原发性尿道透明细胞腺癌病例分析及文献复习

袁晓奕 吴梅利洋 李浩

原发性尿道透明细胞腺癌(clear cell adenocarcinoma of the urethra, CCAU)是一种极为罕见的高侵袭性恶性肿瘤,5年生存率低,预后很差[1]。主要影响女性患者,占女性泌尿生殖系统恶性肿瘤的0.003%[2]。大多数CCAU病例发生于绝经后的妇女,平均年龄为58岁。血尿或血性尿道分泌物为最常见的表现。由于CCAU的发病率低,目前对于CCAU的治疗尚无共识。本院收治了1例CCAU患者,本文对其诊治过程进行讨论并对国内外相关文献进行复习,为CCAU的治疗提供一些个人经验,从而进一步提高对该疾病的认识。

患者,女,55岁,因“血尿2月余”入院。时有尿急,无尿频、尿痛,无腹痛,无阴道流血、流液。在当地医院行泌尿系B超和膀胱镜检查未见异常,泌尿系CT平扫+增强提示阴道下段肿块,大小约3.4 cm×3.3 cm,考虑阴道癌。遂至我院妇产科就诊。体格检查见尿道与阴道前壁之间有一大小约4 cm×4 cm的质硬肿块,挤压时有血性分泌物从尿道流出。DWI示阴道区偏左侧结节状弥散受限高信号,范围约3.3 cm×3.4 cm,考虑肿瘤性病变(图1)。肺部CT未见可疑性病变。

A:冠状位定位片;B:矢状位定位片;C:水平位MRI-DWI图像图1 术前MRI图像(箭头所指为肿瘤)

患者行尿道、阴道前壁间隙肿物切除术+阴道前壁修补术,术中见尿道及阴道前壁之间肿物,分界尚清,肿物累及尿道全程。术中将肿物完整分离切除。术后病理(图2):中-低分化腺癌,结合免疫组化结果,考虑透明细胞腺癌可能。肿瘤主呈外生性生长,局部侵及黏膜固有层,未见深部浸润。免疫组化:PAX8(+),PAX2(+),CK7(部分+),CK20(部分+),P504S(+),GATA3(散在+),ER(SP1)(-),ER(阳性对照)(+),PR(1E2)(-),PR(阳性对照)(+),VIM(-),P53(散在+),WT1(-),NapsinA(散在少许+),P16(-),CEA(-),α-inhibin(-),SALL4(-),SATB2(-),PSA(-),CK5/6(-),P63(-),CD10(-),Ki-67(LI约40%)。患者转入泌尿外科继续治疗,建议患者行前盆腔脏器切除术和盆腔淋巴结清扫术,患者拒绝。后经与患者商量,行尿道全切术+膀胱造瘘术。术后病理:黏膜主呈慢性炎症改变,局部区域上皮缺失伴溃疡形成,未见肿瘤性病变。免疫组化:CD44(+),CK20(-),P53(部分+),Ki-67(基底+)。术后复查CT未见明显肿瘤残留。患者因经济原因拒绝术后辅助治疗。

A:肿瘤染色切片(×20);B:肿瘤染色切片(×200)图2 肿瘤病理切片(HE染色)

术后5个月,患者阴道流血,在当地医院行阴道镜检:阴道前壁菜花样新生物,病理:中-低分化腺癌,结合免疫组化,不能排除透明细胞腺癌可能;结合患者病史,考虑为尿道来源。遂患者再次到我院就诊,复查盆腔MRI:尿道上段多个环壁生长的新生物,范围约3.6 cm×2.9 cm,考虑肿瘤性病变,部分侵犯阴道前壁(图3)。我们考虑为CCAU复发,建议患者行前盆腔脏器切除术和盆腔淋巴结清扫术,患者仍拒绝手术。与患者商量后,我们对其进行了3个多周期的西他赛+顺铂方案化疗,后又进行了盆腔及阴道放疗(PGTV 58.8 Gy/28F,PTV 50.4 Gy/28F)。放疗后1个月复查盆腔MRI:尿道上段多个环壁生长的新生物,范围约2.2 cm×1.4 cm,考虑肿瘤性病变,部分侵犯阴道前壁(图3)。此次复查肿瘤较前缩小,我们建议患者再次化疗,患者因经济原因放弃治疗。6个月后患者死亡。

A、B、C:MRI平扫T2加权成像不同角度的图像(放化疗前);D:MRI-DWI图像(放化疗前);E、F、G:MRI平扫T2加权成像不同角度的图像(放化疗后);H:MRI-DWI图像(放化疗后)图3 放化疗前、后的MRI图像(箭头所指为肿瘤)

讨论尿道癌是一种罕见的高侵袭性恶性肿瘤,分为尿路上皮癌、鳞癌和腺癌3种类型,其中腺癌占比为10%～16%[3-4]。尿道腺癌又可进一步分为柱状细胞癌和透明细胞癌。CCAU的发生与尿道憩室、反复尿路感染和人乳头瘤病毒感染有关[5]。

CCAU患者常会有血尿或尿道口血性分泌物,对于怀疑CCAU的患者推荐行尿道膀胱镜检查,可疑病灶应取活检。MRI对于判断肿瘤大小和范围有很大的帮助,而胸腹部CT一般用于评估有无肺部转移或淋巴结转移[6]。

关于CCAU的治疗目前尚无统一观点。欧洲泌尿外科学会的原发性尿道癌指南提出,对于局限性尿道癌的女性,应行根治性尿道切除术。如果术中发现肿瘤较局限并有完整包膜,可考虑行保留尿道的肿瘤切除术[6]。对于不耐受手术的患者,可采用局部放疗。对于局部晚期尿道癌,术前新辅助以顺铂为基础的化疗与单纯手术相比可提高患者生存率。

CCAU患者一般采用取手术治疗,包括局部病损切除、全尿道切除、前盆腔脏器切除伴或不伴盆腔淋巴结清扫。盆腔淋巴结受累时,可考虑盆腔放射治疗。关于CCAU化疗的报道很少,其有效性需要进一步研究[7]。

对于局限性CCAU,前盆腔脏器切除是最常用的手术方式,切除范围通常包括膀胱、尿道、阴道、子宫及其附件。该手术创伤较大,术后并发症多,但肿瘤清除效果较好。Shalev等[8]回顾分析了97例尿道憩室恶性肿瘤患者,发现前盆腔脏器切除相比于单纯肿瘤切除或放疗,能为患者带来更长的无病生存期。Scantling等[9]对1例pT3N0M0的CCAU女性患者实施了机器人辅助前盆腔脏器切除,随访1年未见复发。Weng等[10]对1例65岁pT4N0M0的CCAU患者行前盆腔脏器切除术伴盆腔淋巴结清扫,切除范围包括全尿道和阴道前壁,患者术后两年未见复发。在Trabelsi等[11]的报告中,一位56岁的CCAU患者接受了前盆腔脏器切除术伴盆腔淋巴结清扫,术后3个月未见肿瘤复发。

对于有局部侵犯或淋巴结转移的CCAU,术后辅助放疗有助于预防肿瘤复发。Sheahan等[12]报告了1例接受前盆腔脏器切除术伴盆腔淋巴结清扫的CCAU患者,术后病理提示淋巴转移,患者又进行了局部放疗。随访1年未见肿瘤复发。Hartman等[13]对1例74岁侵犯阴道前壁的CCAU患者行前盆腔脏器切除术伴盆腔淋巴结清扫,患者术后接受盆腔放射治疗,随访1年未见复发。

化疗对尿道癌患者有一定帮助,但具体到CCAU,化疗的效果并不确切。Gögus等[14]对1例CCAU术后患者进行甲氨蝶呤-长春新碱-表柔比星-顺铂化疗,患者进行了3个化疗周期,但不久后死于疾病进展。在Liedberg等[15]的报告中,1例女性CCAU患者在接受膀胱尿道切除术后进行了顺铂化疗和局部放疗,随访6个月没有出现肿瘤复发。Shields等[16]为1例T4期CCAU的女性患者进行了紫杉醇化疗和贝伐珠单抗治疗,患者完成了11个化疗周期,总生存期为14个月。

本例患者首次术后病理结果提示为无深层浸润的CCAU,肿瘤分期为pT1NxMx。为了减少肿瘤复发的风险,我们又对其进行了全尿道切除术+膀胱造瘘术,术后尿道组织病理检查未见肿瘤性病变,CT复查也未见肿瘤残留。然而术后5个月患者肿瘤复发。这说明全尿道切除对于早期CCAU的根治效果并不理想,即使切缘阴性,肿瘤仍可能复发。如果患者当时行前盆腔脏器切除术和盆腔淋巴结清扫,或在全尿道切除术后行进一步辅助治疗,可能会延缓肿瘤进展。患者在肿瘤复发后进行了3个周期的化疗和局部放疗,肿瘤较前有所缩小。这说明放化疗联合治疗对控制CCAU进展有一定的效果。患者因经济原因未能坚持治疗,所以无法评估放化疗对CCAU的远期疗效。

与本病例类似,Zeng等[17]报告了1例52岁的早期CCAU患者,患者在接受肿瘤切除术后6个月出现复发,虽然在复发后又进行了前盆腔脏器切除术,但在术后5个月患者出现肺部转移,不久因呼吸衰竭死亡。这也在一定程度上表明单纯切除肿瘤对于CCAU治疗效果欠佳,尽早实行前盆腔脏器切除术或术后辅助放化疗可能对患者更有益。

综上所述,CCAU是一种极为罕见且恶性程度很高的肿瘤。目前对于CCAU的治疗主要是手术,我们认为前盆腔脏器切除术对CCAU的控瘤效果较好,可以给患者带来更大获益。如患者不能耐受手术,化疗联合放疗对于控制肿瘤的进展也有一定帮助。但这些结论只是根据我们的经验和以往的文献报道所做出的推断,仍需更多的大规模研究来证实。