肾嗜酸细胞瘤的临床及影像学征象分析

王佳 韩俊 马建兵 薛超

肾嗜酸细胞瘤（Renal oncocytoma，RO）是一种少见良性肿瘤，发病率仅次于肾血管平滑肌脂肪瘤，起源于肾近曲小管上皮细胞，血供十分丰富，约占肾脏肿瘤的3%～7%［1-2］。RO 可发生于任何年龄段，中老年人好发，男性较女性多见，临床表现不典型，多为体检时偶然发现，部分患者出现腰痛、血尿或腹部包块等症状［3］。术前诊断容易与肾癌相混淆，因此，提高术前RO 的诊断准确率，可减少过度治疗。本资料收集在本院经手术病理证实的10 例RO，回顾性分析其临床表现及影像学特点，旨在提高其术前诊断水平。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集本院2015 年1 月至2021 年12 月经手术病理证实的10 例RO 患者的资料，其中男、女各5 例，年龄20～76 岁，平均（58.7±15.7）岁。7 例无明显临床症状，其中3 例体检时意外发现，另4 例因其它检查发现肾占位；2 例有腰痛症状，1 例出现腹部疼痛。纳入标准：（1）临床资料完整；（2）术前均行腹部增强CT 检查，图像清晰；（3）CT 检查前未接受任何治疗及穿刺活检。

1.2 仪器与方法 检查设备为东芝Aquilion one 320 螺旋CT 机，管电压120 KVp，管电流运用东芝SureEXP.3D技术自动测算，螺距1.0，层厚5 mm。采用CT 平扫和多期增强扫描（包括皮质期、实质期）。仰卧位，扫描范围包括整个肾区，扫描过程嘱患者屏气。平扫后高压肘静脉注射非离子型造影剂（枢刻明300 mgI/mL）80～90 mL，速率4.5 mL/s，在腹主动脉（肾门水平）设阈值为220 HU，阈值触发得到皮质期图像，60～90 s 后得到实质期图像。

2 结果

2.1 肾嗜酸细胞瘤的临床及影像表现 10 例RO 均为单发，位于左肾者4 例，右肾6 例；肿瘤最大径1.9～6.7 cm，平均（3.47±1.70）cm，肿瘤形态规则，呈圆形或类圆形，8 例RO 向肾外生长，肾局部轮廓饱满或向外突出，2 例向肾窦生长；肿瘤边界清晰者8 例，边界模糊者2 例。CT 平扫表现为等或稍低密度肿块，密度不均者5 例，3 例病灶内部可见囊变，1 例肿瘤内部可见斑点状钙化，病灶内未见明显出血及坏死征象，平扫CT 值25～44 HU。增强扫描皮质期肿瘤实性成分明显强化，CT 值40～130 HU，强化幅度为15～105 HU，6例肿瘤实性成分强化程度低于邻近正常肾皮质，余4 例肿瘤实性成分强化程度等于或高于肾皮质；增强扫描实质期7 例病灶持续强化，CT 值30～105 HU，呈“快进慢出”表现；4 例肿瘤中央可见星芒状或小斑片状无明显强化区；1 例肿瘤内部出现“车辐状”强化；2 例出现“节段性增强翻转”征象；2 例可见肿瘤血管影。典型病例见图1、2。

图1 左肾上极嗜酸细胞瘤。A.左肾上极等密度肿块，中央见“星芒状”低密度区。B.增强扫描皮质期肿瘤实质明显强化，并见“车辐状”强化，“星芒状”低密度区未见明显强化。C.增强扫描实质期肿瘤实质进一步强化，“星芒状”低密度区范围缩小

图2 左肾中极嗜酸细胞瘤。A.左肾中极等密度肿块，边界清晰。B.增强扫描皮质期肿瘤不均强化，强化程度低于肾皮质，肿瘤内见斑片状低强化区。C.增强扫描实质期肿瘤强化程度减低，原低强化区强化增高（节段性增强翻转）

2.2 手术及病理表现 术前影像诊断为肾癌8例，行腹腔镜下肾根治性切除术，另2 例术前考虑为RO，行腹腔镜下肾部分切除术。术中可见瘤肾饱满或局部轮廓向外突出，肾脏包膜完整、无侵犯，肾周脂肪间隙清晰，未见肿大淋巴结。大体标本示肿瘤呈圆形或类圆形，边界清晰，无淋巴转移，肿瘤切面呈棕色或灰褐色，质软，其中4 例肿瘤内部见星芒状灰白色纤维瘢痕。镜下肿瘤细胞排列呈腺管状、巢状，胞质内含丰富的嗜酸性颗粒，核无异形，核分裂象罕见。

Zipple 在1942 年首次报道RO，而直到1976 年，RO 才被公认为一种独立性的疾病进行报道［4］，其是一种特殊的良性肾脏肿瘤，病因尚不完全清楚，患者临床大多无症状，偶可出现腰痛、腹痛、血尿、腹部包块等表现。本组10 例RO 中7 例（70%）无临床症状。

目前，CT 作为最常用的影像学检查方法，具备操作简单、无创，空间和密度分辨率较高的优点，尤其是增强CT，不但能清晰的显示肿瘤的部位、形态、大小、边界，还可显示肿瘤血管及与周围组织的关系。RO 的术前诊断主要依赖于影像学检查，提高对RO 影像诊断的准确率，对于临床决策和预后评估具有重要意义。

RO 多位于肾皮质区，形态规则，多呈圆形或类圆形，部分可见肾局部向外隆起，肿瘤大多包膜完整，边界清晰，有时可见肿瘤压迫周围肾实质所形成的假包膜征象［5-6］，肿瘤内部多无明显坏死、出血、钙化征象，本组仅1 例肿瘤内见斑点状钙化。CT 平扫肿瘤多呈等或稍低密度，当与邻近肾实质密度相当时，极易漏诊，故增强检查对该病的检出有重要意义。RO 为富血供肿瘤，增强扫描早期常出现明显强化［7-8］，本组6例（60%）皮质期肿瘤实性成分明显强化，但强化程度低于肾实质，这与肾透明细胞癌皮质期强化程度多高于肾实质不同，与卢洁等［9］研究相符；本组7 例（70%）RO 肾实质期呈“快进慢出”持续性强化表现，与肾透明细胞癌“快进快出”增强模式不同。

当肿瘤缺血灌注不均时可出现不均匀强化的特点，本组10 例RO 皮质期扫描病灶实性成分明显均匀强化，其中4 例病灶中央见“星芒状或小片状”瘢痕，瘢痕无明显强化，实质期扫描瘢痕显示更为清晰，部分病例瘢痕范围较前缩小，部分学者认为这可能是由于肿瘤生长较慢，内部长期缺血，并出现成纤维细胞增生所致［10-11］，因此肿瘤越大，出现此征象的可能性越高，这与本研究结果相符，本组出现“星芒状”瘢痕的4 例病灶，最大径为3.6～6.7 cm，但此征象并非RO 所特有，部分肾嫌色细胞癌内部也可出现，其发生率较RO 低；有时肾透明细胞癌内部出现坏死也与星芒状瘢痕较难鉴别。另本组1 例RO 增强扫描时出现“车辐状”强化，这可能由于肿瘤生长过快，中间出现纤维瘢痕所致。

KIM 等［12］最早发现部分＜4 cm 的RO 在CT 增强扫描皮质期出现节段性高强化或低强化区，而在分泌早期出现翻转现象，表现为原来高强化区强化减低，而低强化区强化增高，将其称之为“节段性增强翻转”，这种现象可能与肿瘤基质内瘤巢、小管和腺泡排列的紧密程度不同有关。本研究有2 例出现“节段性增强翻转”现象，肿瘤最大径均＜3 cm，与WOO 等［13］研究结果相符。但也有学者认为“节段性增强翻转”现象与CT双期增强时间有关，与肿瘤大小无关［14］，因此，仍需扩大样本量继续研究。肾嫌色细胞癌中也可出现“节段性增强翻转”，但发生率较RO 低［15］，虽然该征象缺乏特异性，但仍可缩小诊断范围。

综上所述，肾嗜酸细胞瘤是一种富血供的良性肿瘤，多无明显临床症状，肿瘤多为圆形或类圆形，边界清晰，多呈明显持续性强化，肿瘤内可见“星芒状”瘢痕和“节段性增强翻转”征象，但诊断“金标准”仍为病理性检查。本研究不足之处为样本量不大，对结果可能造成一定影响。