诱导膀胱灌注化疗阶段患者的生存质量现状及其影响因素分析

陈兴凤 庄乾元 张文瑾 李苗苗 傅瑶 曹志琴

膀胱癌是泌尿系统常见恶性肿瘤之一,其中约70%～80%膀胱癌为非肌层浸润性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer, NMIBC)[1],经尿道膀胱肿瘤切除术辅以术后膀胱灌注化疗为NMIBC的临床首选治疗方案[2]。吡柔比星(pirarubicin, THP)为蒽环类药物的半合成药物,通常用于膀胱灌注化疗。它能够嵌入肿瘤细胞DNA链中,抑制DNA聚合酶的活性,从而使肿瘤细胞死亡[3],但其最常见的不良反应为化学性膀胱炎,临床表现为尿频、尿急、尿痛等症状,甚至可能出现血尿。

膀胱灌注分为术后即刻灌注(术后24 h内完成)、诱导膀胱灌注(每周1次,共4～8周)和维持膀胱灌注(每月1次,共6～12个月)三个阶段[4],灌注间歇期越短,化学性膀胱炎发生率越高[5]。THP为山西医科大学第三医院常用灌注化疗药物,我们通过前期调查发现,诱导膀胱灌注化疗阶段患者化学性膀胱炎的发生率高达56.06%,严重影响了患者的生存质量。本研究对诱导膀胱灌注化疗阶段患者的生存质量及其影响因素进行了分析和探讨,以期为下一步改善患者的生存质量提供参考,现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

采用便利取样法选取2022年1月至2022年6月在山西医科大学第三医院泌尿外科门诊行膀胱灌注化疗的173例NMIBC患者为研究对象,纳入标准:①患者均符合临床相关诊断标准;②膀胱灌注药物均为THP,灌注频率均为每周1次;③所有患者均知晓并签署知情同意书。排除标准:①存在语言沟通障碍、精神障碍或认知障碍等不能充分知情同意者;②有除膀胱癌以外的其他恶性肿瘤病史。

二、调查方法

采用问卷调查法,由经过统一培训的门诊护士和2名研究生组成调查小组。首先由门诊护士向患者说明本研究的目的和过程,取得患者同意后记录患者的一般资料;然后由研究生采用自评为主、询问为辅的调查方式对患者进行单独调查,对于文化程度较低且对问卷内容理解有困难的患者,由1名研究生向患者进行逐条解读询问,另外1名研究生代为记录。问卷当场回收并检查其完整性。

三、调查工具

1.广泛性焦虑量表(7-tiem Generalized Disorder Scaler, GAD-7)[6]:量表共计7个条目,采用0～3分四级评分法,总分值0～21分(0～4分为无焦虑,5～9分为轻度焦虑,10～14分为中度焦虑,15～21分为重度焦虑)。量表结构效度范围为0.62～0.77,Cronbach'α系数为0.74。

2.病人健康问卷抑郁量表(Patient Health Questionnaire, PHQ-9)[6]:量表共计9个条目,采用0～3分四级评分法,总分值0～27分(0～4分为无抑郁,5～9分为轻度抑郁,10～14分为中度抑郁,15～27分为重度抑郁)。量表结构效度范围为0.59～0.75,Cronbach'α系数为0.81。

3.简易应对方式量表(simplified coping style questionnaire, SCSQ)[7]:量表共计20个条目,包括积极问题关注、积极情绪关注、消极情绪关注、消极问题关注和心理疏导5个维度,采用0～3分四级评分法。SCSQ评分与心理健康水平显著相关,积极应对评分越高的患者越倾向于采用积极应对方式;消极应对评分越高的患者越倾向于采用消极应对方式。量表结构效度范围为0.73～0.89,Cronbach'α系数为0.90。

4.生存质量调查表[均由欧洲癌症研究与治疗组织(The European Organization for Research and Treatment of Cancer, EORTC)开发]:①癌症患者生存质量核心量表(EORTC QLQ-C30),该表于2000年经中科院心理研究所汉化[8],量表共计30个条目,15个维度,包括3个症状维度[疲乏(fatigue, FA)、恶心呕吐(nausea/vomiting, NV)、疼痛(pain, PA)]、5个功能维度[躯体功能(physical function, PF)、角色功能(role function, RF)、情绪功能(emotional function, EF)、认知功能(cognitive function, CF)、社会功能(social function, SF)]、1个整体生活质量维度(global quality of life, GQL)和6个单一症状维度[呼吸困难(dyspnoea, DY)、睡眠障碍(sleepless, SL)、食欲下降(appetite loss, AP)、便秘(constipation, CO)、腹泻(diarrhoea, DI)、经济困难(financial difficulties, FI)]。②浅表性膀胱癌患者生存质量评价量表(EORTC QLQ-BLS24),该表为QLQ-C30量表的特异性补充[9],共计24个条目,5个维度,其中包括3个症状维度[尿路症状(urinary symptom, US)、肠道症状(abdominal bloating and flatulence, AB)、治疗引起的问题(intravesical treatment problem, TP)]和2个功能维度[性功能(sexual functioning, SEF)、对将来的担心(future perspective, FP)]。量表采用分类评分法[10],功能维度和GQL得分越高,患者生存质量越好;症状维度得分越高,生存质量越差。有研究报道EORTC QLQ量表Cronbach’α系数为0.85[9],除CF、SEF的Cronbach’α系数(分别为0.55和0.64)接近0.70以外,其余维度Cronbach’α系数均大于0.70,EORTC QLQ-C30和EORTC QLQ-BLS24量表分半信度为0.68,表明量表内部一致性较好,适用于NMIBC患者生存质量评价。本研究中量表的各条目结构效度范围为0.64～0.92,Cronbach’α系数为0.81。

四、统计学方法

使用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。计量资料首先进行正态性检验,满足正态性时采用均数±标准差表示,组间比较采用独立样本t检验;计数资料用频数(率)表示。生存质量各领域的影响因素采用多重线性回归分析,P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料

173例患者年龄为27～84岁,平均年龄(63.34±10.75)岁,患者一般资料见表1。

表1 173例诱导膀胱灌注化疗患者一般资料[例(%)]

二、诱导膀胱灌注化疗阶段患者的焦虑、抑郁水平

本研究173例患者中,轻度焦虑51人(29.48%),中度焦虑77人(44.51%),重度焦虑35人(20.23%);轻度抑郁57人(32.95%),中度抑郁74人(42.77%),重度抑郁36人(20.81%)。焦虑得分为(10.90±4.54)分,总体为中度水平;抑郁得分为(10.75±3.77)分,总体为中度水平。

三、诱导膀胱灌注化疗阶段患者的应对方式各领域得分

本研究173例患者的积极问题关注得分(0.87±0.49)分,积极情绪关注得分(2.35±0.39)分,消极情绪关注得分(1.98±0.41)分,消极问题关注得分(1.92±0.57)分,心理疏导得分(2.17±0.62)分;总体积极应对得分(1.34±0.43)分,消极应对得分(2.02±0.36)分。

四、诱导膀胱灌注化疗阶段患者的生存质量各领域得分

本研究173例患者的RF、EF、CF、SF、GQL、NV、DY、AP得分均显著低于EORTC提供的肿瘤患者各维度得分参考值[9],PF、PA、SL、FI得分均显著高于参考值(P<0.05),FA、CO、DI得分与参考值比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2;EORTC QLQ-BLS24量表无参考值比较,具体得分:US(54.62±35.85)分,AB(46.13±13.27)分,TP(51.29±22.14)分,SEF(90.00±8.92)分,FP(52.44±18.93)分。

表2 173例诱导膀胱灌注化疗患者EORTC QLQ-C30量表各领域得分与参考值比较

五、诱导膀胱灌注化疗阶段患者生存质量影响因素的多重线性回归分析

首先对各指标与生存质量得分进行相关性分析,相关系数均<0.50,说明各个客观指标与生存质量领域得分直线相关性低。为考察生存质量的影响因素,以生存质量总分为因变量(Y),拟选指标为自变量(X)进行多重线性回归分析,具体赋值见表3。

表3 诱导膀胱灌注化疗患者生存质量影响因素多重线性回归分析的自变量赋值

采用逐步回归分析方法筛选自变量,以α=0.05为检验水准,β=0.10为剔除水准。结果显示,重度焦虑(X13)、轻度抑郁(X21)、中度抑郁(X22)、重度抑郁(X23)、是否积极问题关注(X3)、是否积极情绪关注(X4)、是否消极情绪关注(X5)和是否消极问题关注(X6)均为患者生存质量的影响因素(P<0.05)。自变量均容许度>0.1,VIF<5,自变量间不存在多重共线性。回归方程:Y=75.727-6.148 X13-11.025 X21-11.574 X22-6.170 X23+2.863 X3+2.974 X4-6.794 X5-3.091 X6,调整R2=0.109,F=13.016,P<0.05,见表4。

表4 诱导膀胱灌注化疗患者生存质量影响因素多重线性回归分析

讨 论

如今临床对恶性肿瘤的治疗不仅关注于切除恶性肿瘤病灶和延长患者的生存时间,更关注如何减轻症状、缓解疼痛、预防并发症和提高患者的生存质量[11]。本研究结果显示,诱导膀胱灌注化疗阶段患者的生存质量较差,其在RF、EF、CF、SF和GQL领域受到膀胱灌注不良反应的严重影响,患者尿频、尿急、尿痛、夜尿增多等并发症频发并导致患者出现睡眠障碍。膀胱灌注并发症的发生率与灌注药物的特性(浓度、分子量和亲脂性)、药物在膀胱内保留时间、膀胱黏膜吸收情况和膀胱灌注临床操作流程等因素有关[12]。已有研究证实,灌注后延迟拔除尿管或留置气囊尿管有利于降低患者尿道疼痛的发生率,这可能与该操作减少了药物与患者尿道黏膜的直接接触时间,从而减少了尿道黏膜水肿和充血等尿道损伤情况有关[13-14]。

面对重大事件时,患者会出现不同的心理应激反应,当超过其心理承受能力范围时就会出现适应障碍,焦虑和抑郁是适应障碍的临床表现形式之一[15],不利于患者的疾病治疗与身体康复。本研究中的患者焦虑、抑郁得分均为中等水平,64.74%的患者处于中重度焦虑水平,63.58%的患者处于中重度抑郁水平,这说明诱导膀胱灌注化疗阶段患者的心理适应障碍问题突出。多因素分析结果表明,重度焦虑和轻、中、重度抑郁均为患者生存质量的影响因素(P<0.05),分析其原因可能为:①患者缺乏膀胱灌注化疗的相关知识;②患者需每周往返医院进行化疗,所消耗的时间、精力和财力均会增加患者的负性情绪;③膀胱灌注化疗引起的尿频、尿急和尿痛等不良反应的发生率越来越高。在膀胱灌注前,医务人员应明确告知患者病理诊断、灌注的目的和计划(药物名称、剂量、给药方式、持续时间、配合方式及随访计划)、灌注期间的注意事项,详细讲解灌注药物可能产生的不良反应和处理方式等相关知识[5],以满足患者的健康知识需求,缓解患者的负性情绪,提高患者的遵医行为和生存质量[16]。

面对不同的心理应激反应,患者在选择应对方式时根据是否有利于缓冲应激可分为积极应对和消极应对两种方式[17]。本研究中173例患者的积极应对、消极应对和FP评分分别为(1.34±0.43)、(2.02±0.36)和(52.44±18.93)分,表明诱导膀胱灌注化疗阶段的患者在受到焦虑、抑郁与担心疾病预后等诸多负性情绪的困扰时,更倾向于采取以情绪为中心的消极应对方式,这与叶梅等[18]研究结果一致。而消极应对方式会导致患者负性情绪加重,并降低患者的生存质量[19]。本研究结果显示,积极问题关注、积极情绪关注、消极情绪关注和消极问题关注均为影响患者生存质量的重要因素。有研究发现,性别、文化程度、膀胱灌注方案、手术方式和化疗阶段为影响NMIBC患者应对方式的重要影响因素[10,20]。文化程度越高,面对因子得分越高;化疗阶段越早,回避因子得分越高,化疗中、晚期阶段的患者可能因为疾病恶化及对治疗失去信心而更多采用屈服应对方式;和女性相比,男性具有较低的面对因子评分,这可能与男性不善倾诉的性格特点有关。因此,医务人员应注重患者应对方式的评估,分人群和分阶段为患者制定不同的指导和帮助措施,将其消极的应对方式转变为积极的应对方式,对提升患者的生存质量具有积极意义。

膀胱灌注化疗过程中各阶段间歇期不同,医务人员应该根据不同阶段(即刻、诱导和维持灌注)开展患者的管理工作,以便实现全程追踪和管理。由于本研究并未对膀胱灌注化疗患者进行长期跟踪随访,建议今后的研究能够进行纵向研究,以探讨负性情绪、应对方式和生存质量随着化疗周期的延长和并发症发生率的变化而产生的动态变化,为制定不同阶段患者的干预措施提供参考。