区级妇幼保健机构发展困境及对策研究

摘要：从区级妇幼保健机构目前的生存现状分析，服务人次不斷下降，业务收入大幅萎缩。基于此情况，从国家层面倡导的分级诊疗制度中寻找到妇幼保健机构的生存空间，及国家政策给予扶持方面，为区级妇幼保健机构注入新鲜血液，使区级妇幼保健机构真正担负其保健职能。更好地为辖区妇女儿童提供全生命周期的服务。

关键词：妇幼保健现状对策

中图分类号：F126

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2023）05-257-03

妇女及儿童作为两个特殊的群体，占总人口的2/3，女性及儿童的健康状况、出生人口素质对社会发展有着直接影响。妇幼保健机构作为我国医疗卫生机构及公共卫生体系理应承担着重要作用，但现阶段，区级妇幼保健机构的职能及业务发展存在着诸多问题亟待解决。

一、区级妇幼保健机构现状

妇幼保健机构是我国基本公共卫生体系的重要组成部分。作为妇幼卫生保健网络的核心主体，承担着保障妇女、儿童身心健康、预防和减少出生缺陷，提高出生人口素质的重要使命。遵循“以保健为中心，以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。

第一，早期的妇幼保健机构确实是以保健为中心，保健与临床相结合，重保健轻医疗。上世纪90年代后期，随着人们生活水平的提高，对医疗服务需求趋于多样化。医疗机构市场化等多方面原因，使妇幼保健机构开始出现重临床而轻保健的现象。新型农村合作医疗开始后，综合医院快速发展，其在技术力量、医疗设备、医疗环境等各方面均非区级妇幼保健机构所能比。因此，妇幼保健机构的产科及儿科病源流向市域内的三级及三甲医疗机构，使妇幼保健机构的治疗人次及业务收入大大萎缩。以x市xx区妇幼保健院为例，该院产科出院人次2012年2925人次，2013年2301人次，2014年2255人次，2015年1752人次，2016年1731人次，2017年1195人次，2018年1055人次，2019年1113人次，2020年896人次，2021年510人次，呈逐年下降趋势。妇产科收入占比由2017年的51%下降到2021年的40%。

第二，尤其是区级妇幼保健机构，在市域内被各种规模的三级及三甲医疗机构重重包围，夹缝中生存，竞争相当激烈，前景可想而知。该院周围2公里范围内，聚集了三家全市龙头三甲医院，技术力量、人才队伍、基础设施、专用设备，均具相当优势，他们实在是无力抗衡。

第三，随着基本公共卫生事业的发展，辖区内的一级医疗机构迅速转型，成为社区卫生服务中心。在原有业务保持不变的同时，还有基本公共卫生经费作为弥补。而妇幼保健机构根据所处位置不同分化为两种情况，一种是周围的基层医疗机构比较密集的，妇幼保健机构基本不会成为社区卫生服务中心，也就得不到基本公共卫生经费：另一种是周围基本无医疗机构的，也会成为社区卫生服务中心，得到一定的基本公共卫生经费。很显然，第一种情况就更为糟糕。以x市为例，市域内有两家区级妇幼保健机构。xx区周边有两家基层医院，在成立社区卫生服务中心时，分别由其两家承担，而该区级妇幼保健院与另一家基层医院仅50米之远，因此，该院未承担辖区的公共卫生服务工作任务。另一区的区级妇幼保健院周边无基层医院，所以，其承担了其辖区的公共卫生服务工作任务。

第四，区级妇幼保健机构业务比较单一，主要以产科为主，妇科疾病如子宫肌瘤、乳腺病，儿科以普儿发烧、咳嗽、肺炎、腹泻等为主。随着出生人口下降，孕妇本已减少，产科业务不断萎缩，妇科疾病与三甲医院无法抗衡，再受到外界医疗机构的竞争，加上疫情影响，更是雪上加霜。

第五，由于大多数区级妇幼保健机构收益较差，发展平台局限，很难留住人才，多年培养的人才也经不住三甲医院利益诱惑。该院自2017年以来，已有5名业务骨干跳槽至三甲医院。

二、存在的问题及产生原因

根据基本公共卫生服务工作文件精神，“鼓励突出重点，加强对0-6岁儿童、老年人、孕产妇、慢性病患者等重点人群健康服务的宣传和推广，突出实效，明确服务内容、服务机构和服务路径。”“强化0-6岁儿童健康管理服务。落实《决定》有关精神，根据《0-6岁儿童健康管理服务规范》，为0-6岁儿童提供规范化、有质量的健康管理服务。加强婴幼儿科学喂养、生长发育、疾病预防、口腔保健等健康指导。促进吃动平衡，预防和减少儿童超重和肥胖。强化儿童视力检查、眼保健和发育评估，对发现异常的，要指导到专业机构就诊。加强上级医疗机构和妇幼保健机构对基层医疗卫生机构的指导，鼓励通过家庭医生签约服务，加强儿童保健和基本医疗服务，提供家庭科学育儿指导服务。”妇女儿童属于特殊群体，在基本公共卫生服务工作开展之前，孕期保健、儿童保健工作一直是由区级妇幼保健机构在开展。区级妇幼保健机构在保健方面具有长期工作积累的经验，以及基础疾病临床治疗方面积累的治疗经验。

第一，虽然在基本公共卫生服务工作开展之后，建立了三级妇幼保健网，但是各乡镇卫生院及社区公共卫生服务中心由于人才、技术等方面的欠缺，在从事孕期保健、儿童保健方面显然力不从心：从受众群众方面来看，大部分孕妇及儿童不愿意到乡镇卫生院及社区公共卫生服务中心接受日常保健及疾病的筛查，更愿意到专业的妇幼保健机构接受服务，提供专业的指导。

第二，三级及以上综合医院在治疗方面占据优势，但在孕期监测、儿童疾病的早期疾病筛查、营养指导等大保健方面缺乏经验。

第三，主动到区级妇幼保健机构建档建卡，接受系统管理的孕妇较多，而由于未承担社区基本公共卫生服务工作的妇幼保健机构在围产期系统管理时需要按照诊疗项目收费，造成孕妇在孕检时纳入公共卫生服务的部分也需要额外负担费用。而社区公共卫生服务中心孕产妇系统管理率普遍较低，且质量不高，无法对孕期提供专业指导服务。

儿童体检工作分为0-6岁及6-12岁阶段。0-3岁幼儿一般以家庭照护居多，3-6岁为幼儿园时期，有些区域的3-6岁幼儿体检任务由区级妇幼保健机构承担。而社区公共卫服务中心同样存在对幼儿的疾病早期筛查、保健、营养指导等方面缺乏经验，导致儿童系统管理率较低，且质量不高，无法对检出疾病提供专业指导。

三、对策探析

鉴于以上问题，笔者建议：

（一）政策大力扶持保基本

区级妇幼保健院作为公共卫生体系的重要组成部分，其保健职能大大削弱，政府应大力扶持，使其真正行使职能。

1．紧密型医共体及卫健委等机构应统筹区域医疗资源，加强宣传，对城区及城乡结合部的孕期保健、婴幼儿、儿童体检及简单治疗工作由相应的区级妇幼保健机构进行。一方面，可以统筹资源，三级及以上综合性医院主要负责疑难杂症的救治，区级妇幼保健机构负责孕期、婴幼儿、儿童体检、疾病治疗工作，社区公共卫生服务中心负责慢病等的管理。这样一是可以统筹区域医疗资源，更好地将三级诊疗落到实处：二是缓解看病难、看病贵现象，实现“小病不出区，大病不出市”：三是降低三级以上医疗机构的医保报销总费用，尽可能不超限额：四是由于三级以上医疗机构的人力成本、设备成本、运营成本都比较大，用来看普通的小病甚至是保健、前期监测是优质医疗资源的浪费，不利于节约成本，应将有限的资源用于更好地以患者为中心上来。

2．儿童保健的建档建卡工作由区级妇幼保健机构承担，费用由基本公共卫生补助费用解决。区级妇幼保健机构利用幼儿园体检，可对儿童进行系统管理，定期对辖区内的幼儿园幼儿进行体检，对体检中发现的问题及时反馈给家长，引导其及时就医。可探讨由社区卫生服务中心委托妇幼保健机构承担孕妇、儿童建档建卡工作，对孕妇及儿童健康状况进行全面、系统管理，费用由社区卫生服务中心按照妇幼保健机构工作量、工作质量、收费价格进行拨付。每年对妇幼保健机构承担的公共卫生服务工作进行绩效考核，根据得分情况拨付资金。

3．区级妇幼保健机构对小学、中学义务教育在校生进行卫生知识、视力保健、口腔保健、性教育知识讲座，每学期至少一次，提高在校生的卫生保健知识。

4．将孕期保健、儿童保健、儿童视力、儿童口腔、幼儿体检、学生体检宣教进校园等纳入全国妇幼保健机构绩效考核内容中，来评价区级妇幼保健机构在上述公益工作的日常成效，对于单纯行使治疗任务的市级妇幼保健机构不纳入考核范围。通过绩效考核，使各区级妇幼保健机构重视这些项目的开展，落实到位。

5．加大对妇幼保健机构的投入。婦女儿童作为一个特殊群体，应予以特别对待。加大区级妇幼保健机构在开展托育园、儿童视力、儿童口腔、儿童体检、孕期保健、更年期保健等方面的能力建设，加大设备投入、场地投入、人才培养，使区级妇幼保健机构无资金投入的后顾之忧，真正行使其对妇女、儿童的疾病预防和治疗的职能，坚持“以保健为中心，临床与保健相结合”的原则，改变过去“重临床轻保健”的局面，重新回归“轻临床重保健”的正确道路。

（二）业务拓展求生存

在政策扶持的前提下，妇幼保健机构也需自身业务拓展，寻找业务发展空间。

1.3岁以内托育机构由区级妇幼保健机构建立，使托育服务回归公益性，减少现代人育儿成本，减轻经济压力。3岁以内幼儿容易出现疾病，妇幼保健机构在疾病的预防、治疗方面具有丰富的临床经验，更好地预防疾病的发生，即使发生疾病，也可以及时得到救治。同时，区级妇幼保健机构具有专业的护理队伍，再有针对性地进行托育培训，加上营养餐食，更能符合托育机构需求，使家长放心。收费价格可以根据当地收入水平，制定合理的、普遍接受的价格，以公益为目的，能够取得良好的社会效益和一定的经济效益。

2．区级妇幼保健机构在对幼儿及学生进行视力保健、口腔保健知识宣讲及疾病筛查的过程中，利用检出的疾病，发展儿童视力及儿童口腔业务。对发现的儿童弱视、斜视、近视、散光及龋齿、乳牙滞留等及时进行治疗、矫正。通过健康讲座及定期视力、口腔检查，早发现、早治疗。非医疗机构的视康中心在人员配备及专业设备等方面参差不齐，收费价格也不透明：公立医疗机构相对监管较严，价格透明统一，医德医风高尚，医技医术高超，行医资格完善具有优势。

因此，由区级妇幼保健机构开展儿童视力及儿童口腔简单疾病的治疗，使这两类疾病的发现及治疗回归公益性，减轻病人负担。区级妇幼保健机构可与市级眼科专科医院及市级口腔医院联合，依托市级专家技术力量，建立区级儿童眼科中心及儿童口腔中心，对普通的如儿童弱视、斜视、近视、散光、验光配镜等和如儿童龋齿、口腔保健等投入不大、难度较低、风险较小的常规病在辖区内治疗，方便患儿就医就诊，同时减轻市级眼科医院及市级口腔医院的救治压力，真正实现“小病不出区，大病不出市”。

3．区级妇幼保健机构利用专业优势对辖区内的高中、职专、大学生等在校生进行性教育讲座，提高认识，减少高年级学生早孕、性病的发生率，避免酿成大祸。随着时代的发展，媒体的发达，现在的学生成熟较早，高中甚至初中生早恋现象较为普遍，很容易发生不恰当的行为。中国传统观念中的教育在性教育方面严重缺失，家长及老师都不容易找到合适的方式及内容对学生进行这方面的教育，引发了很多严重的后果，轻则引发生殖系统炎症，重则性病、女孩子早孕甚至终身不孕。

因此，区级妇幼保健机构在日常保健、卫生常识、传染病传播、疾病预防治疗等方面具有专业的医学知识和临床经验，是最合适的科普机构。教育主管部门及卫健系统应联合出台政策将科普进课堂、进校园活动纳入日常工作，每学期每个班级均应接受此方面的教育，以提高警惕、加强教育。

（三）向内管理寻空间

现代医院管理讲求精细化，只有将管理落到实处、落到细处，方能寻找到利润空间。

1．优化收入结构。一切从患者利益出发，非必要的检查不做，非必要的药品不用，尽可能地做治疗，做中医适宜技术的治疗，提高医务性服务收入占比，降低药占比、耗材占比、检查化验占比，达到降低次均费用、提高治疗效果的目的，让患者满意，以患者口碑赢取市场。

2．严格成本管理。以前，主管领导只在物品购进结款时签字，此时一切物品消耗已成定局，主管领导签字也只是履行手续，起不到控制成本的目的。自2020年以来，该院将领导签字审核流程进行管控前移，在各科室领料时就需主管领导签字。由于主管领导把关，科室在领料时，自然就会少领，甚至不该领用的就不再领取了，从而达到事前控制的目的。对于卫生材料，能不购进就不购进，能用便宜的决不进贵的，因为只要有购进就会有浪费。

3．加强人员管理。目前，人力成本已成为最大的成本支出，不浪费人才，也尽量不养闲人，人尽其才，才尽其用。利用绩效考核等手段，鼓励人员积极工作，多劳多得，优劳优得。

四、结束语

区级妇幼保健机构现状堪忧，亟待改变。通过以上措施，可以将分级诊疗制度中涉及到妇女、儿童保健、疾病预防及常见病的治疗在区级妇幼保健机构中实现，将分级诊疗制度落到实处。同时，区级妇幼保健机构在以保健为中心的基础上，拓展业务范围，寻找生存空间。

（基金项目：河南省南阳市软科学研究计划项目，题目：推进县级妇幼保健院高质量发展策略研究（项目编号：）2022RKX071]

参考文献：

[1]中华人民共和国卫生健康体育委员会国卫基层发（2022] 21号，关于做好2022年基本公共卫生服务工作的通知

[2]郭丽草.浅谈我国妇幼保健机构现状及存在的问题[J].医药卫生（全文版），2016（11）：277

（作者单位：河南省南阳市宛城区妇幼保健院河南南阳 473000）

（作者简介：王尊，女，河南省南阳市宛城区妇幼保健院财务科长，高级会计师，研究方向：财务管理、业财融合、医院管理。）

（责编：若佳）