产前超声诊断消化道梗阻对患儿出生后手术方案的前瞻性指导意义

鞠孝臣 程彩萍 林洁 赵武华

[摘要] 目的 探討产前超声在先天性消化道梗阻诊断中的应用价值，及其对患儿出生后手术方案的指导作用。方法 选取2019年6月至2021年6月在台州市第一人民医院出生并接收手术治疗的108例消化道梗阻新生儿作为研究对象，其中78例经产前超声明确诊断为消化道梗阻（研究组），产后早期实施手术，30例在出生后被诊断为消化道梗阻（对照组），择期手术。对先天性消化道梗阻的产前超声图像特征进行分析，并对比两组患儿的手术相关情况。结果 产前超声诊断出十二指肠狭窄/闭锁40例，其超声表现为“双泡征”，小肠狭窄/闭锁13例，表现为大小不等、类似蜂窝状的无回声区，结肠狭窄/闭锁10例，肠管扩张，腹腔内环形分布，先天性肠扭转不良8例，超声表现为“漩涡征”，肛门闭锁7例，超声表现为“双叶征”。研究组患儿出生后手术时间及住院时间均显著短于对照组（P<0.05）；两组术后进食时间、术后排便时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患儿术后均未发生肠粘连、肠梗阻症状，术后饮食及排便情况正常。研究组患儿的术后恢复自主呼吸率、治愈率均显著高于对照组（P<0.05）。结论 产前超声检查可明确胎儿消化道扩张的程度、部位及特征，其对先天性消化道梗阻有较高的诊断准确性，经产前超声确诊的消化道梗阻患儿，经多科室会诊后制定合理的处理方案，有助于胎儿在娩出后尽早完成手术，解除梗阻，从而提高手术效果，改善患儿预后。

[关键词] 产前超声；消化道梗阻；新生儿；手术

[中图分类号] R445.2；R726.5      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.08.014

Prospective guiding significance of prenatal ultrasound diagnosis of gastrointestinal obstruction for postnatal surgery in children

JU Xiaochen1， CHENG Caiping2， LIN Jie1， ZHAO Wuhua3

1.Department of Uitrasonography， Taizhou First People?s Hospital， Taizhou 318020， Zhejiang， China; 2.Department of Obstetrics， Taizhou Hospital of Zhejiang Province， Taizhou 318050， Zhejiang， China; 3.Department of Radiology， Taizhou First People?s Hospital， Taizhou 318020， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To explore the value of prenatal ultrasound in the diagnosis of congenital gastrointestinal obstruction and to guide the operation plan after birth. Methods A total of 108 neonates with gastrointestinal obstruction who were born and received surgical treatment at Taizhou First People?s Hospital from June 2019 to June 2021 were selected for the study. 78 of them were clearly diagnosed with gastrointestinal obstruction by prenatal ultrasound （study group） and underwent surgery early after delivery， while 30 were diagnosed with gastrointestinal obstruction after birth （control group） and underwent surgery at an elective date. The prenatal ultrasound image characteristics of congenital gastrointestinal obstruction were analyzed and the children in the two groups were compared in relation to the surgery. Results Forty cases of duodenal stenosis/atresia were diagnosed by prenatal ultrasonography. The ultrasonographic manifestations of duodenal stenosis/atresia were “double vesicles” and 13 cases of small intestine stenosis/atresia. The ultrasonographic manifestations were as follows： unequal size， honeycomb-like anechoic area， 10 cases of colon stenosis/atresia， dilatation of intestinal canal， circular distribution in abdominal cavity， 8 cases of congenital malvolvulus， 7 cases of “double leaf sign”. The operation time and hospital stay in the study group were significantly shorter than those in the control group （P<0.05）; there was no significant difference between the two groups in eating time and defecation time （P>0.05）. No intestinal adhesion or obstruction occurred in the two groups after operation， and the diet and defecation were normal after operation. The recovery rate of spontaneous breathing and the cure rate in the study group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. Conclusion Prenatal ultrasonography can confirm the extent， location and characteristics of fetal gastrointestinal dilatation. It has high diagnostic accuracy for congenital gastrointestinal obstruction. Children with gastrointestinal obstruction diagnosed by prenatal ultrasonography can make reasonable treatment plan after consultation with multiple departments， which can help the fetus complete the operation as soon as possible after delivery， relieve the obstruction， improve the operation effect and improve the prognosis of children.

[Key words] Prenatal ultrasound; Gastrointestinal obstruction; Neonates; Surgery

先天性消化道梗阻是临床较为常见的消化道畸形，其类型多样，表现各异，其中十二指肠梗阻是产前最常检出的一种消化道畸形，活产儿的先天性十二指肠梗阻发病率为1‰～0.04‰[1]。虽然胎儿先天性消化道畸形的发病率不高，但在出生后却有较高的死亡风险。消化道梗阻患儿通常需要在出生后尽早实施手术，随着小儿外科、肠外营养、新生儿重症监护等技术的不断成熟与发展，目前消化道梗阻新生儿的术后长期存活率已达到86%～90%，但是术后并发症发生率及病死率仍较高[2]。超声技术是产前诊断胎儿消化道梗阻的主要手段，其对消化道梗阻有较高的诊断准确性，为了解患儿消化道梗阻的产前超声图像特征，以及产前超声诊断对患儿出生后手术方案的前瞻性指导价值，本研究对108例消化道梗阻患儿的临床资料进行了回顾性分析。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取2019年6月至2021年6月在台州市第一人民医院出生并接收手术治疗的108例消化道梗阻患儿作为研究对象。其中78例经产前超声明确诊断为消化道梗阻（研究组），30例在出生后被诊断为消化道梗阻（对照组）。纳入标准：①经产前超声、手术或产后影像学检查证实为消化道梗阻；②日龄≤28d；③拟行手术治疗；④家属签署手术知情通知书。排除标准：①合并其他先天性疾病者；②有其他合并症者；③手术禁忌证者；④资料不完整者；⑤家属不愿配合治疗者。对照组中，男17例，女13例，出生体质量2047～3990g，平均（2973.5±420.9）g，早产儿7例，足月儿23例。研究组中，男48例，女30例，出生体质量2050～3985g，平均（2984.6±455.7）g，早产儿27例，足月儿51例。两组患儿的性别、出生体质量等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经过台州市第一人民医院伦理委员会批准（伦理审批号：2021- KY004-01）。

1.2  方法

1.2.1  产前超声检查  仪器选用Philips公司生产的IU22型或GE公司生产的Voluson 730 expert型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.0～5.0MHz。孕妇仰卧于检查床上，将超声探头置于孕妇下腹部，先对胎儿进行全面的常规超声检查，掌握胎儿生长发育情况，测量双顶径、头围、腹围、股骨长径、羊水指数、脐动脉S/D值、搏动指数、阻力指数等。再对胎儿发育异常的消化道部位进行多切面扫查，动态观察，以明确诊断。

1.2.2  手术处理方法  研究组患儿经产前超声检查发现消化道异常后，产科医师会同小儿外科及影像科做出诊断，并根据孕妇状况及胎儿发育情况，制定一套全面的母儿孕期监测方案，主要包括孕期注意事项及监测指标，如梗阻部位超声图像、羊水情况等，并在分娩前制定手术治疗方案。分娩前做好充分的术前准备，胎儿娩出后，产科、小儿外科、新生儿科、新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）联合会诊，制定个体化的手术方案。当患儿具备手术指征后，立即安排实施手术。对照组患儿在娩出后有呕吐、胎便延迟、腹胀等症状，经超声、消化道造影等检查明确诊断。产科、小儿外科、新生儿科、NICU联合会诊后，制定手术治疗方案，择期手术。两组患儿均在气管插管静吸复合全身麻醉下实施手术，选择脐上中右部做一横切口进腹，根据消化道梗阻类型选择行Ladd术、隔膜切除十二指肠纵切横缝术等。两组患儿均在出院后随访6个月以上，记录术后并发症发生情况、预后情况等。

1.3  观察指标

①观察消化道梗阻患儿出生前超声检查的图像表现；②记录两组患儿出生后进行手术的时间、术后进食时间、术后排便时间、术后住院时间；③比较两组患儿的手术治愈率、术后恢复自主呼吸率。

1.4  统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  产前超声表现

研究组78例患儿经产前超声检查诊断为先天性消化道梗阻，均继续妊娠至分娩，并在产后通过影像学检查及手术证实。产前超声诊断结果见表1，胎儿先天性十二指肠闭锁、回肠狭窄、肛门闭锁的超声声像图见图1～3。

2.2  消化道梗阻的产前超声诊断率

研究组超声正确诊断消化道梗阻78例，诊断率为72.22%（78/108），12例十二指肠狭窄/闭锁病例误诊为环状胰腺，误诊率为11.11%，漏诊18例，漏诊率为16.67%。漏诊病例包括十二指肠狭窄/闭锁3例，小肠狭窄/闭锁7例，结肠狭窄/闭锁3例，先天性肠扭转不良3例，肛门闭锁2例。

2.3  手术相关情况比较

研究组患儿出生后手术时间及住院时间均显著短于对照组（P<0.05）；两组术后進食时间、术后排便时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.4  术后恢复自主呼吸率、治愈率及手术并发症比较

两组患儿术后均未发生肠粘连、肠梗阻等并发症，术后饮食及排便正常。研究组患儿的术后恢复自主呼吸率、治愈率均显著高于对照组（P<0.05），见表3。

3  讨论

胎儿消化道梗阻多与胎儿染色体异常有关，如18三体综合征患儿就常有幽门狭窄、肛门闭锁表现，Opitz-Frias综合征及约翰松-布利泽德综合征患儿也可发生肛门闭锁、十二指肠狭窄等[3-4]。对于染色体异常引发的先天性消化道梗阻，由于胎儿的生理缺陷严重，故临床多在孕期确诊后采取引产措施，以提高生育质量。而对于与染色体异常无关的消化道梗阻，若能尽早发现及诊断，在未发生严重并发症时则可通过手术治疗来挽救患儿生命，改善患儿预后。

目前，超声技术已成为围产期诊断胎儿结构异常的首选，产前超声检查不仅能够显示胎儿的体格发育情况，还能显示胎儿各组织结构的比例关系，明确各组织结构有无异常。研究显示，在胎儿各类先天性异常中，消化道畸形占到了6%，而十二指肠闭锁、肛门闭锁、肠旋转不良等在消化道畸形中又占据了绝大部分[5-7]。消化道不同节段的梗阻异常，其超声表现存在者明显差异，临床可通过产前超声检查准确地辨别各先天性消化道梗阻类型。本研究中，产前超声检查诊断出十二指肠狭窄/闭锁40例，小肠狭窄/闭锁13例，结肠狭窄/闭锁10例，先天性肠扭转不良8例，肛门闭锁7例。十二指肠狭窄/闭锁是较为常见的一种先天性肠梗阻，可发生在十二指肠的任意部位，但多发生于十二指肠第二段，本组40例十二指肠狭窄/闭锁病例中有25例发生于十二指肠第二段，这类患儿的超声表现为典型的“双泡征”，多在24孕周后发生。产前超聲对于十二指肠狭窄/闭锁的诊断，首先判断异常部位是否位于胎儿上中腹部，再观察扩张段形态，与胃连接的十二指肠扩张成短管或椭圆状，且腹部有“双泡征”时，通常可做出较为准确的判断[8]。但仍有必要反复检查，以免将其与胃和腹腔囊性占位，或者胃与膀胱/结肠形成的“双泡征”混淆。小肠位于胎儿腹部中央，在18孕周时通过超声检查可观察到肠蠕动及高回声肠管，若腹部有多个无回声肠管且相互连通，表现为大小不等的蜂窝状，可见小肠逆蠕动或无明显增强，远端结肠及直肠结果显示不清，则可判定为小肠狭窄/闭锁，这类患儿通常需要在24孕周后才能发现。结肠狭窄/闭锁相对少见，胎儿在正常情况下，足月时的结肠直径应当<1.8cm，如果结肠直径在25孕周前即超过2.0cm，则表明发生了结肠扩张，要警惕结肠梗阻/闭锁的发生[9-10]。结肠狭窄/闭锁胎儿通过超声检查，可以观察到胎儿部分结肠扩张呈管状，小肠扩张呈蜂窝状，直肠塌陷。肛门闭锁胎儿则可见乙状结肠及直肠明显增宽，表现为“双叶征”，且其内部有点状回声。相比其他消化道梗阻，先天性肠扭转不良的病情更轻，手术治疗效果较好。其在超声检查下，主要表现为肠系膜上静脉位于肠系膜上动脉左侧或前方，肠系膜根部呈螺旋状中低回声，肠系膜上静脉围绕肠系膜上动脉逆时针或顺时针旋转，表现为“漩涡征”[11]。本研究中进行产前超声检查诊断的78例消化道梗阻患儿，在出生后均经手术证实，表明产前超声检查对先天性消化道梗阻有较高的诊断敏感性，是用于产前消化道梗阻筛查的可靠手段，但是仍有30例先天性消化道梗阻患儿在产前超声筛查时未被发现或被误诊，分析原因发现：3例先天性肠旋转不良患儿因伴发胸腹部其他畸形而漏诊；12例因十二指肠闭锁部位靠近胰头，与胰头关系密切而误诊为环状胰腺；因十二指肠扩充液不明显导致超声表现不清晰而发生漏诊，本组病例中有13例都是因此而漏诊，另有3例结肠狭窄/闭锁患儿因程度较轻，无明显结肠扩张而漏诊。因此，为进一步提高消化道梗阻的产前超声准确率，在检查过程中应细致、全面，将胎儿胃泡、小肠、结肠、直肠作为常规观察项目，还要警惕消化道畸形合并其他部位的情况。对于不能确诊的异常，要做到动态观察，可疑病例应在短时间内定时观察。

消化道梗阻患儿发病的首要症状为反复性或持续性的呕吐、胎便异常。在出现症状后才进行检查、诊断，往往容易延误病情而增加患儿的死亡风险[12]。本研究结果显示，研究组患儿的治愈率、术后恢复自主呼吸率均显著高于对照组。这与国内相关报道结论一致[13]，表明产前超声诊断消化道梗阻有助于提高患儿出生后的手术治疗效果，从而改善患儿预后。究其原因，在孕期通过超声发现胎儿存在消化道梗阻疾病后，产科医师有充分的时间与其他相关科室会诊，共同制定处理方案，同时在围产期加强监测，并采取一些干预措施，从而为胎儿娩出后实施手术做好充分准备。在胎儿娩出前完善术前准备，胎儿娩出后即可在最短的时间内实施手术，术后转入NICU观察。而在胎儿娩出后才发现消化道梗阻，产科医师需要与相关科室会诊，制定手术方案，再根据患儿情况择期手术，这无疑会延长患儿接受手术的时间。同时，本研究结果显示，研究组患儿出生后到接受手术的时间及术后住院时间均明显比对照组更短。对于消化道梗阻患儿而言，尽早实施手术，解除梗阻，手术效果越好，术后恢复更快，对患儿预后也更为有利。这与同类文献报道结论相符[14-15]。

综上所述，产前超声检查可明确胎儿消化道扩张的程度、部位及特征，其对先天性消化道梗阻有较高的诊断准确性，经产前超声确诊的消化道梗阻患儿，经多科室会诊后制定合理的处理方案，有助于胎儿在娩出后尽早完成手术，尽早解除梗阻，提高手术效果，从而改善患儿预后，产前超声检查对消化道梗阻胎儿出生后手术方案的制定具有前瞻性的指导意义。

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（收稿日期：2022–09–20）

（修回日期：2023–02–06）