国内Rh血型系统E、e、C、c抗原同型输注现状

闻才李,王思贤,张慧,程晓文

(复旦大学附属闵行医院输血科,上海201199)

Rh血型系统是人类目前已知所有血型系统中最复杂、最重要的血型之一,红细胞上的Rh复合物存在丰富的抗原表位,具有很强的免疫原性[1],其临床重要性仅次于ABO血型系统。虽然Rh血型系统包含很多抗原,但目前临床上最主要、最常见、与临床输血关系最密切的抗原为D、E、e、C、c,其免疫原性强度为D>E>C>c>e[2],而针对这些抗原产生的同种抗体引起的免疫溶血性输血反应(immune hemolytic transfusion reaction,IHTR)或新生儿溶血病(hemolytic disease of newborn,HDN)在国内外时有报道[3]。RhD抗原因其免疫原性最强,已成为临床常规检测项目,国内输血基本已全部施行ABO和RhD同型输注,但因种种因素的影响,国内大部分医院尚未开展Rh血型抗原E、e、C、c同型输注。本文旨在综述Rh同型输注的理论依据、必要性和现状,望能为临床Rh抗原E、e、C、c同型输血提供必要的理论与数据支持。

1 Rh血型的分子结构

Rh血型抗原活性是由红细胞表面上的Rh蛋白和Rh相关糖蛋白组装而成的复合物所决定,它们分别受控于1号染色体上两个紧密连锁的RHD和RHCE基因遗传位点,以及6号染色体上的RHAG基因位点[4]。RHD和RHCE基因呈紧密串联、方向相反排列,具有高度的同源性,同源性高达96%～97%,RHD基因编码RhD多肽,RHCE基因编码RhCE多肽[5-6]。RHD和RHCE基因之间还存在一个独立的SMP1基因,Wagner等[7]研究推测SMP1基因的多态性与特殊Rh单体型紧密连锁。此外,在RHD和RHCE基因位点还检测出了大量的等位基因,其中,RHD位点上检测出481个等位基因,RHCE基因位点上检测出150个,它们编码Rh抗原变异体,如部分D、弱D、DEL等。虽然在RHD和RHCE基因位点上的等位基因数量已经超过600个,但是限于目前所采用的血清学方法检测抗原抗体的局限性,被正式命名的Rh抗原却只有56个。

2 Rh血型系统抗原表型及同种抗体产生特点

除D抗原外,C、c、E和e 4种抗原可组合形成9种抗原表型,即CCEE、CCEe、CCee、CcEE、CcEe、Ccee、ccEE、ccEe和ccee[8-9]。据相关文献报道[10-16],我国汉族RhD阳性人群中,一般以CCee表型最多见,其次为CcEe和Ccee,CCee、CcEe和Ccee表型合计占比可达90%以上;而在RhD阴性人群中,一般以ccee最为多见,其次为Ccee和ccEe,ccee、Ccee和ccEe表型合计占比甚至可达97%以上[17],但不管是RhD阳性还是RhD阴性人群,CCEE、CCEe表型均比较少见。此外,虽然不同地区Rh表型中某一表型的分布频率会有所不同,但在整体分布频率上,不同地区间差异并无统计学意义(F=0.003,P>0.05)[18-24],见表1。

在上述9种表型中,除了CcEe表型外,均有因输注异型血而产生抗体的可能性。根据文献报道[21,23,25-28],在目前体外能鉴别出来的血型同种抗体中,Rh血型系统同种抗体占比可达50%以上,见表2。在检测出来的Rh同种抗体中,又以抗E或抗Ec为主,研究表明,抗体产生概率不仅与抗原的免疫原性有关,还与抗原出现的频率有关,抗原阳性与阴性比例越接近,抗体产生的概率就越高[26]。

表1 不同文献报道RhD阳性人群Rh抗原表型分布比例[n(%)]

表2 不同文献报道不规则抗体阳性中Rh血型抗体比例[n(%)]

3 Rh同型输注的必要性

Rh系统中与临床输血密切相关的DEeCc抗原均显示剂量效应[29],且Rh血型同种抗体多为IgG类,与输血和(或)妊娠等免疫因素有很大关系[28,30],因此,Rh表型抗原阴性患者在输注Rh表型抗原阳性红细胞后,极可能刺激机体产成IgG抗体,并长期存在患者血液循环中[31]。王书亚等[23]和高凯旋等[32]的研究显示,RhE、e、C、c抗原非同型输注产生抗体的频率分别为0.20%(33/16 400)和2.01%(24/1 194),虽然两组研究的试验结果悬殊,可能是由于研究样本数量相差较大造成的,但每组研究数据与其对照组(RhE、e、C、c抗原同型输注)相比差异均有统计学意义(P<0.01)。实际上,研究中因样本统计或检测水平等因素影响,RhE、e、C、c抗原非同型输注产生抗体的比例可能比研究所得到的结果要大,但即便从现有的数据依然可以看出,RhE、e、C、c抗原同型输注可以有效减少同种抗体的产生。

由于国家现行输血技术规范对红细胞输注的要求是ABO、RhD同型,且随着输血技术水平的进步和RhD阴性产妇常规的不规则抗体监测和自体输血技术的成熟,基本杜绝了RhD阴性者输注RhD阳性血液产生抗D的机会,但Rh血型系统的E、e、C、c抗原的不匹配输注极有可能引发受血者产生不规则抗体。一旦患者产生抗体,若是高频表型,则寻找与自身相同表型的血液输注相对容易,但对于像含低频表型ccEE和极低频表型CCEe、CCEE的患者来说,寻找与自身相同表型的血液输注就相对困难。目前在国内,Rh抗体依然是引起IHTR最为常见的抗体,向东等[33]研究表明,在引起患者IHTR的意外抗体中,Rh血型抗体占75%左右。因此,对于需反复输血的患者或(和)有妊娠需求的女性,RhE、e、C、c抗原的同型输注显得尤为重要。

需特别强调的是,由于国家逐渐放开二胎、三胎生育,对于有生育需求的女性来说,输血时更应格外注意RhE、e、C、c抗原的同型输注,因为RhE、e、C、c抗原的非同型输注,不仅可能诱发机体产生Rh血型系统同种抗体,给再次输血带来困扰,更主要的原因是Rh血型同种抗体可引起严重的HDN或死胎。有研究表明[34],在引起HDN的意外抗体中,Rh血型抗体可占89%左右,其中,RhE、e、C、c抗原抗体反应导致的HDN占36%。此外,对于有过输血史和(或)妊娠史的生育期女性患者,即使血型单特异性抗体筛查是阴性的,输血时也应按照RhE、e、C、c同型原则输注,因为有部分患者第一次受免疫刺激后产生的抗体效价不高,或者是由于抗体产生的时间太久,已经减弱至检测方法的最小阈值以下以致于常规抗体筛查可能是阴性表现,但当这部分患者再次接受到相同抗原刺激后可引起机体的记忆性免疫应答[35],迅速产生针对该抗原的抗体,从而引起迟发性输血反应(delayed hemolytic transfusion reaction,DHTR)或HDN的发生。

此外,也有学者研究表明[36],孕产妇输注RhC不同型血液后会造成其白细胞介素-2(IL-2)水平表达降低以及CD3+、CD4+、CD8+阳性细胞的比例显著下降,导致受血者免疫功能降低。因此,RhE、e、C、c抗原非同型输注在影响患者免疫功能方面也值得关注。

4 国内RhE、e、C、c抗原同型输注现状及面临的挑战

目前国内开展RhE、e、C、c抗原同型输注的医院并不是特别多,只有像上海、山东及浙江等省市部分三级综合性医院已开展RhE、e、C、c抗原的同型输注。影响RhE、e、C、c抗原的同型输注广泛开展的原因主要有以下几点:(1)目前国家现行输血技术规范中只要求红细胞ABO血型和RhD同型输注,并未对RhE、e、C、c抗原同型输注做出强制性要求;(2)精准输血理念普及不够深入,临床医师的同型输注意识不强,部分医师对Rh血型系统不甚了解,对Rh血型同种抗体产生的因素以及临床意义也缺少关注;(3)费用问题,目前全国各级血站提供的红细胞均未做RhE、e、C、c抗原分型检测,如果输血科加做这部分检测,费用终究要患者支付;(4)血液供给问题,目前国内用血的总体情况依旧是处于供不应求的局面,在这种血液紧平衡的大环境下,要做到RhE、e、C、c抗原的同型输注会非常困难。对于含有低频抗原表型的患者,在相同抗原表型血液紧缺而又不得不进行输血治疗时,可按照E、e、C、c抗原的免疫原性强弱进行分级匹配,优先选择免疫原性弱的抗原,尽量避免免疫原性强的抗原输注,可最大程度减少同种抗体的产生,保障临床输血安全。

在已开展RhE、e、C、c抗原同型输注的医院,患者的Rh分型检测已作为常规检测项目。输血科首先将入库的红细胞成分作ABO以及Rh血型分型检测,结果储存在输血信息管理系统内,在患者需要输血时,输血信息管理系统会根据提前设置好的Rh血型匹配优先级顺序以及红细胞效期远近,利用计算机识别技术自动为患者匹配ABO血型和Rh5种血型抗原同型或相容的血袋,实施电子交叉配血[32]。

5 结语

目前,欧美部分发达国家已将RhE、e、C、c抗原检测列入献血者和受血者的常规检测项目,但因上述种种因素影响,我国尚未对此作出明确规定。但是随着血型检测技术的进步和输血事业的发展以及精准输血理念的普及,Rh血型的E、e、C、c抗原的同型输注将成为不可避免的趋势。