双矢量小切口（短瘢痕）面部提升术

吕京陵 柴筠 庄庆元 李长江 林军 杨杰 喻文悦 黄振

[摘要]目的：尋找一种安全可靠、操作简单、恢复快捷、切口短小、效果持久的面部提升手术方法。方法：选择2019年1月-2021年12月就诊的47例就医者为研究对象，通过综合经典小切口（短瘢痕）和颞部小切口的术式，应用皮下、表浅肌肉腱膜系统（Superfacial Musculo Apponurotic System，SMAS）、SMAS下平面（sub-SMAS）以及骨平面等层面，在眶颧、眶下、梨状孔、颧肌、面颊、下颌缘及颈阔肌等部位，松解释放包括颧韧带、眶韧带、眼轮匝肌下限制韧带、颧骨皮韧带、颊上颌韧带、腮腺咬肌韧带、颈阔肌限制韧带等，通过单叶或双叶SMAS瓣悬吊、限制性叠瓦状固定、可吸收拉提带双平面拉提等方法，对面部组织进行外上和垂直双矢量强力提升，达到全方位面部年轻化的效果。结果：该方法对面部衰老发生原理、老化病损的症状和表现进行针对性的处理，47例就医者面部松垂的典型表现如眉眼周围松垂、颧脂肪垫位置下移、睑颊沟鼻唇沟加深、颊部松垂、“羊腮”显现、下颌缘臃肿不清晰、颈部松弛等均有不同程度地改善，达到了面部提升的效果。结论：双矢量小切口面部提升术通过经典小切口或短瘢痕术式有限操作空间进行操作，实现瘢痕最小化的效果；加用颞部小切口，通过骨膜层面安全便捷的完成延展性面部提升的预期和操作，规避了手术的风险；应用SMAS瓣垂直矢量提升和叠瓦状外上矢量提紧固定，真正意义上实现垂直矢量强化组织下垂的有效的提升、外上矢量加强面部松弛的自然紧致效果，达到双矢量面部提升的目的。

[关键词]小切口面部提升；双矢量；表浅肌肉腱膜系统瓣；表浅肌肉腱膜系统下平面；脱细胞真皮基质；可吸收软组织拉提整形带

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）03-0027-05

Abstract： Objective  To find a new reliable facial lifting technique with simple operation，quick recovery，minimal incision and lasting effect. Methods  47 patients who visited the hospital from January 2019 to December 2021 were selected as the research objects，the new technique combines typical short scar face lifting with small temporal incision operation.The anatomical levels are including Superfacial Musculo Apponurotic System（SMAS），sub-SMAS and bone plane.In orbital zygomatic，infraorbital，piriform foramen，around the zygomatic muscle，cheek，mandibular margin，platysma，and other parts，releasing ligaments include zygomatic ligament，orbital ligament，circumscribed ligament under orbicularis oculi muscle，zygomatic skin ligament，buccal maxillary ligament，parotid masseter ligament，circumscribed ligament of the platysma muscle，etc.The methods conclude single or double leaf SMAS flap suspending，restrictive imbricate fixation，absorbable lifting belt，biplane lift，etc. Results  This new technique could effectively deal with the principle of facial aging and the expression of aging lesions.The typical characteristic（ptosis of eyebrows and eyes，the downward movement of the zygomatic fat pad，the deepening of the eyelid buccal groove and nasolabial groove，the sagging of the cheeks，sheep gills，indistinct mandibular margin，and the relaxed neck） in 47 patients were improved and achieved the facial rejuvenated result. Conclusion  Double vector small incision face lift can be operated through the limited operation space of typical small incision or short scar to achieve the effect of scar minimization.With small temporal incision，the expectation and operation of extending face lifting are completed with a safe and convenient method，avoiding the risk of surgery.Using sub-SMAS plane relaxation，SMAS flap vertical vector lifting and imbricate outer upper vector lifting，we can truly realize the effective lifting of vertical vector to strengthen tissue sagging，and the natural tightening effect of outer upper vector to strengthen facial relaxation，so as to achieve the purpose of all-round facial lifting.

Key words： short scar face lift; double vector; SMAS flap; sub-SMAS; acelluar dermal matrix; absorbable soft tissue lifting plastic band

面部提升手术曾经是一种简单的梭形皮肤切除术，目前的手术方式越来越侧重于更深的解剖、更广泛的分离、更有效的升力矢量和更短的恢复时间，同时也涌现出更多的微创技术。延展深平面提升和垂直矢量SMAS提升技术是近年出现的创新技术[1]，它将传统的深平面解剖延展到眶周、颧肌和颈阔肌，将经典的超外侧升力矢量向更垂直的升力矢量转变，因此最终的提升效果由有效的解剖平面和合理的升力矢量决定，然而短小的痕迹、微创的操作、快捷的恢复也是不容忽视的。本文对改进后延展的骨膜和SMAS双平面、外上与垂直升力双矢量的小切口面部提升方法进行总结，报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选择2019年1月-2021年12月就诊的47例就医者为研究对象，就医者均为女性，年龄在36～68岁。其中，外院做过传统切口面部提升术就医者2例，至少做过1次埋线提升术就医者31例。就医者均有不同程度的眼尾松垂或眉下垂、颧袋脱垂、鼻唇沟加深、睑颊沟过深、口角下垂、面颊部组织松弛下垂，其中23例下颌缘及颈部松弛明显。就医者均采用经典小切口（耳前切口）+颞部小切口（颞部切口），其中22例加用耳后“J”形切口；手术均采用颞部切口双平面微拉美提拉带提升，耳前切口SMAS叠瓦状缝合外上矢量提升固定，25例单叶SMAS瓣垂直矢量提升，22例双叶SMAS瓣垂直、外上双矢量面部提升。

1.2 主要材料：①可吸收软组织拉提整形带（下简称：拉提带）；商品名：微拉美，由聚L-乳酸-乙醇酸（PLGA）制备；注册证编号：国械准字20143462372号。②脱细胞真皮基质（ADM），注册证编号：国械准字20173463366。拉提带长条形带身14.5 cm，带身一面设置并排有15对坚齿和15个通孔，一端宽0.5 cm，设置3对坚齿以“钩”或“挂”软组织；另一端宽0.3 cm，设置12对反向坚齿以固定提拉组织功能而达到长效提升效果[2]（见图1）。将拉提带宽0.5 cm的一端剪除，0.3 cm宽的提拉带裁剪为4对坚齿长4 cm的片段2段，2对坚齿长2 cm的小片段2段。将ADM裁剪成1 cm×0.5 cm的小片，并将ADM片固定于2-0编制线上，制作成ADM提升线[3]。将ADM提升线，与裁剪成片状拉提带连接，制备成特殊的ADM拉提带备用（见图2）。

1.3 手术方法

1.3.1 切口线及安全分离范围设计：鼻唇沟轮廓线设计直线ab，在同侧外眦设计c点，连接ac点并向上至发际内d点；自同侧口角外侧e点向上设计平行于ad的直线ef；在同侧鼻唇沟上1.0～1.5 cm处设计平行于ab的直线gh；dfhg范围内为深层提升手术安全分离区域（见图3）。在这个区域骨膜的浅面和深面分离，可以有效地避免面神经颞支、颊支和颧支的损伤（见图4）。在鼻翼点a和耳垂点k设计一条直线ak，ak线与ef线交叉点O作为提升参考点，该参考点向切口延伸形成拉提带参考线[4]。在发际线内1.0～1.5 cm，a点和d点延长线上设计长0.5～1.0 cm的纵行或横行颞部切口线ij。耳前切口线从耳前耳垂的下极开始，沿着耳前折痕向上，到达耳屏，沿耳屏顶端内侧向上，切口延续在颞部发际线内约3～5 cm，切口方向应保持竖直或偏向前方；也可设计鬓角前切口。颌颈部松垂明显的就医者可加用“J”形切口，切口自耳垂下极转向耳后沟，在外耳后轮廓走行，并可折向头皮。

1.3.2 颞部切口双平面提升操作

1.3.2.1 深平面提升：颞部切口切开深达颞深筋膜浅面，用专用剥离器沿该平面在dfhg范围内向前分离，至颧弓眶骨交界处进入骨膜下，进行颧骨、眶外侧骨膜层面分离，松解颧弓韧带、眶韧带、眼轮匝肌下限制韧带及眶周组织；向下在上颌骨骨膜层面分离，松解颧骨皮韧带、颧骨下皮韧带、颈阔肌皮肤前韧带、颊上颌韧带等，释放颧脂肪垫及梨状孔周围组织。注意有4个边缘必须要彻底地分离，分别是靠近颧骨内侧、眼眶眶缘、颧骨前端、上颔骨与颧骨弓衔接处。用专用器械自切口沿隧道将拉提带前端送至O点，轻压使拉提带前端倒齿挂住其上组织，边拉边退使拉提带向上提紧，中面部松垂部位向上拉升，检查未见凹陷或变形，将连接拉提带的缝线牢固地固定在颞深筋膜上。

1.3.2.2 浅平面提升：同上切口，沿SMAS浅面用锥状剥离器松解颧脂肪垫后形成蜂窝状隧道，用专用器械将带线片状拉提带插入至颧脂肪垫后，边拉边退，同样将连接拉提带的缝线牢固地固定在颞深筋膜上形成双平面提升（见图5）。切口全层缝合。

1.3.3 耳前切口提升操作

1.3.3.1 皮下分离：耳前切开上沿至颞部发际线内，皮下分离，范围与就医者组织下垂的程度呈正相关，组织松弛程度较轻的只需要3～4 cm的剥离，而皮肤组织过于松弛的可能需要在耳周围进行5～6 cm的环形剥离。颞部不可太薄，以防損伤毛囊。鬓角前发际线边缘切口可采用不规则锯齿状，比直线愈合更隐蔽。

1.3.3.2 SMAS瓣提升：颧弓下1 cm，在腮腺筋膜表面切取底部平行下颌缘的SMAS瓣，宽2～2.5 cm、长4～5 cm。SMAS瓣切取后的切口前缘，sub-SMAS向鼻唇沟方向稍做延展分离，一般情况不超过腮腺前缘1.5～2 cm。超过腮腺部位分离需特别小心，以防面神经分支损伤，将SMAS前缘外上矢量叠瓦状提升固定。SMAS瓣垂直矢量向上提升，固定在颧弓上的颞深筋膜。对面颊部、下颌缘及颈部特别松垂的就医者，可增加耳后“J”形切口，将SMAS瓣分割成两叶，分别以垂直矢量和外上矢量提升面颊部、下颌缘及颈部组织，加上颞部切口拉提带的双平面垂直矢量的提升，达到全方位双矢量面部提升效果（见图6）。

1.3.3.3 裁剪多余皮肤：用镊子或皮肤夹按照自然的向量提升皮肤，零张力裁剪多余皮肤。耳屏处皮瓣应仔细修薄皮下组织，以防组织过厚而形成球状耳屏；耳垂的设计和裁剪非常重要，需要形成自然的耳垂下皱襞，防止牵拉形成精灵耳畸形；仔细比对两侧的外形，防止两侧不对称。注意创面彻底止血，必要时放置引流，缝合闭合切口。

2  结果

本组47例就医者，随访6个月～2年，面部松垂表现均得到明显改善，获得满意效果。其中1例十余年前于外院行传统切口面部提升，出现过中下面部面瘫，这次手术后仍有术前描述的轻微歪斜；7例耳后切口有增生性瘢痕，2例耳前耳后均有轻度增生瘢痕，经注射治疗后改善；1例术后两侧耳垂高低不同，对比术前照片，为术前就表现有耳垂高低差异。

3  典型病例

3.1 病例1：某女，56岁，眼尾松垂明显、颧脂肪垫位置下移、左侧睑颊沟加深、鼻唇沟加深，左侧更明显、颊部松垂，有凹凸样“羊腮”显现，下颌缘颈部有松弛等。采用颞部切口，骨膜和SMAS双平面垂直矢量提升；耳前切口，sub-SMAS分离后SMAS外上矢量叠瓦状提升缝合，SMAS瓣垂直矢量提升。术后眼尾得到显著提升，颧脂肪垫位置上移，睑颊沟、鼻唇沟变浅，颊部、颈部皮肤松弛明显改善。见图7。

3.2 病例2：某女，68岁，十余年前行传统面部提升术后出现过面神经损伤，中下面部有轻度歪斜表现，眉眼周围组织明显松垂，颧脂肪垫位置下移，鼻唇沟加深、右侧偏重，口角囊袋明显，颊部松垂、“羊腮”顯现，下颌缘臃肿不清晰、颈部松弛等。行上、下睑松弛整复术，切除和调整上下睑皮肤；同时应用颞部切口，骨膜和SMAS双平面垂直矢量提升；耳前切口，并向耳后做“J”形延长切口，sub-SMAS松解后外上矢量叠瓦状提升固定，双叶SMAS瓣垂直矢量、外上矢量双矢量提升。术后眼周得到显著改善，颧脂肪垫位置上移、鼻唇沟变浅，颊部、颈部皮肤松弛明显改善。手术后仍有术前描述的轻微歪斜。见图8。

4  讨论

4.1 小切口面部提升的溯源与进展：经典的小切口面部提升术（Minimal incision rhytidectomy），也称为短瘢痕面部提升术（Short scar face lift），是在Baker DC 1997年提出的Short scar face lift原则上建立起来的[5]，它沿耳前轮廓切口，在耳上发际线增加附加切口，一般在耳垂底部结束，避免了耳后和枕后瘢痕。必要时，对有些就医者可以增加耳后沟“J”形切口。

2001年Baker DC在1997年限制性SMAS提升术（Lateral SMASectomy）基础上，提出了小切口限制性SMAS提升术[6]（Lateral SMASectomy+Short Scar Face Lift），该术式侵入性更小、出血更少、疼痛更轻、恢复更快、瘢痕更隐蔽。2005年，Tonnard PL等[7]报道了小切口面部悬吊提升术（MACS-lift），通过耳前切口分离，对颧脂肪垫、SMAS和颈阔肌等深层组织进行垂直矢量的悬吊提升，产生令人愉悦而自然的面部年轻化效果。2005年，Prado A等一项回顾性研究，对两种小切口（短瘢痕）面部提升：MACS面部提升术和限制性SMAS提升术进行比较[8]，研究回顾了两种术式的短期和长期的提升效果，优点是避免了耳后和枕后瘢痕，缺点是颈部和鼻唇沟皱襞改善一般，两种手术方式的维持时间相似，就医者满意度也很高。Phem TV 2020年发表小切口延展深平面面部提升术[9]（Extended deep plane facelift）通过耳前切口进行延展深平面提升，颞部切口颞深筋膜层次从上面入路至颧弓上缘和眶外侧缘，耳前SMAS表面（supra-SMAS）和sub-SMAS两个层次向上至颧弓下，向内至鼻唇、唇缘、唇下颌皱襞，向下至下颌骨的上方进入颈部，分离松解颧弓韧带、眶韧带、颧皮韧带、咬肌韧带等，有效地改善轻度至中度面颊、颈部、中面部松弛和鼻唇沟，最大限度地减少恢复时间。

由上可见，小切口提升手术就是SMAS提升的手术。Gassner HG 2020年提出“分段SMAS模型”[10]，定义了SMAS段：腮腺段、颧骨段、颧下段、胸锁乳突肌段、颈阔肌上段、颈中段、颌下段。把面部提升手术分为：小范围的皮下（短皮瓣）提升（Minilift）；面颈部皮下（长皮瓣）提升（Subcutaneous face/neck lift）；SMAS腮腺段不移位的提升（Short SMAS lift）；SMAS颈阔肌段分离的深平面面部提升（Deep plane face lift）；SMAS颈阔肌段的分离的深平面面颈部提升（Deep plane face and neck lift）；SMAS颈阔肌段的面颈部提升+松解SMAS颧骨和颧下段的中面部延展深平面提升（Extended deep plane face and neck lift）。这些段和进行的手术非常不同，但对包括延展性深平面提升在内的面部提升所需的操作具有手术意义，也对双矢量小切口面部提升所进行的延展性操作具有指导意义。

4.2 双矢量小切口面部提升术的原理与优势：2021年Luu N对面部提升近期创新进行总结，延展性深平面提升和垂直矢量的提升是近年来面部提升创新的重点[1]。延展性深平面面部提升术的进展主要是深度和范围，尤其是sub-SMAS平面的松解和提升，范围从颞粘连、外侧眶增厚、颧骨和下颌韧带等面部韧带开始，内侧从颧肌上剥离SMAS，向下颈阔肌限制韧带分离，充分松解和重新定位SMAS-颈阔肌皮瓣[9]，可以有效地改善眉眼周围松垂、颧脂肪垫位置下移、睑颊沟鼻唇沟的加深、颊部松垂、“羊腮”显现、下颌缘臃肿不清晰、颈部松弛等面部松垂表现。分离的深度和范围越大效果越好，风险也越大，面神经颞支从腮腺后穿出，翻过颧弓进入颞区；颧肌与面神经颧支颊支纠缠在一起，此处的SMAS又非常薄弱，因此在小切口有限的切口空间进行剥离无疑增加手术的难度和风险。Jacono等[11]的研究中，153名延展的深平面就医者有临时神经损伤发生。回顾传统术式，小切口提升可以通过叠瓦或折叠技术来完成[12]，这种技术可以达到类似的效果，而面神经的风险较小。叠瓦技术是指切开SMAS，在其前方延展分离，上外提紧缝合并切除多余的SMAS。双矢量小切口面部提升遵循该原则，切取SMAS瓣时，在前部切缘sub-SMAS向前分离，通常不超过腮腺前缘1.5 cm，外上矢量叠瓦状缝合提升松解的SMAS切缘；SMAS瓣垂直矢量固定到颞深筋膜，定义下颌缘和颈部的提升。对于下颌缘和颈部特别松弛的，Jacono等[13]采用下颌缘下方的颈阔肌切开，支持包括下垂的颌下腺在内的下颌下颈部提升，并能够沿着颏下进行更多的调整。双矢量小切口面部提升按照Barton FE的设计[14]，将SMAS瓣分解为双叶，内侧叶沿眶缘垂直矢量向上提升，外侧叶转位外上矢量固定到乳突区域，以牵引下颌下区域，强力提升和舒展下颌缘和颈部松弛，从而重新建立颈椎角[15]。

对于眉眼下垂、颧脂肪垫松、鼻唇沟加深等中上面部的提升，2002年，Benoit C等[16]通过垂直矢量悬吊提升颧脂肪垫来恢复和重塑颧脂肪垫，淡化鼻唇沟，恢复下睑活力。2005年，Tonnard PL等[7]应用MACS-litf技术，对颧脂肪垫、SMAS及颈阔肌等深层组织和皮肤的进行垂直矢量提升，产生令人愉悦而自然的面部中下三分之二的年轻化效果。2020年Yu等[17]报道通过改良MACS术式，应用弹力线对中下面部进行悬吊提升达到恢复年轻效果，而不会出现明显的术后并发症。但因为SMAS腮腺段不移位的提升[10]，对时效性有一定的影响。2020年，Patrocinio LG等[18]总结南美就医者面部提升案例，通过颞部小切口，颧骨骨膜进行松解分离，用埋线的方式垂直矢量将眉尾、颧脂肪垫等中面部组织悬吊固定到颞深筋膜，达到眉毛和中面部提升的效果。2017年，吕金陵等[19]通过颞部切口在内窥镜辅助下骨膜下分离颧骨、眶周和眶外下缘，颧脂肪垫下松解，深层组织应用拉提带、浅层组织应用生物膜拉提带片进行垂直矢量提升，整片提升眶周、梨状孔周围颧肌周围颊部等中面部组织。在此基础上，2022年，由吕京陵等20余位专家[4]进行临床讨论达成共识，认为颞部切口入路，应用安全通道骨膜层面分离颧骨，眶外、眶下，上颌骨，松解眶周、颧脂肪垫组织，达到延展性深平面面部提升術的分离松解深度和范围[9]；采用拉提带进行垂直矢量深浅层双平面提升的方式，可以安全、便捷、有效地改善鼻唇沟加深、口角下垂、眼尾松垂或眉下垂、颧袋脱垂、鼻颊沟过深、面颊部组织松弛下垂等。双矢量小切口面部提升就是应用拉提带双平面提升的方法改善眼尾、颧脂肪垫、鼻唇沟、面颊部等松垂等问题。

5  结论

双矢量小切口面部提升通过颞部切口，进行颧骨、眶外侧骨膜层面分离，松解颧弓韧带、眶韧带、眼轮匝肌下限制韧带及眼周组织，垂直矢量提升，有效地改善眼周组织松垂问题；向下在上颌骨骨膜层面分离，松解颧皮韧带、颧下皮韧带、颈阔肌皮肤前韧带、颊上颌韧带等，释放颧脂肪垫及梨状孔周围组织，通过骨膜、筋膜两个平面，安全便捷地将松垂的颧脂肪垫垂直矢量复位，有效地改善颧部组织下垂、鼻唇沟加深问题，避免了耳前切口长距离、跨越式延展性深平面分离的风险[11]。通过耳前切口，在腮腺筋膜表面切取SMAS瓣，在其前切缘sub-SMAS层面向前分离，松解的SMAS外上矢量叠瓦状缝合提升，骨膜、筋膜两个层面将松解后颧颊部组织外上矢量提升，有效地改善鼻唇沟、颊部松弛问题；将SMAS瓣垂直矢量提升，提升面颊部、颈部组织。对面颊部、下颌缘及颈部特别松垂的就医者，可增加”J”形切口，将SMAS瓣分割成两叶，分别通过垂直矢量、外上矢量提升，有效地改善面颊部、下颌缘及颈部组织，全方位地收紧和提升面颈部组织。该手术通过小切口有限的空间，安全、便捷地完成延展性深平面面部提升的预期和操作，应用垂直矢量强化自然有效的提升、外上矢量加强松垂面部自然紧致效果，符合小切口面部提升的手术安全、操作简便、恢复快捷、瘢痕短小的原则，该法值得推广。

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[收稿日期]2022-06-15

本文引文格式：吕京陵，柴筠，庄庆元，等.双矢量小切口（短瘢痕）面部提升术[J].中国美容医学，2023，32（3）：27-32.