重复经颅磁刺激对难治性精神分裂症患者的疗效观察

陈 瑶，黄进洲，黄建飞*

（1 江苏省南通市紫琅医院精神科,南通 226007；2 扬州大学医学院）

随着人口的增多和生活工作压力的增大，精神分裂症的患病率有逐年上升趋势。我国精神分裂症谱系的终身患病率为0.7%[1]。目前精神分裂症的治疗主要是以抗精神病药物为主，但仍有30%的患者在足量足疗程且多个品种的药物治疗后效果不佳或无效，进而发展为难治性精神分裂症（treatment resistant schizophrenia,TRS）[2]，它是目前临床治疗中的难点，故需要寻找一种增效治疗方案来摆脱治疗上的困境。近年来，重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation,RTMS）作为一种可靠的物理治疗手段，是利用时变磁场重复作用于大脑皮质特定区域，影响脑内代谢和神经电活动，具有无痛无创、非侵入性的优势，使其在精神病、神经疾病和康复领域得到越来越多的关注[3]。为此，本研究对RTMS 联合奥氮平治疗TRS 患者的临床效果进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年9 月—2021 年9 月在南通市紫琅医院精神科住院的TRS 患者60 例为研究对象，采用随机数字表法将患者分为两组，各30例。入组标准：（1）所有病例均符合国际精神和行为障碍诊断标准（第10 版）[4]“精神分裂症”的诊断标准，且阳性和阴性症状量表（positive and negative symptom scale,PANSS）[5]评分≥60 分；（2）年龄18～65 周岁；（3）TRS 的标准[6]：过去5 年使用过至少3 种抗精神病药物，其中2 种化学结构不相同，且每种药物治疗时间至少达到6 周，足量治疗，但精神症状没有获得明显改善。排除标准：（1）合并严重心、肝、肾、脑等严重躯体疾病；（2）滥用酒精等精神活性物质；（3）有奥氮平过敏史或严重不良反应；（4）妊娠或哺乳期妇女。本研究患者或其监护人均签署知情同意书且经南通市紫琅医院临床研究伦理委员会审批通过（2022ZLLL004）。

1.2 治疗方法 所有患者均由同1 名有经验的操作人员完成RTMS 治疗，RTMS 治疗仪（武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司，型号：YRD CCY-1），最大磁刺激强度为3.0 T，圆形线圈拍直径为12.5 cm。观察组患者予RTMS 治疗，8 字线圈拍与患者头皮相切，线圈拍中点对准患者的左侧大脑背外侧前额叶皮层区（left dorsolateral prefrontal cortex,L-DLPFC），即为治疗位点，刺激强度为110%运动阈值，刺激频率为10 Hz，刺激时间30 s，刺激个数30 个，间歇时间5 s，共50 个刺激串，单次治疗总脉冲数为1 500 个刺激。1 750 s／次，1 次／d，5 次／周，治疗8 周，共40 次。对照组采用伪刺激，将8 字刺激线圈的背面放置在与真实RTMS 治疗患者相同的部位，但无电磁场脉冲输出。刺激频率、刺激强度及刺激时间等参数与观察组一致。

两组患者均予奥氮平片（江苏豪森药业有限公司，商品名：欧兰宁）10 mg／次，bid，午餐及晚餐时随餐口服，8 周为1 个疗程。治疗期间不使用苯二氮艹卓类药物、心境稳定剂及抗抑郁剂。

1.3 观察指标（1）临床效果：采用PANSS 评定两组患者的治疗效果，该量表包括7 项阳性量表、7 项阴性量表和16 项一般精神病理量表，每项均采用1～7 级评分。以PANSS 总分的减分情况为主要疗效指标，总分越低说明疗效越好。（2）生活质量：采用骆宏等[7]编译的精神分裂症患者生活质量量表（schizophrenia quality of life scale,SQLS）中文版，从心理社会、动机和精力、症状和不良反应3 个领域的生活质量进行评分，所有条目采用0～4 级评分，满分100 分，总分需转化为标准分，标准分值越低，生活质量越高。

1.4 统计学方法 本研究采集的数据均使用SPSS 13.0 软件（IBM 公司）进行统计处理。计数资料以例数及百分率（%）表示，采用χ2检验；计量资料均符合正态分布、方差齐性，以表示，采用独立样本t 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组和对照组在性别、年龄、病程、受教育年限方面差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n,%,）

表1 两组患者一般资料比较（n,%,）

2.2 两组PANSS 总分与SQLS 分值比较 治疗8周后，两组患者PANSS 总分与SQLS 分值均较治疗前显著改善（均P<0.05），且观察组PANSS 评分与SQLS 分值均明显低于对照组（均P<0.05），见表2。

表2 两组患者PANSS 总分及SQLS 分值比较（,分）

表2 两组患者PANSS 总分及SQLS 分值比较（,分）

3 讨论

目前TRS 的治疗在临床上以第二代抗精神病药物为主，但疗效仍欠理想，是精神科治疗面临的困惑，优化治疗方案是解决此问题的必然选择[2,8]。RTMS是近20 年开展起来的一种新的神经电生理技术，其原理是交变电流在线圈中产生磁场，磁场透过头皮和颅骨后在脑皮质中又产生电流刺激，影响皮质锥体细胞和联络细胞，诱发细胞膜去极化，从而调节精神活动[9]。RTMS 治疗时一般不会诱发癫痫，也不会引起定向障碍、认知损害和脑电图异常改变，在心境障碍、焦虑障碍、强迫障碍和精神分裂症等精神疾病领域的治疗中具备一定的优势[10]。

本研究结果显示，观察组治疗后PANSS 总分下降趋势优于对照组（P<0.05），表现为患者与人交流的兴趣和主动性提升，面部有相应的表情，提示RTMS可以改善TRS 患者的临床症状，与冉胜兰等[11]的研究结果一致。产生疗效的原因可能是对左背外侧前额叶皮质高频重复刺激，增强大脑皮质兴奋性，促进功能性神经网络重塑，进而提高认知功能和改善阴性症状[12-13]。

本研究中，两组患者治疗后生活质量评分降低，提示两组患者的主观生活质量均有提升，且与临床客观变化趋势相匹配，同时观察组的SQLS 得分明显低于对照组（P<0.05），即生活质量提高更显著。而生活质量提高的可能原因是RTMS 治疗发挥了增效作用，患者的精神病性症状数量减少或消失，对现实检验能力的恢复，或是药物不良反应的减轻。

综上所述，对TRS 患者在奥氮平治疗基础上进行RTMS 增效治疗，减轻了精神症状，也改善了患者的阴性症状并提高注意力，增强了临床疗效，改善了患者的生活质量，促进其社会功能的康复，且安全可靠，为临床治疗TRS 提供了一个新方法，值得推广。但本研究样本量较少，随访时间短，未进一步细分不同年龄组患者，未使用低频刺激治疗，以后研究中需改进。