏度可以帮助养老院等护理机构针对高危老年人群进行简单的饮食和锻炼干预，CC 预测肌少症的最佳切点值为男性34 cm（灵敏度73.5%，特异度72.7%），女性33 cm（灵敏度88.4%，特异度65.9%），和AWGS2019 建议筛查肌少症的临界值相符。

2.2.2 肌肉力量评估 肌少症共识均推荐肌力下降作为肌少症评价的首要参数，因此AWGS2019 仍推荐使用握力评估肌肉力量[17]。测量握力最常用的设备是弹簧式测力计，其次是液压式。使用弹簧式测力计时最常见的方法是站立位、肘部完全伸展，使用液压式测力计时最常见的方法是坐位、肘部90°屈曲，无法站立的老年人可以选择坐位。建议使用优势手或两只手行最大力量的等距收缩，测试至少2 次，选取最大读数。AWGS2019 推荐肌少症的握力诊断界值为男性＜28.0 kg、女性＜18.0 kg[17]。

对合并关节炎或卒中等手部残疾无法测量握力的患者，可使用等长扭矩方法测定下肢肌力。研究[24]表明仅用握力来代表全身肌力状况过于片面，且老年肌少症患者的肌力衰退以双下肢更为显著。与握力相比，下肢力量与躯体功能活动的相关性更好[25]。上肢、下肢肌力与躯体功能相关性研究[26-27]发现，握力与快速步速显著相关，下肢肌力尤其是膝关节伸肌和屈肌力量与日常步速的相关性更强，而日常步速是基于肌少症共识评估患者躯体肌肉功能的显著特征，与患者的残疾、严重活动能力受限和死亡率密切相关。可见，下肢肌力更能体现老年患者的躯体功能，对老年患者的临床结局有一定的预后价值。

2.2.3 肌肉功能评估 肌肉功能可作为肌少症严重程度的分级依据，AWGS2019[17]建议可依据GST 或5 次坐起试验（five times sit to stand,FTSS）或SPPB评估肌肉功能。

2.2.3.1 GST 欧洲和亚洲肌少症共识均推荐使用步速评估肌肉功能。6 m GST（6GST）其快速、安全、可靠的优点，在临床实践中应用广泛，推荐肌少症步速的临界值为＜1 m/s[28]。B.P.MARTINEZ 等[29]对110 例老年住院患者每人进行3 次6GST 以评估该测试的安全性和可重复性，结果发现第3 次测试结果与患者的最大平均速度相关性和准确性最高，证实了6GST 的安全性和可重复性。但由于老年患者合并症多，诸多疾病都会影响步速，因此GST 作为肌肉功能评估方法的特异性还有待研究。

2.2.3.2 FTSS 测试患者从椅子上站起的能力以评估下肢肌肉的力量和耐力，测试前嘱患者坐于椅背40 cm 高的椅子上，以最快的速度从椅子上连续站起坐下5 次，使用秒表记录患者从开始坐姿到第5 次站起所需的时间，测试过程中确保患者双眼正视前方、双手交叉置于胸前、不可借助外力、保证完全站起坐下。FTSS≤11.19 s 评4 分，＞11.19～＜13.70 s 评3 分，13.70～＜16.70 s 评2 分，16.70～60.00 s 或无法完成评0 分。关于FTSS 所需时间与肌少症的关系，P.A.PINHEIRO 等[30]调查结果显示，FTSS 完成时间与肌少症风险呈显著正相关（OR=1.08,P=0.024），FTSS每延长1 s，肌少症的发生风险增加8%，该方法预测肌少症风险的灵敏度为85.7%，特异度为53.2%。

2.2.3.3 SPPB SPPB 是1994 年美国学者J.M.GURALNIK 等[31]提出的一种侧重于评估下肢平衡能力、移动能力和下肢力量的方法，分别包括平衡测试、4 m GST（4GST）和FTSS 3 项内容，每项测试0～4 分，总分0～12 分，分3 个等级，0～6 分为活动能力差，7～9 分为活动能力中等，10～12 分为活动能力好，测试需10～15 min。（1）平衡测试：测试患者是否能按先后次序维持以下3 个姿势以评估患者的平衡能力，包括前足足后跟内侧紧贴后足母趾站立、双足并拢站立、双足前后并联站立。护士先给予示范，让患者一只手臂在有支撑的基础下先模仿相应的姿势，待准备好松开手臂开始计时，要求每种姿势保持至少10 s。若患者移动足底或支撑外物以保持平衡时，停止计时。前2 种姿势站立≥10 s 评1 分，＜10 s 评0 分；第3 种姿势站立＞10 s 评2 分，3～10 s 评1 分，＜3 s 评0 分。（2）4GST：测试患者日常步速以评估患者的移动能力，嘱患者以日常速度行走4 m，测试2 次，取最短时间，＜4.82 s评4 分，4.82～6.20 s 评3 分，＞6.20～8.70 s 评2 分，＞8.70 s 评1 分，无法完成评0 分。（3）FTSS 同2.2.3.2。SPPB 的3 项特定组成部分可以独立预测患者的日常生活活动下降、跌倒、住院和死亡的风险。作为下肢功能的敏感监测工具，SPPB 得分改变哪怕只有1分都被认为具有临床意义。研究[32]表明，SPPB 筛查肌少症最佳切点值为≤11 分，此时具有最佳的灵敏度和特异度，可用于鉴别社区重度肌少症的老年人群。S.PHU 等[33]对294 例65 岁以上社区人群进行了横断面分析，当SPPB 最佳切点值设为≤6 分时，其灵敏度和特异度分别为65%和63%，提示跌倒的风险增加3 倍；当最佳切点值提高为≤8 分时，灵敏度增至100%，特异度为41%。未来可针对不同年龄的老年人群开展SPPB 研究，以确定不同年龄水平的最佳切点值，并分析其影响因素，以期能更精准地评估老年人群的机体功能，为制定合理、有效的干预措施，促使健康老龄化提供有力参考。

3 肌少-骨质疏松症

肌少-骨质疏松症是肌少症与骨质疏松症并存，即符合骨质疏松症的诊断标准并存在肌肉质量减少及肌肉力量或肌肉功能下降的患者。即BMD 低下（T≤-2.5 或发生过脆性骨折）同时骨骼肌质量减少（男性＜7.0 kg/m2、女性＜5.4 kg/m2），肌肉力量下降（男性握力＜28 kg、女性握力＜18 kg），肌肉功能下降（步行速度＜1 m/s 或SPPB≤9 分）[16]。肌少-骨质疏松症患者通常早期是无症状的，因尽早对此类患者开展护理评估，即在骨质疏松症确诊基础上重点开展肌少症的护理评估，以早期确诊肌少-骨质疏松症重点人群及严重程度，及时进行干预。

综上所述，骨质疏松症和肌少症是老年人骨骼肌肉系统的衰退，造成骨质减少、肌肉萎缩，进而引起肌力减退、平衡运动能力下降、跌倒骨折风险增加，最终导致老年人生活质量严重下降，造成了重大的临床和经济负担。建立骨质疏松症和肌少症规范化、可行性的诊断和评估方法至关重要，需注重诊断界值对不良临床结局的预测价值，由此强调诊断对治疗、干预的意义，更好地为老年骨质疏松症和肌少症甚至两者疾病并存的人群服务，提升老年人群的生活质量。