方氏益气通络方治疗气血两虚、络脉瘀阻证糖尿病足溃疡的疗效观察

傅跃青,苏玉娟,王振君,方高丰,陈徐栋,姚 芳,潘孙峰

(嘉兴市中医医院,嘉兴学院附属中医院·浙江 嘉兴 314001)

糖尿病足是糖尿病患者的足部血管、神经出现病变,导致足部供血不足,出现感染、溃烂和(或)深部组织坏死[1]。在中老年糖尿病严重慢性并发症中,糖尿病足发病率为8.1%[2],治疗非常困难,临床药物疗效不佳,且费用高,所导致的高截肢率严重影响患者生活质量,给家庭造成经济负担[3]。糖尿病足属中医“脱疽”范畴[4],又名“脱骨疽”“脱痈”,历代医家主张“祛瘀—化腐之法,活血—生肌之法”的溃疡治疗法则,体现了中医“活血生肌”理论在“脱疽”治疗中的应用[5]。基于此,本研究采用方氏益气通络方治疗气血两虚、络脉瘀阻证糖尿病足溃疡,并观察其临床效果,具体报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取70例2021年3月—2022年3月本院内分泌科、烧伤整形科确诊为糖尿病足溃疡的住院患者,按就诊顺序编号随机进行分组。观察组35例,其中男性19例,女性16例;年龄(60.23±13.17)岁;糖尿病病程(15.2±4.3)年,糖尿病足病程(8.5±2.3)年;初始溃疡面积(9.32±2.68)cm2,糖化血红蛋白(HbA1c)(10.3±0.8)%。对照组35例,其中男性17例,女性18例,年龄(62.36±12.71)岁;糖尿病病程(13.9±5.1)年,糖尿病足病程(9.6±3.1) 年;初始溃疡面积(8.79±2.71)cm2;糖化血红蛋白(HbA1c)(10.1±0.7)%。2组患者在性别、年龄、糖尿病病程、初始溃疡面积、糖化血红蛋白比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。经本院伦理委员会审核批准,伦理批件号:MEC-JHTCM2021-0708。

1.2 诊断标准 西医诊断符合2020版《中国糖尿病足诊治指南》[6]中Wagner 2～3 级糖尿病足溃疡诊断标准,有较深层次足部溃疡,可伴有深部脓肿或者骨髓炎,同时足部感染控制稳定。中医诊断参照2019版《中国糖尿病足防治指南》[7]符合糖尿病足气血两虚、络脉瘀阻证。

1.3 纳入标准 1)符合西医糖尿病足Wagner分级法2～3级诊断标准;2)中医辨证属气血两虚、络脉瘀阻证;3)年龄25～75岁;4)签署知情同意书者。

1.4 排除标准 1)对中药成分过敏者;2)精神疾病患者;3)妊娠或哺乳期妇女;4)严重感染未控制或难以控制者;5)有严重心脑血管疾病或恶性肿瘤病史者。

2 方法

2.1 治疗方法 对照组:给予基础治疗,包括糖尿病教育、控制饮食及戒烟戒酒,使用胰岛素个体化治疗,控制血糖、改善循环、抗感染,疮面清创,并予减压治疗等。观察组:在对照组基础上加服方氏益气通络方,方药组成:生黄芪50 g,生地黄15 g,党参15 g,赤芍15 g,丹参15 g,水蛭6 g,鸡血藤30 g,茯苓10 g,黄柏15 g,当归10 g,川芎10 g,川牛膝10 g,麦冬10 g,甘草5 g,随症加减:肢体疼痛较剧,加用桃仁10 g,红花10 g;肢体麻木较剧,皮肤感觉迟钝或消失,加用地龙10 g,路路通10 g;肢体困重,酸软明显加用薏苡仁30 g,车前子10 g;疮面渗出明显,异味较重,加用姜半夏10 g,蒲公英20 g,泽泻15 g,知母12 g;以上中药均由本院中药房负责采购,且由本院中药制剂室统一制备,每日1剂,早晚2次温服,饭前半小时服药。2周为1个疗程,观察2个疗程。

2.2 疗效标准 临床治愈:足部疮面完全愈合;显效:足部疮面愈合2/3以上;有效:足部疮面愈合1/4～2/3;无效:足部疮面愈合不足1/4或持续加重。

2.3 观察指标 1)全身症状评分:主症(患肢麻木、疼痛、发凉、肤色暗或可见瘀斑)按无、轻、中、重度以0、2、4、6评分;次症(口干多饮、倦怠乏力)按无、轻、中、重度以0、1、2、3评分;治疗前及治疗后2周、4周各评估1次,分数越高,症状越重。2)溃疡疮面评分[8]:综合溃疡局部脓液、腐肉、肉芽3个因素进行评价。疮面脓液从量(无、少量、中量、大量、巨量)、色(色泽鲜明、黄白、黄浊、秽浊/绿黑)、质(黏稠、稠厚、清稀、稀薄)、味(淡腥、臭秽、恶臭、有气泡)4个方面进行评估;疮面腐肉从量(无、小、中、大、大部分)、腐脱情况(拉之易脱、附着紧密、修后反复出现、干燥)进行评估;疮面肉芽从色泽(红活、暗红、色淡/苍白、紫暗/灰暗)、颗粒(欠均匀、粗大、水肿、无颗粒)、上皮量(布满、大部分、大、中、小)进行评估;分别计分0、1、2、3、4分,治疗前及治疗后2周各评价1次。3)疮面愈合率:采用透明膜法计算。利用透明膜描绘疮面边缘,根据疮面大小与标准大小纸块重量之比求出疮面面积。治疗前及治疗后每1周计算1次。4)疮面组织修复情况[9]:清创时用2 mm直径环钻切取皮肤组织,置于4 ℃中性缓冲液福尔马林中固定1周;常规脱水,包埋,做连续冠状切片,片厚5 μm;应用HE染色在光学显微镜下观察不同时间点疮面的组织形态。疮面修复情况分4级,①良好:成纤维细胞及各类修复细胞丰富,组织内微血管含量高,组织上皮化明显;②较好:成纤维细胞较多,同时伴各类修复细胞生长活跃,组织内微血管含量较多,组织上皮化尚可;③一般:成纤维细胞以及各类修复细胞含量一般,组织内微血管量少,组织上皮化少许,疮面伴有少量炎性细胞以及炎性肉芽;④差:成纤维细胞以及其它修复细胞少,炎症浸润明显,伴有组织充血、水肿,甚至发生坏死。治疗前及治疗后2周各取1次。

3 结果

3.1 2 组患者疗效比较 见表1。

表1 2组患者疗效比较(例)

3.2 2组患者治疗前后全身症状评分比较 见表2。

表2 2组患者治疗前后全身症状评分比较分)

3.3 2 组患者治疗前后溃疡疮面评分比较 见表3。

表3 2组患者治疗前后溃疡疮面评分比较分)

3.4 2 组患者疮面愈合率比较 见表4。

表4 2组患者各时段疮面愈合率比较

3.5 2 组患者疮面修复情况比较 见表5。

表5 2组患者疮面修复情况比较(例)

4 讨论

糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一,由于患者长期血糖控制不良,导致患者肢体远端出现血管以及周围神经损伤,患者肢端逐步出现疼痛、麻木、皮肤溃疡等症状[10]。目前,糖尿病足临床治疗多采用控制血糖及感染、疮面新型敷料换药、外科清创、介入治疗、干细胞移植及组织移植等技术,但由于治疗费用昂贵,临床应用大为受限[11]。

糖尿病足属中医“脱疽”范畴,我国名老中医传承指导老师、浙江省名中医方水林教授在总结历代医家对脱疽治疗的经验基础上,经过多年临床实践,认为脱疽经久不愈,气血亏虚、络脉瘀阻,筋骨皮肉失去濡养,常表现为溃疡难愈、肉芽苍白、生长缓慢等一派气血两虚、络脉瘀阻、筋肉不生的证候。病性以虚为主,同时兼有气滞血瘀、瘀阻络脉的表现,治疗当以益气通络、活血化瘀。方氏益气通络方药组成:生黄芪、党参、生地黄、丹参、赤芍、烫水蛭、鸡血藤、茯苓、黄柏、当归、川芎、川牛膝、麦冬、甘草。方中以“疮家圣药”生黄芪补益元气,党参益气生津,意在气旺则血行,瘀去则络通,既可补后天脾运,又可托毒生肌,二药合而为君;气虚血瘀,为本虚标实,单纯补气则瘀不去,以当归养血活血,滋阴而新生,川芎、丹参、赤芍、鸡血藤通达气血,凉血活血,祛瘀止痛,助君药化瘀通络而止痛,是为臣药;佐以生地、麦冬养阴生津,外润皮肤,茯苓健脾化湿利水,川牛膝补肝肾,强筋骨,黄柏清热解毒燥湿;甘草为使,调和诸药。全方合而用之,则气旺、瘀去,气血得复,络脉得通,筋肉得生,溃疡自愈。

本研究在糖尿病足溃疡常规治疗的基础上,口服方氏益气通络方进行治疗,结果显示:治疗1、2 个疗程后,2组患者在患肢麻木、发凉、口干多饮等主次症评分及疮面脓液、腐肉、肉芽方面评分均明显降低,与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05),且观察组上述评分较对照组明显减低,差异有统计学意义(P<0.05);第2 疗程与第1 疗程比较上述指标改善明显。可见,方氏益气通络方口服可持续改善糖尿病足溃疡全身症状及疮面溃疡。观察组疮面愈合率、总体有效率均较对照组明显增高(P<0.05)。同时,观察组在疮面修复(成纤维细胞的生长、微血管含量、上皮化)效果明显优于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。

综上所述,方氏益气通络方口服治疗气血两虚、络脉瘀阻证糖尿病足溃疡效果显著,可持续改善糖尿病足溃疡患者全身症状及疮面溃疡,促进疮面修复,提高疮面愈合率;其具体机制还有待进一步研究。