低温等离子手术与常规手术方式治疗儿童扁桃体、腺样体术后迟发性出血情况分析

黄方名 李东海 陈欣 葛鹏

患儿发生扁桃体及腺样体异常，通常是因为其发生各类急慢性鼻炎、扁桃体炎、流行性感冒等炎症类疾病，导致腺样体发生病理性增生[1]。其主要临床症状表现为鼻阻塞加重，阻碍鼻腔引流，同时鼻炎鼻窦炎分泌物又刺激腺样体使之继续增生，形成一种恶性循环。且会使得患儿长期存在鼻塞、打鼾、注意力不集中、咳嗽、学习能力减退等症状。在患病初期如及时干预治疗可痊愈[2]。但部分患儿症状与普通感冒等较为相似，往往由于误诊等耽误最佳治疗时间无法通过药物进行治疗，手术成为最佳的治疗途径。传统手术方式切除扁桃体及腺样体时出血量较多，增加患者及家属心理负担，同时不利于后期的恢复，也在一定程度上增加了手术的危险性，由于术后疼痛十分明显会影响患者吞咽等，造成其营养不良等症状[3]。随着外科技术的不断精进，低温等离子手术在扁桃体及腺样体切除中的应用日渐增多[4]。离子消融术全即美国DNR 数字式低温等离子消融术，利用低温等离子射频的能量，以较低的温度（40～70°）来进行病变组织的切除，从而避免对组织的损伤，并且能够大大减轻病人的痛苦和缩短康复周期[6]。本文选取了安徽蚌埠市第三人民医院2018 年1 月～2020 年1 月收治的80 例进行扁桃体、腺样体切除手术的患儿比较分析低温等离子手术与常规手术方式下两组患者术后表现以及术后迟发性出血发生情况，具体研究报道如下。

资料与方法

1 一般资料

选取安徽蚌埠市第三人民医院2018 年1 月～2020 年1 月收治的80 例进行扁桃体、腺样体切除手术的患儿病例，按照随机分组原则分为观察组（例=40）和对照组（例=40）。观察组男患儿23 例，女患儿17 例，年龄最小4 岁，最大12 岁，平均（6.75±2.19）岁；对照组男患儿25 例，女患儿15 例，年龄最小4 岁，最大14 岁，平均（7.37±2.56）岁；分析两组患儿一般资料（性别、年龄）比较无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

①患儿病程资料齐全，经各项病理及影像学检查确诊为扁桃体炎、扁桃体肥大及腺样体肥大等；②患儿在手术前均进行过一定时间段的药物治疗但效果不佳，后确定进行手术治疗；③病患及其家属熟知本次研究的内容且表示自愿参加。

1.3 排除标准

①患儿存在其他恶性肿瘤或者器官衰竭症状；②患儿存在一定程度凝血功能障碍或者继发史；③患儿存在性精神障碍或语言表达障碍，无法有效配合此次研究。本次研究经本院医学伦理委员会批准通过，而且所有研究对象及家属均知情同意并已签署知情同意书。

2 方法

两者患儿入院后均进行详细的检查并建立详细的档案以备后续跟踪治疗。

2.1 对照组进行常规手术方法[7]

患儿进行全麻后，使用电刀刀沿患儿扁桃体被膜从上向下进行缓慢剥离，完整切除一侧扁桃体后立即使用棉球进行压迫止血并缝合，随后在鼻内镜配合下使用动力切割器切除腺样体并立即使用棉球压迫止血。如对侧扁桃体需要切除则使用同样的手术方法进行，切除完成后检查创面是否需要二次处理，随后进行血点缝扎或电凝止血。

2.2 治疗组在对照组检查及确诊基础上进行低温等离子手术[8]

使用低温等离子手术系统（生产厂家：美国ArthroCare 公司，系统型号：ENTeccoblatorsystem 2000 手术系统，刀头：Reflex70 号，能量级设定：7-9档），待仪器及系统就位后以生理盐水为介质，根据检查情况，沿患儿扁桃体周围被膜切除扁桃体；同时在鼻内镜引导下消融腺样体至筋膜层，切除完成后使用低温等离子手术系统充分止血。

以上两组患儿在术后需根据其恢复情况进行抗生素静脉输液治疗3～5d，并配置专用漱口水引导患儿进行有效漱口保持口腔清洁。

3 观察指标

3.1 手术指征

手术时间、术中出血量。

3.2 术后疼痛情况

对比两组患者VAS 评分。参考VAS 疼痛评分标准[9]（0 分～10 分），观察患者术后清醒时、术后12h、24h 疼痛程度。0 分:无痛；3 分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4 分～6 分：患者有明显的疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7 分～10 分：患者有强烈痛感，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。

3.3 术后恢复情况

术后进食时间、住院时间、术后伪膜脱落时间等。

3.4 两组患儿术后迟发性出血情况

统计分析患儿术后继发性出血比例及出血部位分布等（原发性出血是指患者术后24h 内出血，继发性出血则为患者术后7 天左右出血。）

4 统计学方法

本研究中所有数据均使用SPSS 19.0 统计学软件计算，计量资料采用（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，计数资料采用%表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为有统计学意义。

结果

1 两组患儿手术相关指标比较

如表1 所示，观察组手术时间、术中失血量以及术后疼痛评分等手术指标均显著低于对照组，且以上各组差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术相关指标比较（）

表1 两组手术相关指标比较（）

2 两组患儿术后恢复指标比较

如表2 所示，观察组麻醉苏醒后进食时间、住院时间均显著低于对照组，以上差异具有统计学意义（P＜0.05）；但对照组术后伪膜脱落时间显著高于治疗组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患儿术后恢复指标比较（）

表2 两组患儿术后恢复指标比较（）

3 两组患儿术后迟发性出血情况比较

如表3 所示，观察组继发性出血发生率高于对照组，但原发性出血率低于对照组，以上差异具有统计学意义（P＜0.05），总出血量对照组略高于观察组，差异不具有统计学（P>0.05）。分析出血部位发现观察组发生扁桃体窝出血4 例、鼻咽腔2 例、后鼻孔及鼻中隔后缘1 例，对照组出血部位相同，出血例数分别为6 例、1 例、1 例。扁桃体窝出血比例最大。两组出血患儿其生命体征均十分平稳，其中10例出血量在20ml 左右，3 例出血量约80ml 左右，有2 例患儿出血量超出100ml，但均在合理处置后止血，未造成严重后果。

表3 两组患儿术后迟发性出血情况比较（例，%）

讨论

腺样体又称为咽扁桃体或增殖体，位于鼻咽部顶部与咽后壁处，属于淋巴组织，表面呈桔瓣样。腺样体和扁桃体一样，出生后随着年龄的增长而逐渐长大，2～6 岁时为增殖旺盛的时期，10 岁以后逐渐萎缩[7]。腺样体肥大系腺样体因炎症的反复刺激而发生病理性增生，从而引起鼻堵、张口呼吸的症状，尤以夜间加重，出现睡眠打鼾、睡眠不安，患儿常不时翻身，仰卧时更明显，严重时可出现呼吸暂停等。本病最多见于儿童，常与慢性扁桃体炎，扁桃体肥大合并存在[8]。如发展至一定程度需进行扁桃体手术时使用常规的剥离法及电刀切除发较多，腺样体手术方法则经历了由盲刮到鼻内镜下刮除，再到鼻内镜下动力切割器切除的演变，但无论哪一种方式均具有一定的创伤性[9]。

低温等离子微创手术治疗系统是一项新兴技术，其诸多优点的体现对传统的手术治疗是一种挑战。其工作原理为在等离子电极和组织问形成等离子体薄层，层中离子被电场加速，并将能量传递给组织，在低温下（40～60℃）打开分子键，使目标组织分解为简单的碳水化合物和氧化物脱落下来，形成消融组织的效果[10]。由于这种效应是在目标组织的表层起作用，温度低，对深层组织没影响，创面恢复后组织无损伤[11]。由本研究结果可知，治疗组手术时间、术中失血量以及术后疼痛评分等手术指标均显著低于对照组，且以上各组差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组麻醉苏醒后进食时间、住院时间均显著低于对照组，以上差异具有统计学意义（P＜0.05）；但观察组术后伪膜脱落时间显著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。这是因为低温等离子刀具有温度低（40℃），对组织损伤轻，切割、吸除及止血同时进行等优点，故术中出血少甚至不出血，大大缩短手术时间；同时等离子刀切割扁桃体时避免了剥离法对咽缩肌的牵拉及损伤，腺样体消融时，吸引止血同步进行，避免传统手术时视野不清晰的问题[12]，且刀头小可弯曲，能轻松伸入后鼻孔，腺样体切除干净无残留[13]；同时低温操作对周边组织热损伤小，切口周围软组织水肿轻，病儿疼痛不适感轻甚至无痛感[14]。治疗组继发性出血发生率高于对照组，但原发性出血率低于对照组，以上差异具有统计学意义（P＜0.05），但综合看总出血量对照组略高于治疗组，差异不具有统计学P>0.05）。分析出血部位发现治疗组发生扁桃体窝出血4 例、鼻咽腔2 例、后鼻孔及鼻中隔后缘1 例，对照组出血部位相同，出血例数分别为6 例、1 例、1 例。患者出血情况差异这主要源于扁桃体窝出血比例最大。电刀切除扁桃体下极的方法，致使扁桃体下极出血的可能性增大，恰恰这一区域的出血处理起来极为棘手，无论是缝扎还是电凝都存在术野和操作上的盲区[15]。其次，是等离子刀固有特性决定的，等离子刀工作原理为通过100kHz 的强射频电场，使电解液变为低温等离子态，强大的电场还使等离子体薄层中的自由带电粒子获得足够动能，打断分子键，使靶组织细胞以分子为单位解体，达到切割和消融效果，属于锐性切割；同时等离子刀凝血只对微小动脉出血和渗血效果良好，稍大的动脉出血处理起来就有些困难，这也解释了等离子技术可以有效减少术中一般性的渗血，缩短手术时间，但不能有效处理活动性的大出血。最后，等离子刀切割较快，且迅速形成的胶原层可能会使手术者迷失手术解剖层次，导致大出血的可能性增加[16]。明确以上原因并在实际应用中加以调适，可以有效降低相关的不良状况，提升最终的治疗效果。

在明确患儿出血症状等情况时要进行及时有效的处理，同期注意做好术后防护及处理避免进一步出血扩散。可以从以下几方面进行处理：第一，术后要尽量避免患儿哭闹、用力咳嗽。若咳嗽频繁，应进行止咳处理。第二，进行科学的饮食指导，术后6h进温凉流质饮食，术后第2 天到第二周为半流质饮食。术后鼓励患者多进食，因缺乏营养可导致创面愈合不良，伪膜一旦剥落，其下的创面暴露可致出血。第三，术后根据情况应使用抗生素治疗以预防感染。第四，手术操作过程中医护人员需不断提升其手术水平及技巧应用，熟练掌握低温等离子的有效切割范围，避免切割过深，避免切除过多周围组织，尤其是舌根组织。第五，扁桃体、腺样体组织要切除干净，避免残留导致后续发生炎症等问题。第六，术中对活动性出血应彻底止血，避免使用肾上腺素，若反复电凝仍有出血者，电凝后表面结痂悬浮或痂下仍有少许渗血，应结扎止血，否则是引起术后出血的隐患。综上可知，相比常规电刀手术方式，低温等离子手术各项手术指标及后期恢复更佳，但其术后迟发性出血继发性出血发生率较高，在临床推广应用中需引起注意。尤其是本研究选取的病例数量较为有限，在出血发生率以及出血部位统计上具有一定偏差。后续研究会加大样本研究量进行更加深入的研究。