黄芩汤证治初探※

方艺伟 丘余良

黄芩汤出自《伤寒论》，由黄芩、芍药、炙甘草、大枣四味药物组成，原文记载：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤，若呕者，黄芩加半夏、生姜汤主之。”其论述十分精简。后世医家依此发挥，演变出许多治痢之方，如张洁古的芍药汤、朱丹溪的黄芩芍药汤等，清代汪昂则称本方为“万世治痢之祖”。笔者认为，黄芩汤临床应用范围并非局限于此，如田氏[1]通过对黄芩汤类方的古代文献进行总结，认为其可用于发热性疾病、下利、便秘、衄血、吐血、便血、尿血、诸痛证、黄疸、痘疹疮痈、眼科疾病、妇科经、带、胎、产及儿科多种疾病的治疗。因原文对黄芩汤论述极少，历代对其认识仍未统一，故本方之主治病机、配伍要点、临床应用等仍有待进一步挖掘。

笔者通过比较小柴胡汤与黄芩汤在出入升降、寒热虚实方面的不同之处，以研究黄芩汤的组方意义；并通过分析“合病”的内涵及其与黄芩汤的内在联系，探讨黄芩汤的六经定位及证治特点，试从中找到黄芩汤之本意；同时，结合相关临床医案进行阐述，以求提高临床辨证的准确性与灵活性。笔者学识有限、临床经验不足，不正之处望不吝批评指正。

1 少阳非皆小柴胡，胆热火郁黄芩汤

1.1 枢机不利，出入有别《说文解字》曰：“枢，户枢也。”户枢指转轴[2]，取类比象枢之功能如门之转轴，沟通、维系着事物的运动，正如《管子·水地》中“其枢在水”注释为“枢，主运转者也”，而“少阳为枢”于《素问·阴阳离合论》首次被提及，原文曰：“三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”少阳因不在表亦不在里，其居表里之间而为“枢”，张景岳则认为：“少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入，如枢机也。”因其“可出可入”，故欲调少阳枢机，须知有“出”“入”之别。

偏于出之不得者，当和转而升散，此小柴胡汤所适之证。小柴胡汤以八两柴胡为君药，助枢机和转而升散调达，正如柯韵伯于小柴胡汤解中所言：“柴胡感一阳之气而生，故能直入少阳，引清气上升而行春令，为治寒热往来之第一品药。少阳表邪不解，必需之。”虽方中亦有苦寒清降之黄芩，但其并非方中主药，如原文之加减法提到“若腹中痛者”“若心下悸、小便不利者”皆去黄芩，由此可知黄芩是为枢机不利，郁而不伸，气郁化热而设，故可随证去之，此正如柯韵伯[3]所言：“本方七味中，半夏、黄芩俱在可去之例，惟不去柴胡、甘草。当知寒热往来，全赖柴胡解外、甘草和中。”

偏于入之不能者，当和转而降收，当与黄芩汤为宜。证属枢机不能和转而降收之人，多见火盛之象，如口苦、咽干、目眩、舌红苔黄、脉弦数等症，犹如天地有春夏而无秋冬，火行天地之间，于人体而言则是火邪内盛之象。

1.2 不离八纲，寒热虚实柯韵伯[3]言：“言往来寒热有三义：少阳自受寒邪，阳气衰少……一也；若太阳受寒，过五六日，阳气始衰……二也；风为阳邪，少阳为风脏，一中于风便往来寒热，不必五六日而始见，三也。”此即言小柴胡汤治疗因正气不支、血弱气尽，风寒之邪入侵少阳，枢机凝滞之证。而黄芩汤较之小柴胡汤，既无大补元气之人参，亦无辛温苦燥之半夏与辛温散寒之生姜，而以苦寒之黄芩与酸寒之白芍为主药，故其乃偏于治实证、热证，正如《伤寒论》第333条所言：“伤寒脉迟六七日，而反与黄芩汤彻其热，脉迟为寒，今与黄芩汤，复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死。”由此可见，黄芩汤确为彻其热邪而设定，此即寒热之辨。

纵观小柴胡汤、黄芩汤之药物组成，小柴胡汤含柴胡、生姜、半夏等辛散之品，其偏于透邪外出，再合以人参，故偏升散且燥又能益气。《长沙药解》曰：“人参气质淳厚，直走黄庭，而补中气。中气健运，则升降复其原职，清浊归其本位，上下之呕泄皆止，心腹之痞胀俱消。”小柴胡汤入人参而补中气，中气健则气机之升降出入调和，配柴胡则助其和解而升散达邪。黄芩汤以黄芩为君药，又配有酸寒之芍药，可清泻胆火、养阴和营，故偏降收而润又能养阴，如郑钦安于《医理真传》所言：“芍药甘草汤一方，乃苦甘化阴之方也……苦与甘合，足以调周身之血……凡属苦甘、酸甘之品，皆可以化阴。”故黄芩汤入芍药可助其和解而降收之，益其津液而熄火邪。因此笔者认为，小柴胡汤偏升散温燥之功而适用于气虚者，黄芩汤偏降收凉润之功而适用于津亏者。

1.3 验案举例杨某，女，48 岁，2019 年5 月6 日初诊。主诉：心烦易怒3 天。患者近日心烦易怒，伴情绪低落难以控制，多思多虑，口苦，口干，头晕，自觉浑身酸痛，项强，不欲饮食，恶心欲吐，难以入睡，寐时梦多，小便黄，大便不畅。舌质红，苔黄少津，脉弦数。中医诊断：郁证，辨为少阳火郁，津液不足证。处方予黄芩汤加减，药用：黄芩12 g，白芍10 g，炙甘草3 g，大枣10 g，生姜3片。3剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后分服。

服用至第二剂，情绪即较前稳定，其余诸症亦较前缓解，尔后以调和肝脾之方善后。

按 《伤寒论》言：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”此案患者虽见心烦喜呕、口干、口苦、头晕等众多柴胡汤证，但笔者认为其非小柴胡汤所宜。因患者出现舌红苔黄而少津，脉象亦成弦数等阴津亏虚，内有郁热之象，乃胆火上炎，津液不足，少阳枢机不利所致，而小柴胡汤偏辛散温燥，投之恐伤阴液而煽火邪，应是黄芩汤所适。且患者虽有身体酸痛、项强等太阳病表现，但实非表证，因少阳为枢，枢机不利可波及太阳经之气化，营卫运行不畅，故有此表现。少阳火盛而逆，枢机不能和转而降收，胆热迫胃，胃气不降，故见纳少而恶心欲吐；其难以入睡，寐时梦多，亦是枢机不利，阳不入阴，火邪扰心之象。综上，当予黄芩汤为宜，恰中少阳火盛而逆，枢机不利的病机。方中以黄芩为君，可清少阳邪热、散其郁火；再取白芍酸寒益阴和营；炙甘草、大枣扶助中焦以助气血生化之源；生姜配大枣调和营卫且能止呕。诸药合用，共奏清解郁热，和降少阳之功。

2 太阳少阳合病义，一方两经勿小觑

2.1 师言合病，妙在机变关于“合病”，目前医家多认为是两经同时感病，但是张仲景所举的四种合病，在原文中无一处记载两经或三经症状并见，也未见其运用方药兼解多经。以方测证，此虽称合病但并非两经或三经同时受病，而是指一经为主同时又影响它经从而出现相应症状。六经辨证亦是对人体生理、病理变化的划分，故其内在必然离不开脏腑经络的普遍联系，因此，六经之间必然有着如同脏腑生克制化、经络循环一般的关联。其中值得推敲的是，当出现多经的证候表现时，是否需要同时处理多经病？从原文中合病的施治即可知医圣张仲景的本意并非如此。太阳阳明合病治在太阳，太阳少阳合病治在少阳，少阳阳明合病治在阳明，三阳合病治在阳明，故黄芩汤于六经中应归属于少阳病之证治。

如临证中遇风寒感冒的患者，症见畏冷、咳嗽，伴见纳少、便秘及心烦、胸闷等不适，无须在散寒宣肺的基础上佐以治疗心、脾之药，因风寒外束可同时引起三脏问题，即一因多果。风寒束表，肺失宣肃，肺与大肠相表里，故可导致大肠传导失职而便秘；正气趋外抗邪，中焦脾胃气血相对不足，故见纳少；而心烦、胸闷亦可由肺气不宣，气机不畅所致。此类患者若无相应的心脾病变之舌脉等表现，则可予散寒解表宣肺之品，待肺气开宣，水精四布，其余诸症可随之而解，此类情况不胜枚举。倘若临证中见症治症，则有失辨证论治之精神，难于圆机活法，故“合病”之义应是医圣张仲景举例强调应抓住疾病病机的主要矛盾，不可泛泛而治。

因此可以认为，合病并非真的合而为病，正如刘氏[4]所认为的，《伤寒论》之合病实则病在一经，或虽有多经症状，而病机却在一经，一经的症状取决于另一经的病机。故黄芩汤亦是病在少阳，而见两经之症候。

2.2 黄芩苦寒，亦可宣通或疑黄芩本是苦寒清热之品，若未配柴胡何来和解之功？如《本草害利》所言“柴胡退热不及黄芩，柴胡苦以发之，散火之标，黄芩寒以胜热，折火之本”，认为黄芩直折其火。殊不知《黄帝内经》言：“故无不出入，无不升降。化有小大，期有近远。”一味黄芩非单纯清降之品，亦有其升降出入之理。《伤寒杂病论》中小柴胡汤类方7 首，除四逆散外，均含柴胡与黄芩，说明黄芩与少阳病有直接的关系。《医学衷中参西录》曰：“又善入肝胆清热，治少阳寒热往来（大小柴胡汤皆用之）。兼能调气，无论何脏腑，其气郁而作热者，皆能宣通之。又善清躯壳之热，凡热之伏藏于经络散漫于腠理者，皆能消除之。”张氏之说证明黄芩入肝胆而治疗少阳病证，又以其能“调气”治疗“气郁而作热”，说明其清降中又有升散之力，可达腠理而清伏热，故言“皆能宣通之”，此正应少阳枢调气机升降出入之能。而张锡纯于《医学衷中参西录》所引用的李时珍医案则进一步说明黄芩入少阳而治热证，原文曰：“黄芩治少腹绞痛，《名医别录》原明载之，由此可见古人审药之精非后人所能及也。然必因热气所迫致少腹绞痛者始可用，非可概以之治腹痛也。”因少腹乃肝胆经所过，黄芩可治少腹绞痛，即黄芩入肝胆、少阳之佐证，故黄元御于《长沙药解》直言：“味苦，气寒，入足少阳胆、足厥阴肝经。清相火而断下利，泻甲木而止上呕，除少阳之痞热，退厥阴之郁蒸。”

或疑黄芩虽清降中又有宣通之力，但较之麻黄、桂枝温通宣散之性仍是天壤之别，何以能胜任太阳少阳合病？此因黄芩本非为太阳中风、太阳伤寒而设。黄芩汤所治之太阳少阳合病乃基于少阳火盛、枢机不利进而影响它经的病证，枢机不利而开阖失常，波及太阳之“开”则见恶寒、身痛等不适，波及阳明之“阖”而见干呕、下利、腹痛。正如现代医学所说的各类感染发生时常可出现畏冷、身痛甚至寒战等表现，但此并非皆散寒解表之法所能胜任，当审证求因随证施治。不解表而“表”自解，故知“太阳少阳合病”中的“太阳病”乃症候似太阳病，非真正意义上的太阳伤寒或太阳中风，此亦正如《辅行诀》所言，是黄芩汤清透热邪，和解少阳之佐证，其曰：“小阴旦汤（即黄芩汤加生姜）治天行，身热、汗出、头目痛，腹中痛，干呕，下利者。”

2.3 验案举例方某，男，24 岁，2018 年3 月10 日就诊。主诉：腹痛2天。患者无明显诱因出现阵发性脐周腹痛2 天，伴恶心，不欲饮食，口苦，两侧头痛，头晕，全身酸痛，项背强，腰痛，关节痛，自觉发热，恶寒，无汗，小便黄，大便调，但自觉排便比往常通畅，舌质红苔黄腻中等厚度，六脉濡数稍弦。自觉发热恶寒、项背强等症状随着腹痛、恶心等症状的出现而出现。中医诊断：腹痛，辨为少阳湿热，枢机不利证。处方予黄芩汤，药用：黄芩12 g，白芍10 g，炙甘草3 g，大枣10 g。3剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后分服。

服用3剂后诸症皆去，稍觉身倦，嘱节饮食、适寒温，数日后身倦自复。

按 此案起初考虑外感湿热、表里同病，但疑点在于为何会出现明显的太阳经之发热恶寒、项强、关节痛、腰痛表现，且这些症状是伴随着腹痛、恶心的出现而出现，是否需要表里双解？笔者反复斟酌，忽悟此乃太阳少阳合病的黄芩汤证。所谓少阳喜呕，加之见口苦、头晕等少阳提纲证的表现，此应是少阳病。少阳湿热内盛，枢机不利，开阖失常，导致表气不和，里气不畅。表气不和而发为恶寒发热、头项僵痛、身痛；里气不畅，少阳胆热内迫肠道，故有腹痛、恶心、纳少等症，虽无下利之症，但排便较前通畅已具下利之势，其依然是典型的太阳与少阳合病，故直用黄芩汤原方。

患者自诉药后少时突然腰痛如折，待约15 min后腰痛豁然自解，全身微微汗出，其余诸症也随之逐渐缓解。由此可知黄芩汤治太阳少阳合病不假，此案虽见两经之症候，但未见脉浮、苔白等太阳病之舌脉，且诸多太阳病症候是随腹痛、恶心等症而变化的，足见病机关键不在太阳而在少阳，其太阳病症候之增减变化亦类似少阳病之寒热往来，因枢机不利，阳气郁滞于中，不达表而见表证，内迫于里而见里证，待阳气郁极而伸展，诸证遂缓，此亦不离少阳病之意。

3 总结

《素问·方盛衰论》曰：“是以切阴不得阳，诊消亡；得阳不得阴，守学不湛。知左不知右，知右不知左，知上不知下，知先不知后，故治不久。知丑知善，知病知不病，知高知下，知坐知起，知行知止，用之有纪，诊道乃具，万世不殆。”诊法如此，而辨证立法、处方用药亦是如此。本文以阴阳对立统一的视角分析小柴胡汤与黄芩汤的关系，和解中偏升散、温燥、补气的小柴胡汤属阳法，和解中偏降收、凉润、益阴的黄芩汤属阴法，由此观之，少阳病之证治非皆柴胡汤类方所能胜任，亦非“和法”一词所能涵盖。而所谓“和法”，奠基于《黄帝内经》《伤寒论》时代，又经后世医家不断实践并丰富理论。细析之，“和法”或着眼于局部，偏指治疗手段，如和解少阳等法；或着眼于整体，偏指治疗目的，即运用补虚泻实、调和阴阳使不和者和之，如协调脏腑功能、调和阴阳等法。临床医生倘若笼统理解“和法”的内涵，常使临床辨证模糊化而皆投以寒热虚实并治，终使处方用药针对性下降。本文以《伤寒论》合病的内涵及黄芩汤治疗太阳少阳合病为切入点，研究《伤寒杂病论》中抓主要矛盾的辨治精神与“和法”的内涵，提高临床辨治的准确性。总之，进一步研究黄芩汤可拓展其临床应用范围，亦有利于对六经辨证系统的研究，终为提高临床疗效提供理论参考。一隅之见，望批评指正。