初发急性髓系白血病患者化疗期营养干预后相关指标的变化

付敏 张颖 任兴华 冯秀香 张敏 贾灵芝

[摘要] 目的 探討个体化营养管理在成人初发急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）患者化疗中的营养状况、人体成分、疗效的改变，为其营养支持提供依据。方法 选取2019年9月至2022年4月在滨州医学院附属医院确诊AML并使用标准诱导化疗方案的患者143例，通过NRS2002营养风险筛查，NRS2002评分≥3分的患者共95例，按照入院时间将其分为对照组（n=48）和研究组（n=47）。在化疗期间，对照组给予常规饮食护理，研究组根据患者个体营养状况给予个体化营养管理，比较干预前后两组患者的主观整体评估（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）状况、血液和人体成分中相关指标，比较干预后两组的化疗效果。结果 干预后，研究组的PG-SGA评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组的血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白、转铁蛋白、血小板最低值和中性粒细胞绝对值的水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组的体脂肪量、内脏脂肪面积、腰围均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组体质量指数、身体细胞量、骨矿物质含量、左上臂肌围、肌肉量的水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，两组化疗疗效比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 个体化营养管理能够有效提高AML患者的营养状况，降低营养不良的发生率，通过人体成分监测患者营养状况，为患者提供科学的营养指导，值得临床普及应用。

[关键词] 人体成分；急性髓系白血病；营养管理

[中图分类号] R459.3      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.08.001

Changes in outcomes after nutritional intervention in patients with new-onset acute myeloid leukemia

FU Min1， ZHANG Ying1， REN Xinghua2， FENG Xiuxiang2， ZHANG Min3， JIA Lingzhi2

1.Department of Clinical Nutrition， Binzhou Medical University Hospital， Binzhou 256603， Shandong， China; 2.Department of Hematology， Binzhou Medical University Hospital， Binzhou 256603， Shandong， China; 3.Department of Nursing， Binzhou Medical University Hospital， Binzhou 256603， Shandong， China

[Abstract] Objective To investigate the changes in nutritional status， body composition and efficacy of individualized nutrition management in adult patients with first-episode acute myeloid leukemia （AML） in chemotherapy， and to provide a basis for nutritional support. Methods A total of 143 patients diagnosed with AML and using standard induction chemotherapy regimens at the Affiliated Hospital of Binzhou Medical College from September 2019 to April 2022 were selected， and a total of 95 patients with NRS2002 scores ≥3 by NRS2002 nutritional risk screening were divided into the control group （n=48） and the study group （n=47） according to the time of admission. During chemotherapy， the control group was given conventional dietary care， while the study group was given individualized nutritional management according to the patients' individual nutritional status. The patient-generated subjective global assessment （PG-SGA） status， blood and body composition related indicators of the two groups were compared before and after the intervention， and the chemotherapy effects of the two groups were compared. Results The score of PG-SGA after individualized nutrition guidance in the study group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The levels of total protein， albumin， hemoglobin， transferrin， platelet nadir and absolute neutrophil levels in the study group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of body fat mass， visceral fat area and waist circumference in the study group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in body mass index， body cell mass， bone mineral content， left upper arm muscle circumference， and lean body mass compared with the control group （P>0.05）. After nutritional intervention， there were more complete remissions in the study group than in the control group， there were fewer patients with partial remission than controls， but there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion Individualized nutrition management can effectively improve the nutritional status of AML patients and reduce the incidence of malnutrition. Monitoring the nutritional status of patients through body composition is helpful to provide scientific nutrition guidance for patients and is worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Body composition; Acute myeloid leukemia; Nutritional management

急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）作为最常见的血液恶性肿瘤之一，患者数量有逐年增加的趋势[1]。AML常用治疗方法包括化疗、造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）及免疫疗法。其中，柔红霉素联合阿糖胞苷（即“3+7”方案）仍是国内外公认的标准诱导方案[2]。AML患者在化疗期间会出现恶心、呕吐等大量胃肠道不良反应，导致营养不良的风险增加；同时患者承受着巨大的心理和经济压力，生活质量产生巨大影响[3-4]。与导致AML患者不良结局的其他危险因素相比，通过足够的营养支持，营养不良情况可能会有所改善。目前相关研究主要集中在儿童急性白血病，成人的研究比较少。基于此，本研究通过对成人初发急性髓系白血病患者化疗期间营养管理，分析患者营养指标和人体成分，为临床营养提供支持和指导。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取2019年9月至2022年4月在滨州医学院附属医院确诊AML并使用标准诱导化疗方案的患者143例，通过NRS2002营养风险筛查，NRS2002评分≥3分的患者共95例，按照入院时间将其分为对照组（n=48）和研究组（n=47）。纳入标准：①符合《中国成人急性髓系白血病（非急性早幼粒细胞白血病）诊疗指南（2021版）》[5]的诊断标准；②NRS2002 评分≥3分；③年龄65岁以下；④意识清楚；⑤能够自主进食；⑥患者或家属均签署知情同意书。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②合并甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退等内分泌系统疾病；③沟通障碍及有精神类疾病；④合并严重的心、肾等主要脏器功能障碍；⑤急性早幼粒细胞白血病（M3）者。研究组中，高危4例，中危30例，低危13例，对照组中，高危6例，中危32例，低危10例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究通过滨州医学院附属医院科研伦理委员会批准[伦理审批号：伦理字（LW-036）号]。

1.2  方法

成立营养评估与干预的质量控制小组，制定个体化营养干预方案。具体方案：住院期间由营养科医生根据患者具体情况进行营养宣教、营养风险调查和评估、制定食谱、膳食能量和蛋白质评估、口服营养补充剂摄入量制定，患者每天能量供给不低于30kcal/kg，蛋白质摄入量维持在1.5～2.0g/kg，如果能量和蛋白质的摄入量不足每日推荐摄入量的75%，则在饮食的基础上通过口服营养补充剂[1-4]。同时构建营养管理网络平台，建立微信群，患者出现问题可与营养小组人员及时沟通。

观察时间从患者初次入院至1个住院周期，1个周期接受1个疗程的标准剂量化疗，阿糖胞苷（生产单位：Actavis Italy S.p.A，批准文号：H20100594，规格：0.1g：5ml）每天100～200mg/m2，第1～7天，联合盐酸伊达比星（生产单位：辉瑞制药，批准文号：H20040600，规格：10mg）每天12mg/m2，第1～3天，或柔红霉素（生产单位：瀚晖制药，批准文号：H33020925，规格：20mg）60～每天90mg/m2，第1～3天。

1.3  观察指标

1.3.1  患者主观整体评估（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）  由自我评估及医务人员评估两部分组成，包括体质量、摄食情况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢方面的需要、体格检查7个方面。根据患者PG-SGA得分，分为：0～1分，营养良好；2～3分，可疑营养不良；4～8分，中度营养不良；≥9分，重度营养不良，临床以PG-SGA≥4分作为诊断营养不良的切点值[6]。两组患者均于入院24h内和出院当天应用PG-SGA测评。

1.3.2  血液中营养指标  两组患者在入院24h内和出院前1d，记录两组患者的血清总蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，ALB）、血红蛋白 （hemoglobin，Hb）、转铁蛋白（transferritin，TRF）、血小板最低值、中性粒细胞绝对值的水平。

1.3.3  人体成分分析相关营养指标  采用人体成分分析仪InBody S10（上海伊沐医疗器械有限公司）对患者进行人体成分分析。测量前患者排空大小便，保持平卧姿势约10min后进行测量，测量过程中请患者放松，分别将各个电极按要求固定在两手的拇指和中指，以及双脚的脚踝骨和脚后跟之间。在PG-SGA评估的相同时间点，测评两组的体质量指数（body mass index，BMI）、身体细胞量（body cell mass，BCM）、骨礦物质含量（bone mineral content，BMC）、左上臂肌围（arm muscle circumference，AMC）、肌肉量（lean body mass，LBM）、体脂肪量、内脏脂肪面积（visceral fat area，VFA）和腰围。

1.3.4  两组患者干预后化疗疗效的比较  ①完全缓解，骨髓象：原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型（原单+幼单或原淋+幼淋）≤5%，红细胞及巨核细胞正常；血象：血红蛋白>100g/L，血小板>100×109/L，中性粒细胞>1.5×109/L，外周血分类中无白血病细胞。临床表现：无白血病浸润所致的症状和体征，生活正常或接近正常。②部分缓解，原幼稚细胞在5%～20%，或临床表现、血象中有1项未达上述标准。③未缓解，如果临床、血象及骨髓象均未达到完全缓解标准，骨髓象中原始细胞加早幼粒细胞>20%，其中包括无效者，则视为未缓解。

1.4  统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行处理分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数（百分比）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  基线资料比较

两组基线资料比较，差异无统计学意义（P> 0.05），见表1。

2.2干预前后PG-SGA评分比较

干预前，两组患者PG-SGA评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，研究组的PG-SGA评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3  干预前后血液指标比较

干预前，两组患者血液指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预后研究组TP、ALB、Hb、TRF、血小板最低值以及中性粒细胞绝对值水平均高于对照组（P<0.05），见表3。

2.4  干预前后人体成分比较

干预前，两组患者各项体成分的指标相比，差异均无统计学意义（P>0.05）。干预后比较，研究组的体脂肪量、VFA、腰围水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组BMI、BCM、BMC、AMC、LBM水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

2.5  化疗效果比较

经过营养干预后，研究组患者完全缓解的人数[32（27.72%）]多于对照组[24（28.34%）]，部分缓解的人数[15（19.31）]少于对照组[24（19.72）]，两组比较，差异无统计学意义（c2=3.210，P>0.073）。

3  讨论

AML作为最常见的血液恶性肿瘤之一，尽管经过治疗，部分患者可能治愈或延长寿命，但多数患者常常结局不佳，积极改善预后，对指导临床治疗具有重要意义[7-9]。对于成人急性白血病患者，其化疗期间膳食摄入情况不佳[10]，应该加强对患者的营养教育与管理。我国临床营养教育起步较晚，临床营养专科医师少，缺乏科学专业的指导，致使患者营养不良状况得不到有效改善[11]。在近年的研究中，个体化营养管理改善了肺癌、胃癌等肿瘤患者的营养状况，减少临床营养风险的发生[12-13]。因此，本研究成立营养支持小组对AML患者进行个体化营养管理，期望改善临床结局。

PG-SGA作为肿瘤患者特异性的营养状况评估方法，能够准确发现患者的营养不良。本研究结果显示，干预后AML患者的营养状况评分显著降低，说明患者的营养状况有明显好转的趋势，与以往研究结果一致[14]。化疗可损伤患者胃肠道功能，导致恶心呕吐，影响食欲，增加了患者营养不良及贫血的发生率。血红蛋白和转铁蛋白作为检测贫血的有效指标[15]，刘玉梅等[16]研究显示，给予白血病患者营养补充剂进行干预后，可明显增加患者TP和ALB水平，增强患者对化疗的耐受性，缩短恢复时间。本研究结果显示，干预后AML患者的TP、ALB、Hb、TRF水平都有明显改善，血小板最低值和中性粒细胞绝对值明显提升。在人体成分的测定中，BMI的变化不明显，体脂肪量、VFA及腰围水平均显著减少，肌肉量也有增加的趋势，但干预时间短，还没有出现明显的变化。研究显示，增加自身肌肉质量和力量，有利于促进机体健康，可以有效降低疾病发生率或减轻疾病严重程度[17]。未来可通过更多研究，进一步优化肿瘤患者的个体化治疗，人体成分可能作为预测的有效因素[18]。人体成分在白血病患者中的应用，有助于了解白血病患者营养干预的有效性。经过营养干预后，患者的化疗疗效也有所提升，本研究由于样本量的限制，与对照组相比，差异无统计学意义。后期本研究组将对生存质量和生存率进一步分析，从而探索个体化营养管理对急性髓系白血病患者临床结局的影响。

综上所述，营养管理能够有效提高AML患者的营养状况，降低营养不良的发生率，通过人体成分监测患者营养状况，有助于提升患者营养水平，提供合理的营养支持方案，值得临床应用推广。

[参考文献]

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