预穿刺在多通道经皮肾镜碎石取石术中的应用价值探讨

包鹏飞,吴 琦,张会江,潘 昊

(1.浙江大学医学院附属第一医院 泌尿外科,浙江 杭州 310016;2.丽水市人民医院 泌尿外科,浙江 丽水 323000)

经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)以其微创、取石效率高、术后恢复快等优点,成为肾结石首选的术式[1-2]。特别是在多发结石、铸型结石等复杂性肾结石手术过程中[3-4],行单一通道碎石往往残石率较高,需建立多通道碎石[5]。梁元等[6]报道了在鹿角形肾结石PCNL中,多通道能大幅提高一期结石清除率。超声引导穿刺灵巧方便已被广泛用于穿刺通道的定位[7],但在临床上我们发现建立第一通道碎石取石后,往往会出现肾内积血、肾脏水肿、肾周积液积气、肾脏移位及肾造瘘口漏水等情况,显著增加后续通道的超声定位穿刺难度[8]。预穿刺将后几个多通道的超声定位穿刺一并提前开展,避免通道扩张及碎石影响后续超声定位穿刺,有利于快速精准建立多个安全的皮肾通道,提高复杂性肾结石的一期手术结石清除率,降低手术风险。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年7月—2022年2月在丽水市人民医院泌尿外科行多通道PCNL治疗的复杂性肾结石患者92例。按照随机数字表法将患者分为常规穿刺组46例和预穿刺组46例。其中常规穿刺组男32例,女14例,年龄40～74岁,术前S.T.O.N.E肾结石评分8～12分;预穿刺组男34例,女12例,年龄30～74岁,术前S.T.O.N.E肾结石评分8～13分;2组患者一般资料差异均无统计学意义(P>0.05,表1),所有手术都由同一组医生完成。本研究经医院伦理学委员会审批,患者及家属均知情同意。

表1 两组患者一般临床资料比较Table 1 Comparison of general clinical data of two groups of patients

纳入标准:①年龄≥ 18 周岁;②经B超、腹部CT平扫或CTU检查确诊为肾结石,术前S.T.O.N.E肾结石评分≥ 8分,且评估为需术中行多个经皮肾通道碎石取石[9];③所有患者术前行尿常规、尿培养、血常规、血生化、凝血功能等,如术前尿常规提示WBC ≥ 2+、亚硝酸盐或尿培养阳性,经验用药或根据药敏试验用药3～7天,贫血患者血红蛋白纠正至Hb≥100 g/L,糖尿病者血糖降至空腹血糖8.0 mmol/L以下。排除标准:①术前检查合并脓肾需要引流者;②凝血功能异常;③总肾功能不全或合并有心、脑、肝等重要脏器不全的高危患者。

1.2 手术方法

1.2.1 常规穿刺组 患者接受气管插管全身麻醉,截石位留置患侧输尿管导管,生理盐水滴注创造人工肾积水。改健侧卧位,穿刺部位定在12肋下至10肋间腋后线到肩胛线之间的区域[10],先确定多通道中取石效率最高的为主通道,在超声(日本日立公司,型号:ARIETTA 60)引导下,用18 G(20 cm)经皮肾穿刺套管针,遵循“肾盏穹窿盏颈轴线”的原则穿刺目标肾盏,置入J型硬质弯钩导丝,利用扩张引流套件(深圳库珀公司,型号:KP-18F)建立一个F18(或F22)的主碎石通道,置入F12肾镜(德国R.Wolf,型号:8968405)运用钬激光(科医人P100H)清除当前通道视野内的结石,根据术前CT及超声探查残余结石,再用超声引导穿刺残余结石部位的肾盏,建立第二通道碎石取石,根据需要重复建立第三通道碎石取石。如超声检查无残余结石或残余结石直径<5 mm,则留置输尿管内双J管及肾造瘘管后结束手术。

1.2.2 预穿刺组 穿刺前操作步骤同常规穿刺组,视结石分布情况,在穿刺区域设定多个穿刺点(一般不超过3个),在超声引导下成功穿刺所有设定的穿刺通路(图1),置入J型硬质弯钩导丝后保留及固定,选取其中一根碎石效率最高的通道导丝并沿其扩张及置鞘,钬激光碎石取石后根据超声检查如发现还有残余结石直径≥5 mm,再根据残余结石部位通道上预留的导丝扩张建立第二通道并予以清石(图2),依次利用预先穿刺留置的导丝扩张建立次级通道,直到超声检查无残余结石或残余结石直径<5 mm。在取净结石后可将尚未启用扩张的导丝缓慢拔除。

图1 碎石前预穿刺三个通道Figure 1 Prepuncture three channels before lithotripsy

图2 预穿刺建立双通道及留置第三通道导丝Figure 2 Pre-puncture to establish double channels and indwell the guide wire of the third channel

1.3 观察指标

1.3.1 一期多通道建立成功率 一期术中实际建立的通道个数与术前计划要建立通道的个数比。

1.3.2 结石清除率 结石清除判断标准为:术后3～5天复查泌尿系CT平扫,尿路中高密度影或者可见直径≥5 mm高密度斑点,则判定为结石残留,反之则为结石清除[11]。

1.3.3 建立通道时间 记录超声引导穿刺针开始穿刺至剥皮鞘留置后肾镜观察鞘成功置入集合系统的时间,在预穿刺组中同样包括超声引导穿刺多个通道留置导丝的时间。

1.3.4 手术输血及相关并发症 记录术中及术后因出血较多导致的输血、介入下超选择肾动脉栓塞止血、胸膜、肝脾及肠管等脏器损伤[12]情况。

1.4 统计学处理 数据录入后,采用SPSS 18.0软件分析。计量资料以均值±标准差表示,两组间比较采用两独立样本t检验;计数资料以百分率表示,组间比较使用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组均有部分通道建立失败的患者,常规穿刺组为11例,预穿刺组为3例。剔除部分通道建立失败患者后予以对比,结果显示:预穿刺组建立通道数目为(2.37±0.49)个,常规穿刺组为(2.29±0.46)个,2组差异无统计学意义(P=0.463);预穿刺组平均每个通道的建立时间为(11.98±4.16)min,常规穿刺组为(15.04±3.39)min,2组差异有统计学意义(P=0.001)。 预穿刺组的一期多通道建立成功率、结石清除率均明显高于常规穿刺组,输血例数及手术相关并发症发生率低于常规穿刺组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者手术相关情况比较Table 2 Comparison of surgery-related conditions between the two groups of patients

3 讨论

当前大部分医疗中心在开展多通道PCNL手术时,往往是采用常规的逐级穿刺扩张法,即在建立第一通道碎石后对于不能探及的肾内平行肾盏结石,予以再次超声定位穿刺建立后续通道碎石[13],我们发现此种方法因前一通道的手术操作显著增加再次超声定位穿刺的难度,使得部分后续通道穿刺失败而终止手术,即使勉强建立通道也增加了术后并发症发生概率[8]。我们中心采取“预穿刺”理念用于复杂性肾结石一期PCNL多通道的建立,在不增加手术器械要求的前提下改进手术方式,调整手术关键步骤的顺序,结果显示:预穿刺巧妙地避开了影响超声定位的众多因素,简化手术难度,提高了多通道建立成功率,增加手术清石率,减少出血等手术并发症。

在实践研究中我们总结有以下体会:(1)提高一期多通道建立成功率。在预判的区域超声引导下预穿刺留置好导丝,当第一通道内结石清除完全后,马上可以启用预留的导丝扩张顺利建立第二、第三通道,降低了超声重新定位的难度。(2)妥善固定预留导丝及硬质弯钩导丝的运用。预穿刺组术中关键且容易忽视的问题是导丝的固定,术中因肾脏摆动、光滑的导丝以及碎石器械牵扯等因素,导致部分预置的导丝头端滑脱出肾脏集合系统,甚者导丝滑落影响后续通道建立。本项研究预穿刺组中存在3例患者通道建立失败,分别是1例预留第三通道的导丝滑落,1例预留的第二通道导丝和另1例预留的第三通道导丝头端滑脱在肾实质内,盲目的扩张导致通道丢失出血而终止手术,如术中选用斑马或泥鳅导丝时,建议将其尽量充分置入,最好是导丝头端能置入输尿管上段,但也由于过多导丝预留置集合系统内,存在干扰碎石过程。我们的经验是选用J型的硬质弯钩导丝,它的头端是柔软弯曲成J型,置入集合系统后能牢固有效地钩住黏膜而又不损伤正常黏膜,既能避免因肾脏过度摆动而滑脱,又无需使导丝置入过长而影响后续碎石过程,导丝的后半段整体偏硬,使得在逐级扩张时导丝不出现弯折而导致通道丢失[14],同时建议采用缝线缠绕固定导丝。(3)缩短穿刺通道建立时间。预穿刺组中术前批量化的穿刺可减少操作步骤,避免多个通道穿刺区域相互交叉的影响,降低穿刺难度,加快穿刺速度,从而缩短穿刺通道建立时间。本研究中发现,预穿刺组平均每个通道建立时间上要比常规穿刺组快3.06 min。(4)避免部分多余通道建立。在碎石过程中如发现集合系统内预留的导丝,可将其作标记,顺其找到平行肾盏或小盏颈内隐藏的结石,因部分肾脏质地柔软弹性较大,摆动工作鞘后可探及少部分术前评估角度较小或平行肾盏的结石,并结合激光光纤头端撬推结石等碎石技巧清除结石[13],则予以将预穿刺留置的导丝缓慢退出,进而可减少碎石通道,降低出血风险,保护肾功能。(5)出血风险更低。通常我们在单通道经皮肾镜手术取石时,为了追求结石取净,会无意间过度调整肾镜角度,增加通道鞘的摆动幅度,容易出现肾盏撕裂导致大出血,而建立精准安全的多个通道减少了工作鞘摆动幅度,有利于减少出血风险[15]。有报道认为与单通道相比,多通道PCNL治疗复杂性肾结石大出血的发生率更低[16]。同时,在常规多通道逐步穿刺扩张时,往往会因前一通道碎石后导致超声图像显示不清,此时勉强穿刺建立下一通道可能会因路径的偏差导致大血管损伤,增加大出血风险,而预穿刺则将超声定位提前,相对清晰地观察肾脏轮廓及结石位置,在穿刺时更能遵循“肾盏穹窿盏颈轴线”的原则,避开肾脏大血管,进而极大地降低了出血风险。此外,我们使用18G的肾穿刺针,穿刺针道的损伤极小,退出穿刺针及导丝后肾组织能迅速压迫止血,少部分病例因提前取净结石而拔除穿刺针及导丝并不增加出血风险,本研究中预穿刺组中有4例患者术前都预穿刺留置3根导丝,术中扩张建立2个通道后予以取净结石,术毕将第3根导丝缓慢拔除后肾镜直视下观察发现肾盏黏膜穿刺点无明显出血。

综上所述,运用预穿刺留置导丝一期建立多通道PCNL对复杂性肾结石患者进行治疗,有利于提高通道建立成功率,增加通道建立安全性,缩短建立通道时间,减少术后结石残留,降低出血及相关并发症,同时避免多次手术给患者带来的创伤痛苦和经济负担,值得推广与应用。但本研究为单中心研究,病例数量有限,还需多中心、大样本进一步研究。