湖州地区复发性流产患者中易栓症相关指标筛查的意义

李海雁 周媛萍 鲍盛杰 沈国平 沈国松 张甦

复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）指妊娠24 周前有2 次及以上连续自然流产，是临床上常见的妊娠并发症[1]。有研究发现，RSA 患者有血栓形成倾向，而这种有持续血栓形成倾向的疾病被称为易栓症，它可以引起使凝血和纤溶系统发生紊乱[2]。胎盘是胎儿与母体物质交换的重要介质，易栓症可发生胎盘内血栓形成而导致胎儿生长发育不良甚至流产，严重威胁胎儿生命[3]。研究表明，易栓症与RSA 存在相关性，重视RSA 患者易栓症的筛查与诊断，及时采取措施，可提高患者的妊娠成功率[4]。由于易栓症相关指标与RSA 关系的报道较少，本研究通过分析两者之间的相关性，以期为预测RSA 风险提供参考依据，为降低妊娠并发症提供科学指导。

1 对象和方法

1.1 对象 以2019年11月至2021年8月湖州市妇幼保健院生殖中心诊断为RSA 患者67 例为观察组，年龄21～41（29.34±4.19）岁；所有患者经过详细询问病史、夫妇双方染色体检查、宫腔镜及内分泌检查等。纳入标准：（1）年龄≤40 岁；（2）夫妇双方染色体正常；（3）女方无生殖道感染、宫腔结构正常；（4）男方精液常规检查正常。排除标准：（1）有自身免疫性疾病及先天性血栓性疾病史；（2）过往流产胚胎基因检测异常。选取同期湖州市妇幼保健院进行孕检且最终正常妊娠的孕妇137 例作为对照组，年龄20～43（29.80±4.67）岁。纳入标准：（1）年龄≤40 岁；（2）无过往流产史；（3）正常自然受孕，经随访确认已成功分娩且胎儿体重＞500 g 以上。排除标准：（1）有自身免疫性疾病及先天性血栓性疾病史；（2）孕期有抗凝治疗史。两组对象年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经湖州市妇幼保健院医学伦理委员会批准（20-R-025）。

1.2 主要试剂和仪器 PT、APTT、TT、Fib、D-二聚体、狼疮抗凝物（lupus anticoagulant，LA）检测试剂为德国西门子医学诊断产品有限公司（批号：567281A、567392A）。抗心磷脂抗体（anticardiolipin antibodies，ACA）（IgG、IgM、IgA）（批号：076127、079747、076584）、抗β2 糖蛋白Ⅰ抗体（anti-β2 glycoprotein I antibodies，β2-GP I）（IgG、IgM、IgA）检测试剂为依诺瓦诊断公司（批号：074296、074216、074793）。CA-7000 型全自动血凝仪为日本希森美康公司；AE90 全自动酶免分析仪为深圳爱康科技有限公司。

1.3 检测方法 LA 检测抽取空腹外周静脉血3 ml 置于蓝色真空管，ACA、β2-GPⅠ检测抽取空腹外周静脉血3 ml，置于带凝胶的黄色真空管，采血后3 000 r/min离心10 min 分离血清，收集样本后置-20 ℃冰箱保存至检测分析。PT、APTT、TT、Fib、D-二聚体、LA 等指标于CA7 000 全自动血凝仪检测。LA 比值（LA ratio，LAR）=LA 筛选试验值/LA 确证试验值。ACA（IgG、IgM、IgA）、β2-GPⅠ（IgG、IgM、IgA）检测采用ELISA法，所有检测严格按照实验室制定的SOP 文件执行。

1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0 统计软件。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。绘制ROC 曲线，计算AUC、灵敏度、特异度等预测效能参数。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组对象凝血相关指标的比较 观察组Fib 和D-二聚体水平均明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），但两组对象的PT、APTT、TT 比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组对象凝血相关指标的比较

2.2 两组对象LAR、ACA、β2-GPⅠ水平的比较 观察组中LAR、ACA（IgM）及β2-GPⅠ（IgM 和IgA）水平均明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），而两组间其他指标比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组对象LAR、ACA、β2-GPⅠ水平的比较

2.3 易栓症指标预测RSA 的效能 ROC 曲线分析结果显示，除Fib、D-二聚体、LAR、ACA（IgM）有较高的预测效能外（AUC＞0.7），其他指标单一预测时效能均不高（AUC＜0.6），见表3、图1。分别联合LAR 和Fib、D-二聚体、ACA（IgM）等指标进行预测RSA 效能比较，发现同时联合4 个指标时AUC 可以达到0.923，应用该联合模式预测RSA 的灵敏度和特异度达到0.821 和0.942，约登指数为0.763，见表4、图2。

图1 各项指标单一预测RSA 的ROC 曲线

图2 各项指标联合预测RSA 的ROC 曲线

表3 单一指标预测RSA的效能

表4 联合指标诊断RSA的效能

3 讨论

易栓症是RSA 的重要病因，以出现抗磷脂抗体（antiphospholipid antibody，APA）为代表的抗磷脂综合征（anti-phospholipid syndrome，APS）是重要的获得性易栓症因素，与RSA 有一定的相关性[5]。虽然易栓症引起自然流产的具体机制尚不完全明确，但考虑到适当的子宫胎盘循环对胎儿发育和存活的重要性，而且妊娠期孕妇本身血液处于高凝状态，易栓症患者可能加重这种高凝状态，易形成胎盘局部微血栓甚至引起胎盘梗死，胚胎或胎儿缺血缺氧，最终导致其发育不良而流产[6]。

本研究通过分析RSA 中的易栓症相关指标水平，发现RSA 患者中Fib 和D-二聚体，以及LAR、ACA（IgG和IgM）及β2-GP I（IgM 和IgA）等水平均明显高于对照组，提示这些标志物在RSA 有发挥重要作用。APS常常伴有APA 出现，包括LA、ACA 和β2-GPⅠ抗体等[7]。有研究显示，在RSA 患者中，APA 阳性率达到42%[8]，APS 患者的自然流产风险较正常人大幅度增加[9]。LA 可通过与维生素K 依赖性凝血因子竞争性结合带负电荷的磷脂表面而发挥功能，研究表明高水平LA 与自然流产相关[10-11]，且LA 是APA 中对不良妊娠预测效果更好的因子[12]。本研究结果也显示单独LAR对流产的诊断价值要优于其他两个ACA，提示其可能成为一个潜在指标。ACA 的靶抗原是血小板和内皮细胞膜上的心磷脂，ACA 会与子宫胎盘血管内皮表面的磷脂成分进行结合，从而损伤血管内皮细胞，并阻止花生四烯酸释放，前列腺素减少，促使血管收缩，并引起血小板的聚集和黏附形成血栓，造成胎儿缺氧、缺血最终导致自然流产。有多项研究报道ACA 与反复自然流产密切相关[13-14]，而本研究结果也支持这一观点。β2-GPⅠ会抑制前列环素，从而减少前列腺素的产生，并对花生四稀酸的正常代谢具有干扰作用，从而增加胎盘血栓素的形成。研究显示其高表达是反复自然流产的独立危险因素[13,15]，本研究中β2-GPⅠ在RSA 组中也显著高于对照组。Fib 和D-二聚体水平增高与各种血栓形成性疾病以及高凝状态有关，以前有报道发现这两者在流产者中显著升高，认为其与流产有关[16-18]，原因可能是因为孕妇这两个成分升高导致继发性纤溶能力增强，严重影响胚胎或胎儿生长发育，引发流产，本研究中观察组Fib 和D-二聚体水平均高于对照组，提示其有一定诊断价值。

虽然上述指标在RSA 者中均有明显升高，且具有一定辅助诊断价值，但本研究中发现单独应用这些指标的临床价值均有限。而以往的研究虽然从不同角度报道了上述指标与RSA 的相关性[19-20]，也有既往研究发现RSA 者中血栓前状态指标显著升高，但均没有通过ROC 曲线分析其临床诊断和筛查的价值[21]。目前，探讨应用多个易栓症指标联合对RSA 诊断价值的研究较为少[22]。因此本文联合多个指标综合分析其与RSA 的关系，并应用ROC 曲线分析了联合多指标对RSA 的筛查价值，结果发现LAR、Fib、D-二聚体和ACA（IgM）等4 个指标联合后对RSA 有较好的诊断灵敏度（0.821）和特异度（0.942），对其风险评价有较好的检验效能，具有潜在应用前景。

综上所述，本研究发现RSA 孕妇中一些凝血和易栓症相关指标显著升高，联合这些指标对RSA 有一定预测价值。因此通过加强孕妇妊娠期易栓症相关指标的联合筛查，判断孕妇流产风险，及早进行预防性干预，为避免流产的再次发生提供实验室依据，值得临床进行推广应用。