食管肿瘤病人围术期营养管理的最佳证据总结

刘云访,张 桃,李素云,喻姣花,汪 欢,边婷婷,晏 蓉

华中科技大学同济医学院附属协和医院,湖北430022

据世界卫生组织报道,2020年全球食管癌患病人数达604 100例,在癌症中排名第8位。在我国,食管癌发病率排名第6位[1]。局部晚期食管癌病人由于肿瘤阻塞食管出现进行性吞咽困难,加之食管癌引发的高炎症状态和恶病质,病人常处于营养耗竭状态[2-3]。而接受新辅助放化疗的食管癌病人由于该疗法显著的胃肠道毒性,常出现恶心、呕吐、腹泻、便秘和食管炎等症状,进一步加重营养不良,病人体重减轻、肌肉量降低,不仅可造成治疗延迟或中断,还会引发食管癌病人健康相关生活质量、治疗耐受性和生存率明显下降[3-5]。有研究表明,合理的营养治疗可改善食管癌病人身体状况、增加手术耐受力并减少并发症的发生[6-7]。我国台湾胃肠病学会于2018年发布了食管癌营养治疗专家共识[8],对营养评估和肠内营养提出了建议,但对营养素摄入、其他营养疗法等内容涉及较少。2020年,我国发布的食管癌病人营养治疗指南[9]对食管癌病人营养治疗也有一定的参考价值,但该指南未提供指南制定过程,故尚无法对该指南进行客观的文献质量评价。在国外,2017年欧洲临床营养和代谢学会(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN)制定的癌症病人营养指南[10]以及2018年英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)制定的成人食管癌评估和治疗指南[11]中均有部分内容涉及食管癌病人的营养管理,但各指南侧重点不同,缺乏对食管癌病人完整、系统化的管理方案。因此,本研究旨在通过全面检索循证资源,总结食管肿瘤病人围术期营养管理的最佳证据,形成食管癌病人系统化营养管理方案,为临床医护人员提供参考。

1 方法

1.1 文献检索策略

以“esophageal neoplasm*/esophagus neoplasm*/cancer of esophagus/esophagus cancer*/esophageal cancer*/oesophageal cancer/eesophageal carcinoma”“nutritional support/artificial feeding/nutrition support/nutrition therapy/enteral nutrition/enteral feeding/force feeding*/tube feeding/gastric feeding tube*/parenteral nutrition /parenteral feeding*/intravenous feeding*/oral nutritional supplements/ONS”为英文检索词,以“食管癌/食管占位/食管肿瘤”“营养支持/营养治疗/肠内营养/肠外营养/口服营养补充”为中文检索词,依据“6S”循证资源金字塔模型[12],自上而下依次检索BMJ最佳临床实践、Up To Date、国际指南协作网(Guideline International Network,GIN)、美国国立指南库(National Guideline Clearinghouse,NGC)、NICE、加拿大安大略注册护士协会(Registered Nurses′ Association of Ontario,RNAO)、医脉通、澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心、the Cochrane Library、Web of Science、PubMed、CINAHL、EMbase、ESPEN、美国肠外肠内营养学会(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN)、美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology,ASCO)、美国胸外科医师学会(Society of Thoracic Surgeons,STS)、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库和维普数据库。检索期限为各数据库建库至2022年4月。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准:研究对象为食管肿瘤手术病人;研究内容:涉及围术期营养筛查、营养评定、营养干预等;主要结局指标为营养不良发生率;研究类型为指南、临床决策、推荐实践、证据总结、系统评价和专家共识;发表语种为英文或中文。排除标准:无法获取全文的文献,存在更新版本的文献,文献质量评价质量低的文献。

1.3 文献质量评价

由2位接受过复旦大学循证护理中心循证课程培训以及循证护理学系统化课程学习的评价者分别独立评价文献质量,若出现意见分歧,则2人协商,不能达成一致时请团队中循证护理学专家作为第3人参与讨论,当不同来源的证据内容有冲突时,本研究所遵循的纳入原则为循证证据优先、高质量证据优先、最先发表的权威文献优先[13]。文献质量评价工具:①选择2009年国际协作组织更新的《临床指南研究与评价系统Ⅱ》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)评价指南质量[14];②选择澳大利亚JBI循证卫生保健中心2016版评价标准评价系统评价、专家共识和随机对照研究[15];③临床决策、推荐实践信息册和证据总结追溯文献中证据对应的原始文献,根据原始文献研究类型选择JBI对应的评价标准。

1.4 证据分级及推荐级别

采用JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[16]对证据进行预分级,分为Level 1～Level 5,并根据证据FAME属性(可行性、适宜性、临床意义、有效性),结合JBI证据推荐级别判断标准,通过小组成员讨论确定证据的推荐级别,A级为强推荐,B级为弱推荐。

2 结果

2.1 纳入文献的基本特征

本研究最终纳入15篇[8,10-11,17-28]文献,其中包括指南6篇[10-11,17-20],临床决策2篇[21-22],实践标准1篇[23],证据总结1篇[24],系统评价3篇[25-27],专家共识2篇[8,28],见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果

本研究共纳入6篇指南[10-11,17-20],1篇[20]来自ASPEN,3篇[10,17-18]来自ESPEN、2篇[11,19]来自NICE,6篇指南评价结果见表2,均准予纳入。

表2 指南的质量评价结果

2.2.2 系统评价的质量评价结果

本研究共纳入3篇系统评价[25-27],1篇来自the Cochrane Library,2篇来自PubMed。其中,Gomes等[25]和Liu等[27]的2篇系统评价在所有条目的评价结果均为“是”。Peng等[26]的1篇系统评价对条目11“提出的进一步研究方向是否恰当”的评价结果为“不清楚”,其余条目均为“是”。均准予纳入。

2.2.3 临床决策、实践标准和证据总结质量评价结果

本研究共纳入2篇临床决策[21-22],1篇实践标准[23]和1篇证据总结[24],追溯到原始文献为3篇指南[10,20,29]、1篇系统评价[25]和1篇队列研究[30]。其中,2篇指南[10,20]和1篇系统评价[25]与本研究已纳入文献重合,其余1篇指南[29]的评价结果见表2,1篇队列研究[30]在条目“研究暴露开始时研究对象是否未出现观察结局”和“随访是否完整?若没有,是否描述并探究失访的原因”的评价结果为“不适用”,其余条目均为“是”。

2.2.4 专家共识评价结果

本研究共纳入2篇专家共识[8,28],1篇[8]来自PubMed,1篇[28]来自医脉通,2篇专家共识所有条目的评价结果均为“是”,整体质量高,予以纳入。

2.3 证据描述及汇总

从纳入的15篇文献中提取证据,通过整理、合并,最终汇总为营养筛查和评估、营养素摄入、营养治疗方式选择与实施、营养团队建设、不良反应管理、出院宣教6个方面,共44条最佳证据。详见表3。

表3 食管肿瘤病人围术期营养管理的证据总结

3 讨论

3.1 营养筛查与评估

营养筛查是进行营养支持的第1步,目的在于确定病人是否具有营养风险或发生营养不良的风险,以进一步进行营养不良评定或制定营养支持计划。目前常用的营养风险筛查工具包括NRS 2002、营养不良通用筛查工具(Malnutrition Universal Screening Tool,MUST)、修订版微型营养评价简表(Mini Nutritional Assessment Short Form Revised,MNA-SF)。其中,NRS 2002具有高级别循证医学基础,内容简单,可操作性强,多项指南推荐其为住院病人营养风险筛查首选工具[31-32]。国内学者也证实该量表能为分析食管癌病人的营养风险提供依据[33-34]。而MUST与MNA-SF则更适合老年住院病人的营养风险筛查,对食管癌病人营养风险筛查的有效性尚需进一步研究证实。对于营养风险筛查异常的病人,可使用PG-SGA进一步评估病人发生营养不良的风险。研究表明,食管癌病人PG-SGA得分与其身体状态和预后相关[35]。

3.2 营养素摄入

为了使病人保持稳定的营养状态,饮食必须满足病人的总营养消耗(total energy expenditure,TEE),即静息能量消耗(resting energy expenditure,REE)、体力活动能量消耗和饮食诱导产热(占小部分)之和。胃癌、结直肠癌病人REE与正常人水平一致,胰腺癌、肺癌病人REE则高于预期[36-37]。目前,关于癌症治疗对REE影响的研究较少且不一致,食管癌病人REE也缺乏报道。尽管许多癌症病人的REE增加,但由于日常体力活动减少。因此,目前在考虑TEE时,假设TEE与健康对照组相似,即25～30 kcal/(kg·d),指南建议癌症病人蛋白质摄入量>1 g/(kg·d),如果条件允许,最高应达到1.5 g/(kg·d)。有研究表明,癌症恶病质病人肌肉蛋白合成过程并未受抑制,蛋白质摄入量达到1.5 g/(kg·d)即可[38]。然而也有研究指出,常规营养补充剂对刺激癌症病人肌肉蛋白质合成无效,能够支持其正氮平衡的氨基酸剂量可能需接近2 g/(kg·d)[39-40]。目前,关于癌症病人蛋白质营养质量的研究较缺乏,食管癌病人的研究数据更是不足,增加蛋白质供应量对其临床结局是否有影响仍需进一步研究。

3.3 营养治疗方式选择与实施

对于可以进食但营养不良或有营养不良风险的癌症病人,建议首先为其提供营养咨询,鼓励摄入蛋白质和能量丰富的食物;当强化饮食不能有效达到营养目标时,建议额外使用ONS;如果口服营养仍然不足,则使用EN;在EN不足或不可行的情况下使用PN。在食管癌病人根治性治疗前、治疗期间和治疗后,为其提供营养评估和专门的饮食支持;若确定为营养不良发展的高风险病人,应考虑术前进行至少7～10 d的营养支持(管饲);术后为其提供即时肠内或肠外营养。此外,建议采取肠内免疫营养方式,即通过肠造口术补充精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸,以保持去脂体重并减轻食管切除术后的应激反应。若病人有营养风险或已发生营养不良,建议在其出院后仍提供适当的营养支持。

3.4 营养团队建设

医疗保健专业人员应确保所有需要营养支持的病人都能得到多学科团队的协调护理。对于接受姑息治疗的食管癌病人,多学科团队与医院、社区姑息治疗团队一起根据病人临床情况为其量身定制饮食支持,且团队中需要有癌症专科营养师。国外研究表明,专科姑息治疗可更好地满足病人及其家人的需求,减少医院护理支出,有利于稀缺资源分配,目前国外学者已着力构建专科姑息治疗的最佳模型[41-42]。与国外成熟的姑息照护模式相比,我国正处于起步阶段,近年来医院姑息照护逐步得到重视与发展,但社区仍存在治疗设施不足,姑息团队成员数量不足、水平不够的问题,政府的充分重视、充足的财政投入、医院的帮带和病人家庭的支持是社区姑息治疗得以发展的基本保障[43]。

3.5 不良反应管理

食管癌典型的症状为进行性吞咽困难。此外,术后吻合口狭窄发生率为0.5%～16.0%,由此最常引发的症状为吞咽困难[44]。证据建议筛查食管癌病人是否有吞咽困难。目前,临床常用洼田饮水试验进行筛查,但该工具尚未得到高质量证据推荐,因此还需进一步证实其有效性与科学性[45-46]。若病人存在吞咽困难,则需咨询在此方面接受相关技能培训的医疗保健专业人员,请其定期监测和重新评估吞咽困难病人,直至病人病情稳定。此外,需对病人进行药物审查,确定目前的药物配方、给药途径和给药时机是否仍然合适;需考虑改良的口服营养支持和/或肠内管饲的风险和益处。最后,需鼓励和教育病人如何在EN期间保持吞咽功能。对于早期饱腹感、再喂养综合征、厌食等不良反应的预防与管理,本研究也总结了相应证据。

3.6 出院宣教

建议病人出院后维持或增加体育锻炼水平,定期进行有氧运动和个性化的阻力运动,保持健康BMI(18.5～25.0 kg/m2)与生活方式,以蔬菜、水果和全谷物为基础饮食,并减少饱和脂肪酸、红肉和乙醇摄入。此外,医护人员需结合病人情况向其介绍家庭肠外营养与家庭肠内营养并协助其选择合适的营养方式。

4 小结

本研究总结了食管肿瘤病人围术期营养管理的最佳证据,可为医护人员临床工作提供参考。但本研究纳入的证据来源以发达国家为主,受所在地域医疗服务系统与医院条件的影响,用证人员还需对国内围术期食管肿瘤病人的营养管理进行全面评估,选择合适的营养治疗方式与对策,同时根据病人的个人偏好与需求,制订个体化的营养干预计划,指导护理人员解决病人的临床问题。此外,本研究团队将进一步探讨食管癌病人出院后的营养管理对其术后营养状况和生活质量的影响。