老年肌少症评估工具的研究进展

陈万华 崔立敏

作者单位：1.延边大学护理学院 133000 2.延边大学附属医院 133000

肌少症是一种进行性骨骼肌疾病,表现为骨骼肌质量、力量和功能的进行性下降,与痴呆、跌倒和骨折等多种不良结局有关[1～3]。我国2015—2019年老年人肌少症患病率为17%[4]。发病率高、进展隐匿加之预后不良使肌少症已成为一个公共卫生问题,给患者家庭和社会带来较大的负担。本文章对肌少症评估工具研究进展做一综述,对老年人群肌少症的筛查和管理,以及提高生活质量具有重要的现实意义。

1.肌少症的评估

肌少症的诊断主要从三个方面评估包括肌肉质量、力量和身体功能。肌肉质量可以通过各种技术进行量化,如磁共振成像(MRI)、计算机断层扫描(CT)、双能X射线吸收仪(DXA)和生物阻抗分析(BIA)等[5]。MRI和CT被认为是测量骨骼肌肉质量的金标准[6],但检查成本昂贵,又涉及辐射,BIA由于方法简单和成本效益比合理,近年来常用于大规模筛查。但由于性别和水合作用状态不同[7]导致其结果不太可靠,目前在临床诊断肌少症应用更广泛的是评估工具,是容易获得和经济有效识别肌少症患者的方法。

1.1 问卷

1.1.1 简易五项评分问卷(SARC-F)

该问卷由Malmstrom等人[8]于2013年首次提出,共5个问题,包括力量、辅助行走、从椅子上站起来、爬楼梯、跌倒5个条目,每个条目得分为0～2分,总分范围为0～10分,得分≥4分可初步诊断为肌少症筛查阳性和预测预后不良[8]。该评估工具无须复杂的仪器设备和专业的人力参与,快速简便,省时省力,极易获取。Voelker等人[9]报道的约22000例患者的Meta分析中,SARC-F在检测肌少症中具有低至中度敏感性(28.9%～55.3%)和中度至高度特异性(68.9%～88.9%),这种情况可能会导致肌少症筛查的结果为假阴性,使筛查的肌少症个体处于被排除在诊断测试之外的相当高的风险中,因此更适合用于医院及养老院肌少症高危人群的筛查[10]。

1.1.2 改良版SARC-F量表(SARC-CalF)

由于SARC-F敏感性较低,2016年Barbosa-Silva等[11]在SARC-F量表基础上增加了一项客观指标——小腿围周长(calf circumference,CC)测量条目,编制出SARC-CalF。该量表中男性小腿围≤34cm为10分,女性小腿围≤33cm为10分,否则为0分,其余条目得分不变,总得分范围为0～20分,当SARC-CalF总分≥11分,即肌肉功能降低(至少得1分)同时肌肉质量下降(10分)时,方可诊断为肌少症筛查阳性或有肌少症患病风险[12,13]。研究发现[14],与SARC-F相比,SARC-CalF在不影响其余参数的情况下,灵敏度有了实质性的提高,但考虑到小腿围测量值易受脂肪量和水肿等因素的影响[15],其诊断结果易被干扰。

1.1.3 骨折风险评估工具(FRAX)

2008年,世界卫生组织制作了骨折风险评估工具(FRAX),通过使用澳大利亚的FRAX网络计算器(https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/?lang=jp.)[16]来计算未来10年发生严重骨质疏松和髋部骨折的概率。由12个项目组成的FRAX问卷要求输入年龄、性别、体重、身高、既往骨折、父母髋部骨折、使用糖皮质激素、类风湿性关节炎、目前吸烟、饮酒(3单位或以上/天)、继发性骨质疏松症,加或不加骨矿物质密度(BMD)(g/cm2)等信息[16]。除了体重和身高需要测量外,其他风险因素都是自我回答的。

考虑到骨质疏松症和肌少症具有共同的风险特征,FRAX现已被用于识别肌少症的风险中[17]。据报道[18],在没有BMD信息的情况下,计算髋关节骨折-FRAX(HF-FRAX)的概率可以预测10年的肌少症风险,此结果的最佳阈值为0.9,具有高敏感性(90.9%)、合理特异性(62.4%);当有BMD信息时,FRAX对肌少症的预测能力并没有增加。这一观察结果需要在其他队列中得到验证。由于没有骨密度的FRAX评分可以使用在线计算器轻松计算,无须专用设备,因此FRAX是一种简单方便的肌少症筛查工具。

1.2 人体测量

1.2.1 小腿围(CC)

实用和易于测量的人体测量已经被建议作为肌肉质量的替代标记。无论肥胖和年龄如何,小腿围都与BIA和DXA测量的肌肉质量呈正相关[19]。2019年AWGS[20]推荐肌少症的小腿围截点为男性<34.0cm、女性<33.0cm,但由于研究对象在不同场所(社区、养老院)和不同测量姿势导致结果不同。莫懿晗等[21]研究发现,小腿围测量用于肌少症筛查的最佳截点为男性<34.6cm、女性<33.4cm,略高于AWGS推荐的截点。此截点对应的灵敏度、特异度和AUC均在较高水平上,说明其应用价值较高[21]。由于不同的测量姿势可能适合不同的场所,因此今后的研究可把该因素考虑在内,来探讨小腿围测量在不同场所不同人群肌少症中筛查的可靠程度。

1.2.2 上臂中围(AC)

上臂中围被认为是衡量营养状况和肌肉质量的有用指标。我国黎梦丽等[22]对831例老年人进行研究,结果发现上臂围与肌肉质量呈正相关。Kei Endo等[23]研究发现,肌少症组的臂围明显低于非肌少症组,男性手臂的最佳临界值为25.0cm(敏感性为88.4%,特异性为74.0%,AUC为0.89),女性为22.7cm(敏感性为66.0%,特异性为90.0%,AUC为0.84),表明手臂可作为筛查肌少症的简单替代标志物[23]。上臂中围的测量可以很容易地进行,但是上肢的淋巴水肿、全身性水肿或极度肥胖可能会导致臂围值偏高[24]。

1.2.3 “Yubi-wakka”(指环)测试

2018年,日本学者Tanaka等人[25]开发了基于比较人体小腿围与双手手围大小的自我测试,当老年人小腿围大于双手手围,认为其没有肌少症,反之则怀疑其有肌少症风险,需要进行进一步的临床诊断。2021年,温鹏天等人[26]在我国社区老年人群中引进此方法,结果显示指环测试的灵敏度、特异度以及其他综合性评价指标结果均较理想。指环测试足够简单,节省了时间和成本,且老年人可自行测试,但它没有考虑个人体质以及胖瘦的差异。

1.3 方程与模型

1.3.1 中国台湾肌少症风险评分

中国台湾肌少症风险评分是由Tseng等人[27]人开发的一个预测模型,用于在社区环境中筛查肌少症。该模型包括年龄、女性、体重不足、接受社会援助养老金、缺乏运动、空腹血糖和肌酐水平异常在内的7个项目[27]。该模型表现出较高的敏感性、特异性以及AUC[27],是一个有效的工具。将该模型整合到老年人的常规检查中可以早期发现肌少症的病例,防止进一步可能的衰弱、残疾和死亡,但其耗费时间长,且应用极少,未来应使用全国性的代表人群来验证该模型。

1.3.2 肌少症评分评估模型(SarSA-Mod)

SarSA-Mod是Shafiee等人[28]提出的另一个用于筛查肌少症的两性统计模型。该模型是根据肌肉质量和肌肉功能定义的,并在伊朗社区居住的老年人群中开发和验证,由3个简单的变量组成,即男女年龄、体重和小腿围。该模型利用线性回归分析每个变量的指数权重来筛查肌少症。SarSA-Mod作为一种简单、无创、可行的工具,具有较高的灵敏度和准确性,在检测肌少症方面优于SARC-F和SARC-Calf[28]。但由于该模型是在横断面队列中开发的,并在同一人群的研究中进行了类似的验证[28]。因此,有必要在其他研究人群中建立模型的外部有效性。

1.3.3 AB3C模型

Huang等人[29]对中国966例社区居住的老年人进行研究,开发并验证了一种用于预测肌少症风险的列线图,结果发现年龄、身体质量指数、小腿围、充血性心力衰竭(CHF)和慢性阻塞性肺疾病(COPD)被证明是肌少症的预测因素。基于这些预测因子构建的列线图称为AB3C模型,该模型在试验组和验证组中显示出出色的校准和判别,AUC分别为0.930和0.897[29]。与3种肌少症筛查模型(SARC-F、Ishii和CC)相比,AB3C模型在灵敏度和AUC方面均优于其他模型[29],提示AB3C模型是一种易于应用且具有成本效益的列线图,有较高的预测价值和良好的临床效用,这可能有助于优化社区环境中的肌少症筛查。

AB3C模型的所有项目都是现成的,而且相对客观,不受传统筛查方法如问卷的主观性限制,并且可以通过自我评估来筛查肌少症。更重要的是,通过AB3C模式进行筛查后,需要进行全面的干预(饮食、运动、体重管理),这对管理和治疗肌少症更有帮助,适用于初级保健机构和资源有限的地区。但是该模型可能不适合用作养老院老年人的肌少症风险预测工具,因为他们与社区中的老年人相比,不仅有更多的疾病,同时面临着不同的肌少症风险因素。未来应在其他人群中验证该模型,并评估这种筛选方法的成本效益。

1.4 生物标志物

血清肌酐(Cr)和胱抑素C(Cys C)是常规用于估计肾小球滤过率(GFR)的血清标志物。Cr反映肾小球滤过功能,其浓度主要受体内肌肉组织代谢的影响,但Cys C浓度不受肌肉质量的影响。因此,在骨骼肌质量丢失的患者中,血清肌酐水平降低,而胱抑素C水平不会显著降低。Kashani等人[30]验证了Cr/Cys C比值与通过CT扫描测量的肌肉质量有显著的相关性,并在2017年将其定义为肌肉减少指数(SI)(血清肌酐与血清胱抑素C比值×100)。SI是一种新的方法,用于估计不同人群的肌肉质量[30,31]。

Ding等人[32]在胃肠道间质瘤(GIST)患者肌少症中计算出最佳血清Cr/CysC截断值为0.65(特异性为0.793,敏感性为0.788),低血清Cr/CysC组肌少症发生率(50.00%)显著高于高血清Cr/CysC组(6.55%),提示血清Cr/CysC比值可作为筛查GIST患者肌少症的替代生物标志物。Cr与CysC都是医院的常规检测项目,容易获得且价格低廉,可以重复使用。但SI需要考虑血清肌酐和胱抑素C在危急情况下的代谢性质,该比值不能用于现有急性肾损伤的患者[30]。因此,医护人员应更加关注Cr/CysC较低的患者,以减少可能更差的健康结局。

2.讨论

鉴于老年人肌少症的普遍性和严重不良后果,应定期对老年人开展筛查。我国对肌少症的研究尚处于探索期,存在临床认知率低和研究不足等问题。上述筛查工具、方法对不同老年人群肌少症均有一定的筛检价值,但又有其各自特点。目前,肌少症评估工具标准尚未统一,是否在临床、社区和养老院都适用还有待研究,因此部分工具推广性不佳。建议今后可基于肌少症诊断标准,进一步行多中心、大样本的研究以验证各工具在不同人群中的适用性。