ROCCIPI框架下县域医共体建设的问题识别与分析

吕朋朋 梁宇欣 杨婧 杨风 罗光强 杨晓霖

[摘要] 目前我国县域医共体建设已取得初步成效，但仍处于初步建设阶段，面临着诸多问题。本文运用ROCCIPI技术从规则、机会、能力、交流、利益、过程和意识7个核心维度识别和分析县域医共体建设过程中存在的问题与不足，并提出合理建议。

[关键词] 县域医共体；ROCCIPI技术；问题分析

[中图分类号] R197.1      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.09.020

Identification and analysis of problems in county medical community construction based on ROCCIPI

LYU Pengpeng， LIANG Yuxin， YANG Jing， YANG Feng， LUO Guangqiang， YANG Xiaolin

School of Humanities and Management， Guilin Medical University， Guilin 541199， Guangxi， China

[Abstract] At present， the construction of county medical community in China has achieved preliminary results， but it is still in the preliminary construction stage and faces many problems. Used ROCCIPI technology， the author analyzed the problems existing in the construction of county medical community from seven dimensions of rules， opportunity， ability， communication， interest， process and consciousness， and further put forward reasonable suggestions.

[Key words] County medical community; ROCCIPI technology; Problem analysis

國务院办公厅2017年4月印发的《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》提出，探索构建以县级医院牵头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的三级联动的医疗服务体系[1]。基层医疗卫生服务是我国医疗卫生服务的重要组成部分，尤其在新医改的背景下，让基层群众享受到更优质的医疗保障服务，已成为我国深化医疗改革的重要内容。长期以来，受传统就医观念与大医院“虹吸”效应和基层医疗卫生服务体系碎片化的影响，基层医疗机构人才短缺、资源匮乏等问题未能得到有效解决，严重阻碍我国基层医疗卫生事业的健康发展。县域医共体通过对县域医疗卫生资源进行整合，形成分工协作、三级联动的一体化管理架构，优化卫生资源配置，提高基层医疗服务质量，完善基层医疗卫生服务体系。截止到2020年底，全国已建成县域医共体4028个[2]；但我国县域医共体建设尚处于初建阶段，距离实现“强县域、强基层”的目标仍面临诸多挑战。

1  ROCCIPI技术与卫生政策分析

ROCCIPI技术源自美国学者赛德曼的立法学说，后被广泛运用到社会政策评价与分析之中。ROCCIPI技术是对某一社会问题或公共政策分别从规则（rule）、机会（opportunity）、能力（capacity）、交流（communication）、利益（interest）、过程（process）和意识（ideology）7个核心维度综合分析实施的阻力和困境。该研究方法初期多应用于立法研究，经过不断发展和完善，在社会科学领域得到运用，曾多次用于我国的卫生政策研究，已形成较成熟的卫生政策研究方法[3-4]。本文基于我国县域医共体建设的具体实践，采用ROCCIPI技术框架对县域医共体政策实施过程中存在的问题进行全面分析。

2  基于ROCCIPI技术框架下县域医共体的问题识别与分析

2.1  县域医共体中的规则分析

县域医共体中的规则是指医共体内的所有成员单位应该共同遵守的条例、制度。近年来，我国县域医共体政策体系不断完善，国家层面发布的政策文件包括《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》、《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）的通知》等，明确紧密型医共体建设试点的工作要求和实施方案及县域医共体建设成效评判标准和监测指标体系[5-6]。部分试点地区也根据地方特色出台许多配套政策，如2020年云南省临沧市政府颁布的《临沧市紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案》，对人事薪酬制度、医疗服务价格调整和利益调控机制等内容进行落实[7]。但各政策间未形成合力，政策目标模糊，执行机构不协调，治理机制中存在多头管理现象，县域医共体建设合作稳定性差[8，9]。

2.2  县域医共体中的机会分析

县域医共体中的机会是指能够促进医共体政策有效实施的机遇。首先是国家和地方相关配套政策的支持。2017年国家提出要在县域组建医疗共同体后，关于医共体发展的政策相继出台，推进基层医疗服务结构和医疗资源的整合；其次是群众对健康生活需求的增长。2016年国务院颁布《“健康中国2030”规划纲要》[10]表明我国居民对健康管理服务的需求越来越旺盛。然而传统的基层医疗卫生服务不再能满足居民对健康的需求，急需优化基层医疗服务。县域医共体的出现可促进县域内医疗资源的合理配置与高效利用，提升县域医疗机构卫生服务能力，让群众在乡镇卫生院能享受到与县级医院相当的医疗卫生服务，提高群众获得感。

2.3  县域医共体中的能力分析

县域医共体中的能力是指推进医共体建设工作时各医疗机构应具备的能力。一方面是应具备足够的资金和技术保障能力，医院更新设备、引进医疗人才等都需要消耗大量资金，目前资金和技术是医共体建设面临的重要问题。实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局离不开信息化技术的支持，但医共体内患者预约、转诊、会诊需要的高效信息系统尚在探讨中[11]。另一方面是应具备更强的人力资源配置能力，合理调度与管理医务人员能避免互相推脱工作，减少医疗机构不必要的经费支出。然而，受编制政策和招聘规则的限制，人力资源管理制度缺乏激励作用，不能够对高素质和实用型人才产生吸引力。

2.4  县域医共体中的交流分析

县域医共体中的交流是指医务人员及社会群众对医共体政策的认知与评价。现阶段医务人员对县域医共体建设的了解程度不高且认同感不强。原因有以下几点：第一，在医共体政策普及方面，县级医院的政策普及成效要优于乡、村两级医疗机构，但政策普及力度普遍不强，导致普及不全面；第二，在医共体转诊效果方面，调查显示未接触过转诊工作的医务人员对县域医共体的转诊效果评价较低，且仍有少部分医务人员不认可县域医共体在推动分级诊疗中发挥的作用[12]。此外，受传统的就医观念制约及健康意识的影响，患者对基层医院的医疗技术不认可，不愿意从大医院转到基层医院。

2.5  县域医共体中的利益分析

县域医共体中的利益是指医共体内利益相关者利益分配和利益冲突表现。首先是政府部门强化基层医疗目标与基层医疗机构实力不足之间的冲突，政府部门希望通过医共体强基层作用，然而基层医疗机构的人、财、物薄弱难以奏效；其次是群众就医选择与医保报销政策之间冲突，更多患者不再将医保报销比例作为就医的首要考虑条件，而是选择医疗实力强的医疗机构；再者是医保支付与医疗行为之间冲突，医保总额给定的前提下，医疗机构为结余留用，可能会推诿病情危重、治疗费用高的患者；最后，县医院与成员单位间存在冲突，牵头医院与参与成员单位间在医疗资源方面主要是竞争关系，若无有效的利益分配机制，帮扶下级的力度会受到限制。

2.6  县域医共体中的过程分析

县域医共体中的过程是指医共体政策实施的有效程度。2019年，国家卫生健康委在全国启动紧密型县域医共体建设试点，确定754个县为试点县，截至2020年底，全国共建成县域医共体4028个[13]。目前，县域医共体建设已形成基本共识，不同地域结合实际采取多种形式推进县域医共体建设，取得一定建设经验。如福建省三明市医保、医药、医疗“三医联动”模式，河南省邯郸县县域医共体“七个统一”建设，安徽省的“天长模式”，即建立以縣级医院+镇卫生院+村卫生室的“1+1+1”合作关系，对医共体内成员单位的人事、财务、绩效考核等实行统一管理[14]。县域医共体建设在实践探索中，定位更加明确、权责关系更加清晰。

2.7  县域医共体中的意识分析

县域医共体中的意识是指医共体内不同利益主体对医共体模式的不同态度与评价。县级医院发挥牵头作用，需要给予乡镇卫生院多方面的支持，而政府相关投入不足，会加大县医院人力物力成本，县医院帮扶积极性不高。乡镇卫生院承担着“健康守门人”的责任，认为县医院有义务帮助自己提升医疗服务能力和医疗技术水平。同时，加入县域医共体也增加医务人员的工作量。基层医务人员需负责区域内医疗服务、疾病预防管理、健康宣教等工作，由于基层群众人口基数大，增加医务人员工作压力，一定程度上影响医务人员的积极性。此外，患者对基层医疗机构医疗水平存在质疑，很少主动选择到基层首诊，双向转诊制度未能有效展开。

3  讨论与建议

3.1  完善县域医共体政策体系，推动县域医共体高质量发展

首先，加强县域医共体政策之间的协调与联动。既要保证不同政府部门出台的县域医共体相关政策之间的横向协调，也要确保地方政府制定的相关政策与上级政府出台的政策之间的纵向联动，尽快出台由多部门联合制定的细化配套政策。其次，优化县域医共体政策工具结构。县域医共体内部政策工具可分为环境型、供给型和需求型3种政策工具，适时适度使用各种政策工具，并协调和配合好3种政策工具的使用，才能更好地发挥政策合力，从而促进县域医共体的稳定发展。最后，完善县域医共体监管政策体系。应进一步推进对县域医共体监管的政策顶层设计，包括监管目标、内容和实践的系统性筹划，改变现有政策内容简单模糊或针对性不强的现状[8]。

3.2  加大对基层医疗卫生机构的投入，提升医疗卫生服务能力

一方面，政府可设立医共体专项资金，加强财政保障力度，采用以奖代补的形式支撑医共体建设，给予帮扶人员专项经费补贴。在引进人才方面，适当放宽考编入编的权限要求，对医共体内参与单位在人事招聘、人员调任、职称评定等方面予以更多的灵活性。此外，基层医疗机构应正确利用有限的人力资源，明确基层医务工作者职责范围，避免造成低效工作和重复工作。另一方面，应加大对信息平台建设的投入，建成以乡镇卫生院为枢纽、向上与县级医院对接、向下辐射到村卫生室的一体化信息系统。区域内各级医疗机构的信息资源应对医务人员开放，使医务人员能够通过网络信息平台实现对患者的分级诊疗，加强与各级医疗机构密切合作，尽快实现患者病历资料共享、检查结果互认等信息资源的互联互通。

3.3  建立县域医共体共享利益体系，完善责任体系

第一，积极探索符合各方利益的分配方式，建立县域医共体内各单位收益共享、风险分担的利益分配和合作机制，激发医务人员或相关从业者的工作积极性，从而促进各级医疗机构开展双向转诊，提高诊疗效率；第二，建立高效的沟通交流机制，实施集权和分权相结合的管理模式，促进县域医共体财力的有效分配、人力合理配置及资源的高度聚合。同时，加强县域医共体内的文化建设，增加各单位之间的凝聚力，提高对医共体的认同感。除此之外，要健全县域医共体建设监督体系，各地政府需制定具体的监管措施，并积极探索多中心治理机制，发挥社会力量参与县域医共体治理的作用，以完善县域医共体治理体系，强化卫生健康部门的监管力度，实现防、治、管无缝衔接[15]。

3.4  开展医共体政策相关培训，提高医务人员及群众认可度

首先，医共体内部要定期开展医共体政策相关培训，促进医务人员对医共体政策相关内容的了解，引导医务人员转变诊疗思维，增强医防融合意识，促使积极主动地向患者宣教[16]。其次，政府部门可从两个方面入手引导形成改革合力：第一，加大对经济欠发达地区乡镇卫生院的救护车、B超仪、心电图仪等必需设备的投入，增强乡镇卫生院的实力；第二，提高患者对县域医共体的关注度和认可度，除了借助政府官方网站、电视、报纸、发放传单等渠道宣传以外，还可使用微博、公眾号、贴吧等新媒体进行宣传，鼓励医生在接诊患者时加强与患者的交流，向其普及医共体建设的优惠政策和基层就医的方便性，从而引导就医行为。

[参考文献]

[1] 国务院办公厅. 关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见[J]. 中华人民共和国国务院公报， 2017， （13）： 14–18.

[2] 侯杰. 紧密型县域医共体建设显成效[N]. 中国家庭报， 2021–12–06（008）.

[3] 骆严， 焦洪涛. 基于ROCCIPI模型的中国“拜杜规则”分析[J]. 科学研究， 2014， 32（1）： 59–65.

[4] 迟沫涵， 尚杰， 孙涛. ROCCIPI框架下区域医疗联合体的问题识别与分析[J]. 中国医院管理， 2014， 34（9）： 19–21.

[5] 崔月颖， 周驰， 施利杰， 等. 我国县域医共体建设利益相关政策工具的应用和演变——基于胡德分类[J]. 中国卫生政策研究， 2022， 15（3）： 37–44.

[6] 蒲星月， 朱立燕， 姚魏紫， 等. 政策工具视角下我国县域医共体政策文本量化分析[J]. 中国农村卫生事业管理， 2022， 42（7）： 506–510.