胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术联合内镜治疗食管异物伴穿孔1例

陆小锋

义乌市中心医院 消化内科，浙江 义乌 322000

食管异物是指在食管内不能被消化且未及时排出而滞留的各种物体，强调早诊早治。食管异物内镜治疗的成功率较高，但对于尖锐异物可能致大出血等风险，原则上建议外科手术治疗。国内外食管异物致大出血死亡病例报道较多，盲目内镜下处理后致死亡及严重并发症也有相关报告[1-2]。国内相关指南认为，已造成食管穿孔的异物，滞留时间不超过24 h且CT提示食管管腔外无脓肿形成者，可首选内镜治疗，对于可能导致大出血、食管穿孔合并腔外脓肿以及其他严重并发症的病例建议外科治疗[3]。食管异物导致的主动脉食管瘘（aorta esophageal fistula, AEF）病死率高达50.0%以上，是食管异物最主要死亡原因。对于食管异物尤其是嵌顿在食管胸段合并消化道出血的患者，应高度警惕AEF。由于极高的致死率及解剖位置的特殊，AEF治疗仍旧是医学难题，目前认为保守治疗死亡率几乎是100%，积极手术抢救患者死亡率约为40%，确诊后与胸外科配合及早外科干预被认为是目前唯一的有效方式[4]。但对于不耐受外科手术的高危异物的患者，如何选择更优方案成为一个难题。应用胸主动脉覆膜支架联合内镜治疗食管异物伴食管穿孔、主动脉损伤、食管主动脉瘘已有许多成功的研究报道[5-7]。笔者现报告1 例胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术联合内镜治疗食管异物伴穿孔高危患者的病例，旨在为急诊高危异物处理提供相关临床经验。

1 病例资料

患者，男，83岁，农民，因“呕血1 d”至义乌市中心医院急诊就诊。1 d前患者进食后出现呕血，呕出新鲜血性液体约100 mL，家属急送至我院急诊查胸部CT提示食管异物，考虑食管、胸主动脉穿刺伤。患者既往有“房颤”病史，未服用相关药物，9年前因“冠心病”行“心脏支架”手术，长期口服“阿托伐他汀钙片、拜阿司匹林肠溶片”。5年前行“腹股沟疝”手术，13 年前行“下肢静脉曲张”手术。入院查体：神志清，轻度贫血貌，浅表淋巴结未扪及明显肿大，双肺呼吸音粗，心率不齐，未闻及明显干湿性啰音，腹平软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，四肢活动正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：我院胸部CT、主动脉CTA提示食管异物，食管穿孔，异物紧邻胸主动脉（见图1），初步诊断：食道异物伴食道穿孔。考虑患者高龄、基础疾病多，病情危重，立即联系胸外科、消化内科、介入科、影像科等组织讨论，讨论认为该患者胸部CT提示异物已刺穿食管壁，紧邻胸主动脉弓，需尽早处理异物，此时若贸然行胃镜强行将其取出，一旦刺入胸主动脉，导致动脉破裂大出血，会危及生命，若行开胸手术取异物，则患者痛苦大、恢复慢、并发症多，且该患者高龄，基础疾病及手术史复杂，口服相关抗凝药物，手术风险极大。结合患者目前病情认为外科手术不能耐受，建议选择胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术联合内镜食管异物取出术方案。与家属充分沟通后完善术前准备及谈话签字，立即急诊介入科DSA下经右股动脉穿刺，在胸主动脉弓位置成功置入覆膜支架一枚，术后立即胃镜下行食管异物取出术（见图2），术后复查胸部CT支架在位（见图3），遂转入EICU予禁食、胃管留置及胃肠减压、艾司奥美拉唑针抑酸、美罗培南针抗感染、输红细胞悬浮液纠正贫血及三升袋营养支持治疗。患者病情好转转入消化内科病房，大便转黄后办理出院，术后1个月电话随访患者无明显异常。

图1 术前CT影像图

图2 内镜手术图片

图3 主动脉支架植入影像图

2 讨论

绝大多数的食管异物可自行通过食管，10.0%～20.0%的异物需要通过医疗干预进行取出，约有1.0%的病例需要行外科手术。食管异物明确后建议在24 h内积极处理，异物嵌顿超过24 h易发生出血、穿孔、食管主动脉瘘等严重并发症[8]。中华医学会消化内镜学分会2015年在上海发布了中国上消化道异物内镜处理专家共识意见[3]，根据共识意见，异物导致可疑或明确穿孔者、异物临近重要器官与大血管属于内镜操作相对禁忌证，需经各相关科室医师会诊后拟定多学科协作治疗方案，如需内镜干预，应做好内镜处理失败者转为外科手术准备。内镜治疗还是外科手术需基于术前对异物及患者状态的全面评估，高危异物仅做胸部平片检查并不能准确判断，对于异物邻近纵隔大血管、主动脉壁水肿且与食管壁界限模糊的患者建议完善胸部CT和CTA，尤其是老年人群、异物嵌顿时间长，一定避免内镜盲目操作，建议联合外科或者多学科联合诊治。覆膜支架是在金属支架表面覆盖一层生物性聚合物，主动脉覆膜支架主要用于主动脉夹层的治疗，对于食管异物合并主动脉消化道瘘的治疗也有较多报道[9-11]。目前技术成熟，疗效显著，主动脉置入覆膜支架，能保证其对动脉持久的横向支撑力，预防主动脉损伤所导致的大出血，不会影响主动脉外组织，同时介入下操作无需开胸，患者创伤小，术后恢复快，便于进一步治疗。通过本病例证实了对于外科手术风险大的食管异物合并穿孔的患者，胸主动脉腔内修复术联合内镜治疗是一种可行的急救措施，但其有效性及安全性需更多临床病例及相关研究支持。

通过本病例及文献回顾分析我们认为：①重视食管异物评估，术前正确评估异物的大小、位置、嵌顿程度、与周围血管、脏器关系，建议食管CT检查，如食管异物毗邻大血管建议血管CTA评估；②内镜下异物取出术是食管异物的主要治疗方法，吞入异物后24 h内是治疗的最佳时机，异物内镜治愈率可达90%以上，但仍存在穿孔、纵隔脓肿、出血等严重并发症；③重视异物取出术后观察和宣教随访，食管异物伴穿孔的患者需警惕术后出血、纵膈感染、食管主动脉瘘的发生，任何部位的异物，切忌过于主观，忽视损伤周围大血管风险，不能抱有侥幸心理，异物取出后如果出现呕血等症状，及时外科救治；④任何食管异物患者，需从年龄、基础疾病、症状、异物的形状、性质、大小、嵌顿部位及滞留时间等多方面进行综合分析，重视跨学科之间合作，制定相应的风险预案，采取安全积极的个体化治疗措施。