轻度干眼患者SMILE与FS-LASIK术后眼表和干眼严重程度变化比较

刘嘉 钟定娟 陈蛟 张莉苑 吴灏 王华

中国每年有上百万人进行角膜屈光手术，角膜屈光手术候选者中合并干眼者占41.43%[1]。干眼仍是角膜屈光手术后最为常见的并发症之一。术后6个月，飞秒激光制瓣的准分子激光原位角膜磨镶术（Femtosecond-assisted laser in situ keratomileusis，FS-LASIK）的干眼发生率为20%～40%，飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（SMILE）的干眼发生率约为40%[2-3]。行角膜屈光手术前患有干眼是术后长期慢性干眼的重要危险因素。术前患者诊断为重度干眼是角膜屈光手术的绝对禁忌，中度干眼建议规范化治疗后可行手术[4]，而轻度干眼无明确共识是否需治疗后再行手术。

针对SMILE或FS-LASIK术后，目前临床对轻度干眼患者术后眼表参数变化的相关研究较少；并且缺少通过结合客观测试和主观症状，来评估术后干眼的整体严重程度的研究。患者术后若出现长期重度干眼将对患者的视觉质量、生活造成严重影响。本研究比较轻度干眼患者行SMILE与FSLASIK术后眼表及干眼严重程度变化，为手术前诊断为轻度干眼的患者选择合适手术方式提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：①年龄18～40 岁；②术前等效球镜度（SE）为-10.00～-0.50 D，近2年内屈光度数基本稳定（增长≤0.5 D），术前的最佳矫正视力（BCVA）≥0.8；③对患者进行全面术前干眼检测，有1眼及以上符合轻度干眼诊断标准[5]，即术前已有干眼症状且眼表疾病指数量表评分（Ocular surface disease index，OSDI）为13～22分，5 s≤非侵入性泪膜破裂时间（Noninvasive tear film break-up time，NI-BUT）＜10 s；④术前各项眼部参数（除干眼参数）检查均正常；⑤术前角膜塑形镜、硬性角膜接触镜、软性角膜接触镜至少应分别停戴3个月、1个月和2个星期以上。

排除标准：①术前诊断为中度、重度干眼，即术前已有干眼症状且OSDI评分≥23分，且NI-BUT＜5 s；②术前有其他眼部疾病（如眼部活动性炎症、圆锥角膜、白内障、青光眼等）及眼部手术史、外伤史、用药史；③患有全身性疾病（如甲亢、系统性红斑狼疮、糖尿病等），心理疾病，瘢痕体质等不能耐受手术者；④处于妊娠期、哺乳期、月经期的女性患者。

纳入2021年7月至2022年12月于湖南省人民医院眼视光中心行角膜屈光手术的轻度干眼患者55例（98眼）。根据患者进行的手术方式不同分为2组，其中SMILE组30例（52眼），FS-LASIK组25例（46眼）。本研究通过湖南省人民医院伦理委员会的审核（批号：2023-52），所有患者术前均签署手术知情同意书。

1.2 手术方式及用药

所有手术均由同1 位医师完成。SMILE使用VisuMax飞秒激光治疗机（德国Carl Zeiss公司）进行，参数设置：角膜帽直径7.2～7.8 mm，光学区直径6.2～6.8 mm，角膜帽厚度110～120 μm，角膜缘切口位于90°，宽度2.0 mm；使用0.5%盐酸丙美卡因进行表面麻醉，术眼对齐视轴，飞秒激光切削形成以同轴固定眼的角膜顶点为中心的屈光透镜，取出完整透镜。FS-LASIK使用WaveLight FS200（美国Alcon公司）激光制瓣，参数设置：角膜瓣蒂位于12 点，角膜瓣直径均为 8.0 mm，角膜瓣厚度 100～110 μm，掀开角膜瓣后，使用WaveLight EX500（美国Alcon公司）切削角膜基质，洗角膜瓣下碎屑，角膜瓣复位。所有手术顺利完成，未出现任何并发症。SMILE和FS-LASIK术后所有患者均局部滴用加替沙星滴眼液、重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液每天4次，每次1滴，持续使用1周；0.1%氟米龙滴眼液第1周每天4次，每次1滴，每7 d递减1 次，持续使用4 周；0.3%玻璃酸钠滴眼液、地夸磷索钠滴眼液每天4次，持续使用4周。

1.3 检查方法

术前和术后1、3个月所有患者均进行OSDI评分、常规眼科检查、非侵入性眼表综合分析仪（上海美沃公司）检查；术后6、12个月所有患者再次进行OSDI评分。OSDI评分：由患者仔细阅读OSDI问卷内容，并依据自身干眼症状，填写回答OSDI问卷，收集整理后记录总分数。常规眼科检查：对所有患者进行裸眼视力、眼压、验光、裂隙灯显微镜、角膜地形图检查。眼表综合分析仪检查：由同1位眼科医师对患者进行检查，检查项目包括首次非侵入性泪膜破裂时间（First noninvasive tear film breakup time，NI-BUTf）和平均非侵入性泪膜破裂时间（Average noninvasive tear film break-up time，NIBUTave）、泪河高度（Tear meniscus high，TMH）、脂质层厚度等级、眼红分析（Hyperemia index，HI）、角膜荧光素染色评分。评估脂质层分泌量将泪液脂质层厚度分为4级：等级1为＜30 nm，等级2为30～59 nm，等级3为60～80 nm，等级4为＞80 nm。使用荧光素钠溶液接触下眼睑睑缘，嘱患者眨眼数次，荧光素钠溶液评分为12分法，根据角膜无染色、点状着色、丝状物、片状缺损、溃疡等不同形态进行评分。

1.4 干眼严重程度的分级标准

依据参考文献[5]对患者进行干眼严重程度的分级。①轻度干眼：间断出现干眼症状（如异物感、干燥感、疲劳感、烧灼感、不适感、视力波动等主观症状），OSDI评分为13～22分，5 s≤NI-BUT＜10 s；②中度干眼：频繁出现干眼症状，OSDI评分为23～32分，2 s≤NI-BUT＜5 s；③重度干眼：严重且持续存在干眼症状，OSDI评分为33～100分，NI-BUT＜2 s或无完整泪膜。

1.5 OSDI评分等级

OSDI评分侧重评价干眼常见症状及其发生频率，可辅助进行干眼严重程度分级[6]，评分等级为：正常（0～12分）、轻度（13～22分）、中度（23～32分）、重度（33～100分）。

1.6 统计学方法

回顾性临床研究。采用统计学软件SPSS 23.0对数据进行处理分析。所有计量资料经 Shapiro-Wilk检验均呈正态分布，采用表示。2组间计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用卡方检验；组内不同时间点间参数值比较采用重复测量方差分析，两两比较采用配对样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共纳入患者150例（98眼），其中轻度干眼患者55例（98眼），干眼等级正常患者95例（190眼），未发现中度、重度干眼患者。本院角膜屈光手术患者术前干眼发生率为36.7%。SMILE组和FS-LASIK组在性别、年龄、SE、裸眼视力、BCVA、平坦轴角膜曲率（K1）、陡峭轴角膜曲率（K2）、中央角膜厚度、角膜帽厚度、角膜瓣厚度、角膜透镜厚度、角膜切削深度等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1.FS-LASIK组与SMILE组术前一般资料比较Table 1.Comparison of preoperative general data between FS-LASIK group and SMILE group

2.2 2组OSDI评分比较

与FS-LASIK组相比，SMILE组术后1、3、6个月的OSDI评分较低，差异均有统计学意义（t=2.43，P=0.017；t=2.35，P=0.021；t=2.44，P=0.017）。术后12个月2组间OSDI评分差异无统计学意义（t=1.42，P=0.158）。SMILE组术后1、3个月OSDI评分均较术前增加，差异有统计学意义（t=-8.67，P＜0.001；t=3.86，P＜0.001），术后6、12个月逐渐恢复，与术前差异无统计学意义（t=-0.50，P=0.617；t=1.17，P=0.248）。FS-LASIK组术后1、3、6 个月OSDI评分均较术前增加，差异均有统计学意义（t=-13.48，P＜0.001；t=-8.33，P＜0.001；t=-2.84，P=0.007），术后12 个月逐渐恢复，与术前差异无统计学意义（t=-0.35，P=0.727）。见表2。

表2.FS-LASIK组与SMILE组不同时间点OSDI评分比较Table 2.Comparison of ocular surface disease index scores at each time point between FS-LASIK group and SMILE group

术后不同时间段2 组OSDI评分等级为正常、轻度、中度、重度的患者所占比例如下：术后1 个月，FS-LASIK组分别为0%、28.3%、63.0%、8.7%，SMILE组分别为3.8%、46.2%、42.3%、7.7%；术后3个月，FS-LASIK组分别为4.3%、54.3%、41.3%、0%，SMILE组分别为15.4%、53.8%、30.8%、0%；术后6 个月，FS-LASIK组分别为13.0%、78.3%、8.7%、0%，SMILE组分别为28.8%、61.5%、9.6%、0%；术后12个月，FS-LASIK组分别为19.6%、76.1%、4.3%、0%，SMILE组分别为30.8%、65.4%、3.6%、0%。FS-LASIK组与SMILE组术后1、3、6、12 个月的OSDI评分等级分布差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3 2组眼表参数比较

与FS-LASIK组相比，SMILE组术后1、3 个月的NI-BUTf值较高（t=2.44，P=0.017；t=2.48，P=0.015），术后1、3个月的NI-BUTave值较高（t=-2.66，P=0.009；t=3.34，P=0.001），术后1个月的THM值较高（t=2.87，P=0.005），术后1个月的角膜荧光素染色评分较低（t=-2.26，P=0.003），差异均有统计学意义。2 组间其他眼表参数在各时间点比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。

表3.FS-LASIK组与SMILE组不同时间点眼表参数比较Table 3.Comparison of ocular surface parameters at each time point between FS-LASIK group and SMILE group

2.4 2组干眼严重程度分布及变化

术后不同时间段2 组干眼严重程度等级为正常、轻度、中度、重度的患者所占比例如下：术后1个月，FS-LASIK组分别为0%、41.3%、50.0%、8.7%，SMILE组分别为5.8%、61.5%，32.7%、0%；术后3个月，FS-LASIK组分别为6.5%、60.9%、32.6%、0%，SMILE组分别为23.1%、59.6%，17.3%、0%。

FS-LASIK组术后1、3 个月中度和重度干眼的发生率均较SMILE组高，2 组术后1、3 个月的干眼严重程度分布差异有统计学意义（χ2=10.89,P=0.012；χ2=6.71，P=0.035）。

3 讨论

本院角膜屈光手术患者术前干眼发生率为36.7%。角膜屈光手术后干眼的发病机制主要与手术对角膜神经造成干扰和损伤以及手术操作损伤眼表组织有关。角膜屈光手术后的严重干眼可能导致视物模糊和明显的视力波动，影响患者的视觉质量及术后满意度，同时也可能是术后屈光度数回退的危险因素之一[7]。因此角膜屈光手术前进行全面的干眼检查和评估，选择合适的手术方式并且预测术后干眼严重程度十分重要。采用非侵入性的眼表综合分析仪，可迅速、精确地计算并评价泪膜的稳定性及泪液分泌功能。通过结合客观测试和主观症状，对轻度干眼患者行FS-LASIK与SMILE术后干眼的整体严重程度进行分析。

本研究发现SMILE和FS-LASIK术后均导致眼表参数下降，且在术后3个月大部分眼表参数未恢复至术前水平。2组眼表参数均下降的原因有以下几点：①制作角膜瓣、角膜帽及激光切削时导致角膜神经纤维的损害被认为是角膜屈光术后干眼的最重要因素[8]，角膜神经损伤后释放的神经营养因子减少，角膜上皮愈合不良，导致角膜上皮着染等；②受影响的神经释放神经肽类物质，使眼表知觉阈值降低、瞬目减少，不仅导致干眼症状更加明显，并且影响泪腺和睑板腺分泌，导致泪膜水液层和脂质层减少；③术后泪液渗透压升高，激活应激酶，激发眼表炎性反应；④角膜屈光手术的负压吸引导致结膜杯状细胞损伤；⑤术后角膜曲率降低导致泪膜动力学状态不稳定引发干眼。

本研究术后OSDI评分显示，SMILE组在术后1、3、6个月的OSDI评分均优于FS-LASIK组，SMILE组在术后6个月OSDI评分恢复至术前水平；而FSLASIK需要12 个月恢复至术前水平。He等[9]研究表明在 FS-LASIK术后6个月时患者OSDI评分仍较术前提高，干眼症状可能需要更长的时间恢复，这与本研究结果一致。Palme等[10]发现对于术前侵入性泪膜破裂时间较低的患者，SMILE似乎不会显著增加患者术后OSDI评分和加重术后干眼临床症状。SMILE对角膜神经纤维造成的干扰和损伤较少，因此术后眼表恢复快，干眼的症状也更轻[11]。即使在轻度干眼的情况下，SMILE手术也是安全的[10]。

本研究中，SMILE组术后1、3个月的NI-BUTf、NI-BUTave值较FS-LASIK组高。郭丰芳和方学军[12]认为，SMILE术后1、3个月NI-BUTf、NI-BUTave优于FS-LASIK，与本研究结果基本一致。这表明SMILE在术后维持泪膜稳定性、泪液分泌量等方面比FS-LASIK更具优势。SMILE组术后各时间点干眼参数部分优于FS-LASIK组，一方面的原因可能为SMILE是在角膜上皮屏障完整未受影响的情况下取出透镜，不需要制作和掀开角膜瓣，保留基质前板层，并且保护在前弹力层、角膜基质层内走行的神经纤维，减少术后角膜知觉减退；而FS-LASIK需要制作1 个标准的8～9 mm直径的角膜瓣，需切断所有除上方角膜瓣蒂周边的浅表角膜神经。另一方面，SMILE是通过1种脉沖宽度为飞秒量级的近红外激光的爆破作用，其具有脉冲持续时间短、热效应区域小、瞬间功率高等特点，因此对周围角膜神经的影响更小。

但是FS-LASIK术后1、3个月中度、重度干眼发生率较SMILE组高。Denoyer等[13]研究发现术后1、6个月，FS-LASIK组的轻度和中度干眼发生率明显高于SMILE组，这与本研究结果较一致。Toda等[14]发现，术前干眼不会影响LASIK的疗效和安全性，但会导致术后干眼严重程度加重。究其根源，手术后1 个月和6 个月，SMILE组的角膜神经密度、长纤维数量和分支（通过IVCM评估）显著高于LASIK组[13]。以上提示轻度干眼患者选择SMILE有利于降低术后干眼严重程度。

美国眼科学会发表的“屈光误差和屈光手术首选实践模式”认为未控制的干眼是角膜屈光手术的禁忌证[15]。本研究中2组术后3个月均未出现重度干眼患者，2组术后6、12个月均无重度OSDI评分患者。Palme等[10]研究发现SMILE术后6个月，5.1%患者的OSDI评分等级上升，与本研究中OSDI评分等级上升患者比例相似。本研究表明轻度干眼患者行SMILE与FS-LASIK术后均不会出现长期重度干眼，不会对患者的视觉质量、生活造成严重影响。

不可忽视的是2组术后1、3个月均出现干眼严重程度等级为正常的患者。出现原因首先考虑为FS-LASIK或SMILE的部分患者在术后随访时，干眼严重程度分级参考指标中的OSDI、NI-BUT有显著改善。Ma和Manche[16]发现LASIK和SMILE组术前至术后1、3、6、12个月随访的OSDI均有所改善，Pietilä等[17]研究表明行SMILE可以减少术后干眼症状，这与本研究结果一致。其次考虑所有术后患者常规使用1个月0.3%玻璃酸钠滴眼液、地夸磷索钠滴眼液，从一定程度可以缓解干眼症状[18-19]，从而使得患者干眼各项指标及主观评分明显好转，导致部分干眼患者最终干眼严重程度等级变为正常。最后考虑OSDI的最小临床重要差异估计在4.5～7.3[20]，不排除临床试验误差的存在。

综上所述，对于术前轻度干眼患者而言，2 种手术虽然均使部分患者干眼严重程度加重，但不会导致长期重度干眼的发生。与FS-LASIK相比，SMILE对轻度干眼患者术后眼表的影响较小，术后恢复更快，干眼严重程度较轻。但是本研究也存在一些局限性，如眼表参数随访测试时间较短（只有术后3个月）、样本量较小等。因此轻度干眼患者行SMILE和FS-LASIK术后角膜神经纤维的修复问题有待继续深入研究。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明刘嘉：收集数据，参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。钟定娟：参与选题、设计和修改论文的结果、结论，对编辑部的修改意见进行核修。王华：参与选题、设计、资料的分析和解释，对文章的知识性内容作批评性审阅，设计和修改论文的结果、结论。陈蛟、张莉苑、吴灏：参与论文修改、收集数据