慢性肾病患者发生创伤弧菌感染1例*

汪小欢,周春妹,潘柏申,王蓓丽,郭玮

(复旦大学附属中山医院检验科,上海 200032)

创伤弧菌是一种革兰阴性杆菌,感染可表现为严重的原发性脓毒症、创伤感染和胃肠炎3种临床亚型[1]。创伤弧菌感染导致的原发性脓毒症死亡率可高达50%,研究发现,该菌感染从发病到进行有效治疗的间隔时间越长,患者的死亡率越高。因此,创伤弧菌感染的快速诊断和早期治疗对提高患者生存率至关重要。本例报道1例慢性肾病患者感染创伤弧菌得到快速诊断,最终有效控制感染的病例,并复习相关文献,总结创伤弧菌感染的临床特点和诊疗经验,旨在提高对创伤弧菌感染快速诊断的重视,改善患者临床结局。

1 病例资料

1.1简要病史 患者,女,83岁,因“蛋白尿6年余,血肌酐升高2年余”,为求进一步诊治于2021年5月29日入住复旦大学附属中山医院肾内科。患者在入院第4天开始(2021年6月2日21:20)出现寒战发热,左手红肿热痛并逐步加重,红肿向左上臂蔓延,患者无明确的虫咬/外伤史,皮肤未见破溃。查体发现患者双肺漫布哮鸣音。体温:38.2 ℃,血压:225/96 mmHg,心率:127次/分,血氧饱和度:96%。19 min后,采集患者血液立即进行上机培养。对患者予吸氧,心电监护,呼吸机辅助呼吸以及茶碱、甲强龙平喘、新活素(冻干重组人脑利钠肽)等治疗。12 h内报告了血培养镜检为革兰阴性杆菌,使用美罗培南治疗,随后行床旁血液净化。20 h内质谱鉴定感染病原体为创伤弧菌后,进行脓肿切开引流手术,术后使用左氧氟沙星、头孢他啶和多西环素肠溶胶囊进行抗感染治疗。并定期对感染伤口进行脓肿引流;多次行床旁血液净化治疗。最终,患者感染得到控制,炎症指标明显好转,一般状况可,因其他基础疾病较重于2021年8月7日出院。临床诊断:左上肢软组织感染,血流感染,脓毒症,慢性肾脏病5期,血液透析,慢性肾脏病5期贫血,代谢性酸中毒,心力衰竭,肥厚型心肌病,阵发性房颤,高血压,低氧血症,胸腔积液,血小板减少,低钾血症,全髋关节置换术后,右股动脉假性动脉瘤。

1.2实验室检查 患者于2021年5月29日入院后完善相关检查:红细胞计数(RBC):1.90×1012/L,血红蛋白(Hb):57 g/L,白细胞计数(WBC):4.88×109/L,中性粒细胞百分比(N%):76.7%,淋巴细胞百分比(L%):13.5%,血小板计数(PLT):214×109/L;患者6月2号出现发热后急查血常规,白细胞计数(WBC):7.76×109/L,中性粒细胞百分比(N%):58.4%。第2天白细胞计数到达高峰值。予以抗菌药物、床旁血液净化以及脓肿切开引流术等治疗后,白细胞计数和中性粒细胞百分比逐渐下降。以2021年6月2日患者出现寒战发热为第1天,感染相关指标检查结果见表1。患者入院时血肌酐(Crea):484 μmol/L,肾小球滤过率(eGFR):7 mL/min/1.73 m2,住院期间血肌酐下降至100～200 μmol/L,肾小球滤过率维持在16～18 mL/min/1.73m2。患者出院时红细胞计数恢复至3.11×1012/L,血红蛋白升高至107 g/L。

1.3病原学检查 患者2021年6月2日21:20出现寒战发热等症状后,在未接受抗菌药物治疗前,于21:39采集双侧双瓶(2套4瓶)血培养,立即送至Virtuo血培养仪器(法国生物梅里埃公司)自助上瓶后进行培养。经过6 h培养后血培养3瓶报阳。微生物实验室在6月3日08:25报告了阳性血培养瓶镜检结果,为革兰阴性杆菌,同时对阳性血培养瓶进行平板转种:需氧瓶转种血平板和巧克力平板,厌氧瓶转种血平板和厌氧平板。随后,遵守无菌操作滴加4滴血培养阳性物至M-H琼脂平板并涂布均匀,贴抗菌药物纸片(英国Oxoid公司和温州市康泰生物科技有限公司)后倒置放入培养箱温育,当晚20:01根据弧菌属药敏折点报告初步药敏结果。见表2。

当天下午,挑取该血培养平板上的菌膜均匀涂在质谱板靶点中央,滴加1 μL法国生物梅里埃公司配套的CHCA基质液,自然干燥后使用基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱仪(法国生物梅里埃公司)鉴定为创伤弧菌,置信度99.9%。微生物实验室立即与临床沟通汇报鉴定结果。使用Vitek Compact系统配套的革兰阴性杆菌335药敏卡片(法国生物梅里埃公司)进行体外药敏试验,6月4日08:22发出质谱检测的最终鉴定和最终药敏报告(表3),与初步药敏结果一致。该菌株对头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、左氧氟沙星和多西环素和甲氧苄啶/磺胺异噁唑等多种抗菌药物均敏感。

表2 初步药敏试验结果

患者于2021年6月4日和12日分别送检左手肿胀引流处抽取的脓液和胸水的真菌涂片、抗酸涂片、细菌培养、真菌培养和分枝杆菌培养,结果均为阴性;转入重症病房后于2021年6月18日采集外周血和脓肿切开引流手术伤口渗出液样本,外送杰毅生物进行PDC-seqTM病原微生物宏基因组(mNGS)检测,6月19日报告外周血为人疱疹病毒4型(EB病毒),伤口渗出液为创伤弧菌。

1.4治疗经过 患者于2021年6月2日21:20出现寒战发热等症状后,予吸氧,心电监护,双水平气道内正压(Bi-Level Positive Airway Pressure,BAIPA)呼吸机(10 L/min)辅助呼吸以及茶碱、甲强龙平喘、新活素(冻干重组人脑利钠肽)(0.5 mg+50 NS,5 mL/h)进行对症治疗。

2021年6月3日早上初步鉴定感染病原体为革兰阴性杆菌后,上午10点予以美罗培南 0.5 g q 12 h;6月3日中午行床旁血液净化治疗,连续性静脉—静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration,CVVH)模式。2021年6月3日16:02质谱鉴定感染病原体为创伤弧菌,6月4日凌晨在左手背第2、3掌骨间隙和第4、5掌骨间隙进行脓肿切开引流手术;根据6月4日所报告的药敏结果,术后上午9点使用左氧氟沙星(0.5 g qd ivgtt)、头孢他啶(1 g q 12 h ivgtt)、多西环素肠溶胶囊(0.1 g bid po)进行抗感染治疗。同时还定期对感染伤口进行脓肿引流;多次行床旁血液净化治疗,CVVH模式。患者6月6日及之后的血培养均转阴,炎症指标明显好转,一般状况可,因其他基础疾病较重于2021年8月7日出院。

2 讨论

创伤弧菌是一种具有单极鞭毛和荚膜结构的嗜盐革兰阴性弯曲杆菌,该菌最适生长温度为30 ℃,兼性厌氧生长。我国创伤弧菌感染病例主要在浙江、福建、中国台湾等沿海地区可见,且具有夏秋季高发的季节性特征。感染创伤弧菌的危险人群主要包括酒精性肝硬化、慢性肝炎、糖尿病、类风湿关节炎、慢性肾脏病、淋巴瘤等基础疾病患者以及免疫力低下者[2]。本案例中的感染者为慢性肾脏病5期患者,基础免疫力差,属于创伤弧菌的易感人群。

创伤弧菌感染患者多数在发病前7 d有生食海鲜、接触污染海水或海鲜史,据报道,以上流行病学史距离症状发作可能延迟长达14 d[3-4],但该患者既无伤口接触污染海水,也否认生食海鲜。近些年,研究发现一些创伤弧菌亚种可以在淡水环境中生存,在我国广东、广西、北京、深圳和其他地方的淡水产品中均检出创伤弧菌,也有接触淡水产品后感染创伤弧菌的临床病例报道[5-7]。但该患者在发烧前后均无消化道症状,因食用淡水产品导致感染的可能性极小,而关于是否接触淡水产品家属不清楚,患者本人因年龄大记忆力不好也无法明确,在患者手背引流术伤口渗出液检测出创伤弧菌。综合分析,该感染者有在入院前通过接触创伤弧菌污染的淡水或水产品导致感染的可能。

创伤弧菌感染的临床表现主要包括发热寒战、呕吐腹泻,患处出现红肿疼痛、大疱或血疱,易发展为严重的筋膜炎或蜂窝组织炎,严重者将出现多器官功能障碍综合征、感染性休克,甚至死亡。研究发现创伤弧菌感染死亡的危险因素包括高龄、高APACHE Ⅱ评分、高MEDS评分、低血小板计数以及广泛的皮肤损伤,此外,Cai等[8]通过回顾性研究分析PCT也是创伤弧菌感染死亡的独立危险因素,推荐临界值为20 ng/mL。本案例患者83岁,感染后APACHE Ⅱ评分达27分,血小板下降至77×109/L,PCT峰值高达100 ng/mL,具有较高的死亡风险。尽早进行规范、有效的诊疗对于挽救患者的生命非常关键。

本案例得益于检验科的24 h自助式血培养服务系统,患者在晚上出现感染症状后立即采集血培养进行上机培养,避免了因晚上无人值班造成的标本延迟上机情况。在20 h内快速鉴定出创伤弧菌,为抗感染治疗争取了关键的时间,且该患者的基础疾病较为严重,准确的病原微生物报告也为基础疾病的治疗提供了基本保障。然而,本案例中的病原体鉴定流程存在不足之处,比如,因夜间无人值班使得血培养报阳5 h后才进行革兰染色镜检报告以及后续报告。此外,6月3号早上8:00左右将血培养阳性物转种平板培养,下午16:02才报告菌膜的质谱鉴定结果。在这个过程中,如果能实现早上直接对血培养阳性物进行质谱鉴定或者中午便进行菌膜的质谱鉴定,则也能将初步鉴定结果提前约4～8 h。在临床工作中,考虑血培养阳性物直接质谱鉴定的操作相对复杂,且阳性率相对较低,在微生物工作人员有限的情况下,可以设置专职岗位负责血培养全流程,实现更早对菌膜进行质谱鉴定,保证检测结果的及时性。

对于创伤弧菌感染,抗菌药物使用原则包括早期、联合、足量。具有较好的抗创伤弧菌感染疗效的抗菌药物主要包括喹诺酮类、第三代头孢菌素类以及四环素类抗菌药物。在我国2018年发布的创伤弧菌脓毒症诊疗方案的专家共识中,推荐早期静脉使用足量的喹诺酮类联合第三代头孢菌素类抗菌药物进行治疗[9]。除了使用抗菌药物,早期进行外科清创引流也很关键[10]。对本案例患者,在早期使用抗菌药物以及手术干预的基础上,还进行了有效的对症治疗和床旁血液净化治疗,这能够有效减轻体内炎性介质对组织器官的伤害,明显改善创伤弧菌脓毒血症的预后。

基于微生物室24 h自助血培养上机服务、阳性血培养的质谱鉴定以及准确的初步药敏结果,患者在较短的时间内进行了降阶梯的精准抗菌药物治疗和外科清创引流手术,最终获得了较好的预后。因此,在遇到该菌易感人群出现高热寒战、局部红肿,尽管无明确的生食海鲜、皮损接触海水的流行病学史,也须十分警惕。快速的病原学诊断能够帮助临床尽早确定治疗方向,为重症患者的抢救赢得宝贵时间,必要时需要同时联合感染病、微生物检验、护理、重症监护以及药学等多个学科,使患者得到早期精准诊疗,获得较好预后。