针刺配合上肢辅具对脑卒中患者偏瘫侧肢体功能的影响

诸晓琴,董国丽,徐丽娟,叶 亮

(浙江省杭州市临平区中西医结合医院·浙江 杭州 311100)

脑卒中为我国成年人致死和致残的首要原因,且发病人群日趋年轻化[1]。脑卒中患者大比例会出现明显的下肢功能障碍,如下肢痉挛、画圈步态等。此类患者由于肌张力过高,步行时易诱发全身异常姿势,导致步行效率下降,跌倒风险增加,严重影响患者的预后及生活质量。脑卒中下肢康复包括神经发育疗法、下肢矫形器、肉毒素注射、减重步行训练等[2],这些治疗更多关注下肢本身,且目前没有足够证据证明哪一种方法更高效。“上下肢一体化”理论的提出为脑卒中患者下肢功能训练提供了全新的思路。该理论认为,上下肢在结构和功能上是相辅相成的,上肢良肢位的摆放和痉挛的缓解,可以通过多种上下肢交互路径改善下肢的功能[3]。中医的靳三针疗法已广泛应用于脑卒中患者肢体功能障碍的临床实践且收效确切[4]。

基于上述理论,本研究在脑卒中患者步行训练时佩戴上肢辅具以缓解上肢的手腕部肌张力,以通过上下肢一体化作用改善下肢的功能状态,包括缓解下肢踝关节跖屈、内翻现象,提高步行速度等,同时结合靳三针疗法针刺干预,评价其应用效果,报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2018年7月—2020年8月在杭州市余杭区第五人民医院康复中心接受治疗的脑卒中患者54例,依据随机数字法分为观察组和对照组,每组27例。观察组男19例,女8例;平均年龄(57.56±5.83)岁;平均发病时间(15.17±5.85)月;脑梗死19例,脑出血8例。对照组27例男19例,女8例;平均年龄(59.81±10.27)岁;平均发病时间(14.83±5.82)月;脑梗死15例,脑出血12例。2 组患者一般资料的差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准 所有入选病例均符合全国第4次脑血管病学术会议制订的《各类脑血管疾病诊断要点》[5]中相关诊断标准,并经头颅CT或MRI检查确诊。

1.3 纳入标准 1)年龄在45～75岁;2)发病在2年内;3)下肢Brunnstrom 分级为3～4级;4)上下肢肌张力1～3级;5)无辅助下能一次性步行20 m以上者;6)下肢关节无僵硬畸形;7)意识清楚,生命体征稳定者;8)患者及其家属知情同意;9)本研究经医院伦理委员会审查批准。

1.4 排除标准 1)双侧偏瘫者;2)严重心、肝、肾等重要脏器功能衰竭或其他危重病患者;3)合并有脑外伤、骨折或其他神经系统疾病等引起的类似病症者;4)认知障碍无法配合治疗者;5)晕针者。

2 方法

2.1 治疗方法 2 组患者均接受常规康复治疗。

对照组患者在常规康复治疗的基础上,给予常规针刺治疗,取穴肩髃、肩髎、臂臑、曲池、手三里、外关、合谷、后溪、八邪、伏兔、血海、足三里、丰隆、三阴交、太冲、丘墟等,选取华佗牌一次性不锈钢毫针(0.3 mm×40 mm),常规针刺,留针30 min。每天1 次;再进行传统下肢步行训练,训练时要求患者在无踝足矫形器或拐杖支撑的条件下进行独立行走练习,由治疗师在旁不断纠正步态;训练的核心是做到支撑相与摆动相在时空上的准确分配;训练的内容包括直线步行、转弯练习以及障碍物跨越练习等;步行训练的原则是在患者能耐受范围内做到循序渐进、劳逸结合。每次训练30 min。每周5次,维持4周。

观察组在对照组治疗基础上再增加靳三针治疗:选穴患侧颞三针(耳尖直上发际2寸部位为第1针,第1针同水平部位向前2寸为第2针,向后2寸为第3针),垂直刺入皮下组织,达帽状腱膜下之后,以15°角沿着皮肤组织不捻转轻微刺入30 mm,得气后,以180～200 r/min速度捻转2 min。之后在佩戴上肢辅具的情况下进行与对照组相同的下肢步行训练。上肢辅具是由插板、远红外全成型无缝针织手套及腕带组成,其主要作用是辅助患者将患侧手腕维持在良肢位,控制腕及手部屈肌的痉挛模式,改善手部肌张力及维持关节活动度,以预防关节、肌腱组织的挛缩和畸形,每次30 min。同样每周5次,维持4周。

2.2 观察指标 所有受试者在治疗前、治疗4周后进行上下肢功能评估,皆由同一位经过专业化培训的治疗师完成。

2.2.1 痉挛情况 采用改良Ashworth分级法(MAS)[6]评定患者上肢痉挛状态,评估时被动活动患者的关节,根据活动范围出现阻力的情况分为0、1、1+、2、3、4 共计6个等级,等级越高,肌张力越大,痉挛程度越严重,被动活动范围越小。采用痉挛指数(CSI)[7]评估下肢痉挛,包括阵挛、肌张力、腱反射3 项,每项10 分,≤9 分为轻度,10～12 分为中度,≥13 分为重度。

2.2.2 肢体运动功能 采用简化Fugl-Meyer评分量表(FMA)[8]详细评估患者上下肢的运动功能,上肢评估分10大项,33小项,共66分;下肢7大项,17小项,共34分,二者总计100分,得分越高,说明其运动功能越好。

2.2.3 10 MWT 采用10米步行测试(10 MWT)评定患者步行能力:嘱患者步行12 m,前后各1 m不计,记录中间10 m所需时间,用时越少,说明其步行能力越好。

2.3 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件进行数据处理;计量资料比较t检验,等级资料用秩和检验,计数资料比较用χ2检验;P<0.05 表示有统计学意义。

3 结果

3.1 2 组患者治疗前后上下肢痉挛改善情况比较 见表1～表2。

表1 2 组患者治疗前后上肢MAS分级比较(例)

表2 2 组患者治疗前后下肢CSI评分比较分)

3.2 2 组患者治疗前后上下肢FMA评分比较 见表3。

表3 2 组治疗前后上下肢FMA评分比较分)

3.3 2 组患者治疗前后10 MWT时间比较 见表4。

表4 2 组患者治疗前后10 MWT时间比较

4 讨论

我国的脑血管病防治工作虽已初显成效,但脑卒中仍为我国成年人致死和致残的首位原因[1]。对于已存在肢体功能障碍的患者来说,改善其肢体功能,对提高生存质量至关重要,而积极有效的康复治疗是实现这一希望的主要途径。其中,以“上下肢一体化”理论为指导的康复训练模式,即在脑卒中患者下肢康复训练的同时,给予上肢必要的支持,如姿势控制、辅具矫正等,通过控制上肢异常运动模式,减少躯干不必要代偿或下肢的异常模式,使患者尽可能获得接近正常的步行模式,减少体力消耗,在行走时能把注意力集中在其他活动上[3]。

本研究通过佩戴上肢辅具来限制脑卒中患者上肢屈肌张力的增高,使其步行过程中下肢伸肌痉挛模式得以缓解,踝关节跖屈、内翻现象也得到减轻,对脑卒中患者改善异常步态具有重要意义。靳三针疗法为基于传统针灸治疗发展而来的一种新针法,颞三针处于感觉区与运动区在头部投影区域上,依据头皮-皮层相应理论,于该区针刺产生生物电效应能传至大脑皮层,促进大脑皮层功能区受损神经功能恢复[9]。

本研究结果显示,观察组在颞三针配合上肢辅具的干预下,经过4周治疗后,其上肢简化Fugl-Meyer运动功能评分及10米步行测试所用时间均显著优于治疗前和对照组(P<0.05),由此可见当上肢的异常模式得到一定控制后,脑卒中患者的上肢运动功能及下肢的步行能力也可获得提高。但是,本研究仍存在局限性。研究数据分析显示,经过4周治疗后,观察组相较于对照组,上肢改良Ashworth分级虽有改善,但无统计学意义(P>0.05),说明颞三针配合上肢辅具对改善上肢肌张力虽有效,但不显著。同时,其下肢肌张力及运动功能情况相较于对照组也没有显著改善。这可能与本研究选取的受试者入组标准有关,发病在2年内,病程跨度较大,部分患者步态早已形成异常模式,较难纠正。可能在肌张力增高初期,佩戴上肢辅具能及时保证肢体良肢位,对正确的步行训练有所帮助[10];有研究也强调了步态训练开始得越早,运动恢复越好[11]。且在本次试验中,笔者仅着重限制了手部的屈肌痉挛情况,如果在此上肢辅具的基础上增加控制肩、肘关节的关键点,对上肢的屈肌张力进行整体干预,是否能更有效改善步态,尚有待进一步研究。本次试验只增加了靳三针中的颞三针针刺,并未施加挛三针治疗。已有研究证明,颞三针和挛三针联合康复训练能有效提高中风后痉挛性偏瘫的疗效,但纳入文献质量不高,需要更多大样本,多中心随机对照试验进一步证实[12]。这也将是本课题组需要进一步探索的方向。

在临床工作中,对于脑卒中患者的治疗常常注重诱发分离运动的出现,而忽略系统的肌力训练。若科学强化患侧下肢肌力,使患者步行过程中迈步或支撑能更轻快、稳定,减少代偿,可能对全身肌张力都有所调节,从而改善步态。近年也有部分研究已关注到这一方面[13-14]。但肌力训练是否影响肌张力仍存有争议,因此肌力训练的强度、侧重肌群等问题的把控仍需进行深入探讨[15],尽量做到精准科学的治疗,帮助患者最大限度的恢复功能,回归社会。

综上所述,就整体而言,针刺结合上肢辅具既能有效改善痉挛期的脑卒中患者上肢运动功能情况,又能对下肢步行能力起到辅助效果。