家庭医生签约和慢性病管理对社区高血压控制效果及其影响因素分析

冯建荣

【摘要】目的：研究家庭醫生签约和慢性病管理对社区高血压控制效果及其影响因素。方法：选取本中心收治的社区高血压患者80例，随机均分为实验组和对照组，两组患者均实行常规管理，对实验组施加家庭医生签约和慢性病管理模式，对比两组患者病情控制的效果，同时经验性地总结高血压控制效果相关影响因素。结果：就血压而言，干预前，两组患者数值对比无较大差异（P>0.05）；干预后，实验组的收缩压为（135.62±7.43）mmHg，舒张压为（85.22±4.26）mmHg，对照组的收缩压为（142.06±9.51）mmHg，舒张压为（89.67±5.06）mmHg，数值对比组间差异显著（P<0.05）；就健康知识评分而言，实验组为（92.13±6.07）分，对照组为（79.68±2.14）分，组间差异显著（P<0.05）；就治疗依从性而言，实验组为92.50%（37/40），对照组为80.00%（32/40），组间差异显著（P<0.05）。各项指标均为实验组优势明显。结论：临床上应该加强对高血压患者治疗工作的重视，可以施加家庭医生签约和慢性病管理的模式对患者起到持续性的指导及监督作用，提升生活质量并改善预后。

【关键词】家庭医生签约；慢性病管理；高血压

Analysis of the effect of family doctor contract and chronic disease management on hypertension control in community and its influencing factors

FENG Jianrong

Hepingli Community Health Service Center， Dongcheng District， Beijing， Beijing 100011， China

【Abstract】Objective：To study the effect of family doctor contract and chronic disease management on community hypertension control and its influencing factors.Methods：80 patients with community hypertension treated in our center were randomly divided into experimental group and control group.The patients in both groups adopted routine management，the family doctor contract and chronic disease management mode were applied to the experimental group.The effect of disease control of the two groups was compared，and the relevant influencing factors of hypertension control effect were empirically summarized.Results：In terms of blood pressure，there was no significant difference between the two groups before the intervention（P>0.05）；After the intervention，the systolic blood pressure was（135.62±7.43） mmHg，the diastolic blood pressure was（85.22±4.26）mmHg in the experimental group，and the systolic blood pressurewas（142.06±9.51） mmHg，the diastolic blood pressure was（89.67±5.06）mmHg in the control group，with significant difference（P<0.05）；In terms of health knowledge score，the score of the experimental group was（92.13±6.07）and that of the control group was （79.68±2.14），with significant difference（P<0.05）；In terms of treatment compliance，the experimental group was 92.50%（37/40）and the control group was 80.00%（32/40），with significant difference（P<0.05）.All indexes of the experimental group have obvious advantages.Conclusion：In clinical practice，we should pay more attention to the treatment of patients with hypertension.We can apply the mode of family doctor signing and chronic disease management to play a continuous role of guidance and supervision for patients，improve the quality of life and improve the prognosis.

【Key Words】Family doctor signing contract； Chronic disease management； Hypertension

如何帮助患者保持良好依从性是治疗的难点和关键，基于此，本中心参考先进医院经验引入家庭医生签约和慢性病管理模式，经应用后证实了其有效性，分析如下。

1.1 一般资料

选取本中心2020年1月—2022年1月收治的高血压患者80例，随机均分为实验组和对照组。实验组，男22例，女18例，年龄55～74岁，平均年龄（65.21±5.43）岁，病程5～9年，平均病程（7.28±1.39）年；对照组，男23例，女17例，年龄56～74岁，平均年龄（67.05±5.01）岁，病程5～10年，平均病程（8.29±1.82）年。此外统计学软件下显示两组患者受教育程度、体质量、病情等资料均不具备统计学意义（P>0.05），说明本次研究满足均衡性原则，可以繼续开展。纳入标准：①自愿参与并取得患者签字确认；②经体征、实验室等检查，符合高血压诊断标准。排除标准：①无法配合完成此次实验患者，比如，中途退出、失联、转院者；②合并严重心理、智力、精神障碍患者。

1.2 方法

两组患者均接受常规社区管理的模式，比如，指导患者药物服用的时间、方法以及可能出现的不良反应等，同时指导患者生活相关注意事项，比如，饮食、作息、运动等，常规给予患者病情的复查，根据血压变化再进行针对性的宣教，合理安排后续的疗护方案，对照组不做其他特殊干预，对实验组施加家庭医生签约服务和慢性病管理模式，具体如下：①与患者进行充分沟通，帮助患者了解到家庭医生签约的优势，提升患者的知晓率，同时告知患者后续的治疗方案均需要遵从家庭医生的指示和安排。②家庭医生需要收集患者的一般资料、病情资料以及病史资料等从而进行风险评估，比如，患者年龄、血压水平、目前用药方案、生活习惯及方式、是否合并其他基础性疾病等，判断影响患者病情发展相关危险因素从而针对性地制定干预方案，此外需要为患者建立电子医疗档案，将患者病情转归情况进行详细且准确的记录，从而便于病情的监控。③对患者进行深入的病理及治疗知识宣教，比如，疾病的发生与发展、治疗的目的和意义等信息，提升患者的知晓率，从而帮助患者建立科学的认知，对治疗工作保持足够的重视。④在签约后，家庭医生需要定期进行回访，回访的方式主要包括微信、QQ、电话及家庭访视等，家庭访视需要至少保证1～2次/月，对部分依从性较差以及病情较重的患者需要适当增加访视次数，同时鼓励患者就希望以及需要了解的信息进行主动询问，家庭医师需要耐心并全面地给予回答。⑤在访视的过程中，家庭医生需要了解患者的干预方案的实施情况，同时根据患者的病情控制判断患者是否遵循医嘱开展相关活动，根据患者家庭环境及生活情况再进行针对性的指导。比如，在饮食上，首先需要严格控制盐、糖、脂肪的摄入，指导患者多食用富含维生素、钾、优质蛋白的新鲜食物。对合并其他基础性疾病的患者需要进行综合性的干预，确保整体健康状况的稳定，同时为提升患者依从性，家庭医生可以了解患者日常饮食上的喜好，结合病情控制需要为患者制定个性化的健康食谱，避免患者对饮食管理产生抵触感和抗拒感[1]。指导患者日常适当进行运动，尤其是超重的患者需要进行减肥及体重的控制，在体能耐受的情况下，每周至少进行2.5h的中等强度运动，家庭医师可以为患者合理安排运动的计划，主要以慢跑、太极、体操、骑车等为主，在访视的过程中，可以陪同患者进行运动，可以起到一定的指导和监护作用，确保患者正确掌握运动的强度以避免不良事件的发生[2]。如患者有吸烟、饮酒等不良习惯也需要予以纠正，帮助患者制定戒除的计划并实施。此外可以指导患者使用血压仪在家庭中监测自身的血压，当疗效不佳时需要及时反馈以帮助家庭医师对疗护方案进行改进。⑥制定激励策略，家庭医师可以为患者制定阶段性的病情控制目标，根据患者的完成情况适当予以奖励，比如，可以为患者提供续约的优惠券、日常生活物品的奖励等，从而调动患者治疗的积极性和依从性[3]。⑦邀请患者家属参与到管理工作之中，可以为家属提供患者的遵医行为表，表格包含患者每日基础性的护理内容完成情况尤其是服药、饮食、运动三个方面，当患者出现不遵医嘱的行为家属需要进行纠正，如患者未改正则需要客观地进行记录，从而帮助家庭医师掌握患者的医嘱实施情况以施加更为严格的管理方案。⑧为患者提供转诊的服务，当患者病情超出了家庭医生的干预能力时，家庭医师需要及时指导并协助患者到上级医院进行诊疗，从而切实控制病情的发展。⑨心理支持，疾病会对患者身心均造成强烈的负担，加之长期服药下的不良反应、经济压力等也容易导致患者产生复杂的心理体验，甚至导致患者出现逃避和放弃治疗的心理及行为。对此，家庭医师需要加强疏导，向患者表现出自身的善意与关爱，积极帮助患者解决疾病相关的问题，对独居的老年患者更需要增加回访的次数，帮助患者提升自我的价值感和认同感，从而保持良好的心态[4]。

1.3 评价指标

对患者进行为期3个月的跟踪观察，①实施前后血压控制。②健康知识评分：本院自拟试卷，主要包含了病理、药物、并发症、饮食、运动等内容，满分100分，分值高低与患者健康知识掌握程度成正相关。③治疗依从性：根据患者遵医行为表进行评价，在干预期间患者如出现5次及以上不遵医嘱的行为则视为依从性较低，其余患者评价为依从性良好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（χ±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2.1 对比两组患者血压控制情况

干预后，实验组血压控制明显优于对照组，差异具备统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 对比两组患者健康知识评分及治疗依从性

实验组健康知识评分、治疗依从性高于对照组（P<0.05），见表2。

本次研究主要遵循两种模式的核心理念设计了相关的干预措施，由家庭医师为患者制定诊疗、生活及康复的计划，并且结合多种回访方式提供指导和进行监督，意在帮助患者保持良好地遵医嘱行为从而获取最佳的治疗效果。干预后，实验组患者在血壓测评数据中表现出明显的优势，说明病情控制更为良好，提示在综合性的干预下，患者能够规律、准确服药的同时在饮食及运动上能够保持良好的习惯，从而获取了更为良好的疗效。就健康知识评分而言，实验组为（92.13±6.07）分，对照组为（79.68±2.14）分，组间差异显著（P<0.05）；就治疗依从性而言，实验组为92.50%（37/40），对照组为80.00%（32/40）。健康知识知晓情况一定程度上能够影响到患者对血压控制的意愿及能力，一般情况下，知晓率越高患者越能够认识到病情控制的重要性，认知能够引导行动。因此，患者在生活中愿意遵循医嘱保持健康的行为，有效提升了治疗的依从性，而依从性也是高血压病情控制的关键及难点，当患者能够主动地进行自我管理时，预后才能够得以有效改善[5]。

综上，本次研究证实了家庭医生签约及慢性病管理模式的先进性及有效性，因此，值得在高血压此类慢性病中进行广泛的运用和推广，以为更多的患者提供服务。

参考文献

[1] 张丹，张琦，李宏飞.信息化管理下的签约家庭医生对辖区老年高血压患者血压控制效果[J].中国现代医生，2022，60（7）：94-97.

[2] 李雪.家庭医生签约式干预对社区高血压患者血压控制效果的影响[J].临床医药文献电子杂志，2020，7（41）：2，15.

[3] 张俊发.家庭医生签约式干预对社区高血压患者血压控制效果及服药依从性的影响探讨[J].名医，2020（5）：159.

[4] 叶新梅.慢性病管理护理的方法对社区老年高血压发展及控制的影响[J].全科口腔医学电子杂志，2019，6（17）：114，118.

[5] 王慧.高血压的社区慢性病管理[J].求医问药（下半月），2011，9（11）：512-513.