饮食管理对轻中度吞咽障碍患者吞咽功能和营养状况的影响

马伟娟,叶柳莺,楼冬丽

(萧山区第一人民医院 神经内科,浙江 杭州 311200)

吞咽障碍是脑卒中患者的常见并发症。调查显示,我国居民脑卒中发病率平均每年增长8.3%[1],51%～73%的脑卒中患者会并发吞咽障碍[2]。吞咽障碍可发生在认知期至食管期各阶段,患者会出现口腔期通过时间延长和咽期吞咽延迟,易在吞咽前和吞咽时发生误吸[3],易引起其他具有危及生命的肺部并发症、营养不良等问题,甚至对患者造成较大心理负担[4]。护理管理不当可增加中风患者吞咽障碍的发生风险,或推动吞咽障碍发展。目前,吞咽障碍康复治疗主要为针灸和吞咽训练,其中摄食训练能有效提高患者吞咽功能[5]。有研究显示,饮食管理能给予各类疾病患者营养支持而改善预后[6]。本研究在摄食训练基础上进行饮食管理,观察吞咽障碍患者的营养状况,望为临床改善脑卒中吞咽障碍患者的预后提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2021年1月—8月本科室收治的120例吞咽障碍患者为研究对象,采用抽签法将所有患者随机分为观察组和对照组各60例,2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05),详见表1。纳入标准:①符合《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)》吞咽障碍的诊断标准,患者表现为吞咽费力费时、食物滞留口腔内、流涎、进餐时呛咳和呼吸短促,并经临床医生诊断为中风后吞咽障碍[7];②采用视频吞咽造影检查(VFSS)进行吞咽功能评定为轻中度吞咽障碍(VFSS评分>3 分);③未经过系统性吞咽障碍治疗;④因中风、帕金森病等疾病因素导致的吞咽障碍;⑤患者知情同意。排除标准:①有严重组织器官损伤,或严重肿瘤、免疫缺陷、凝血造血障碍等重大疾病;②精神性疾病引起的吞咽障碍,如癔症;③有认知障碍或精神类疾病,或依从性极差;④患者已被纳入其他训练型研究项目。所有患者均采用摄食训练治疗吞咽障碍,观察组在摄食训练过程中加以饮食管理。本研究经医院伦理委员会审批通过。

表1 所有患者一般资料Table1 General information of all patients

1.2 摄食训练

1.2.1 预先训练 用冰冻的棉签划患者软腭刺激患者产生吞咽反射,用栓有细绳的水果放置患者后牙处,训练其咀嚼。

1.2.2 正式训练 患者呈半坐位,头部前驱,将糊状、有一定黏性、密度均匀的食物取适当量匀速放置患者口腔中,并指导患者进行咀嚼和吞咽[8]。每次训练时长控制在30 min左右,3次/d,共持续4周(1疗程)。

1.3 饮食管理

1.3.1 食物量及黏稠度 先使用顺凝宝增稠剂加入温开水140 mL充分搅拌,制作布丁状、蛋羹状、糖浆状3种不同黏稠程度的食物,再让患者呈坐位或半坐位,头部前驱,喂食者依次将5 mL、10 mL和15 mL 的3种食物放入患者口腔中。患者吞咽时无呛咳和声音改变,则选择该食量和该黏稠程度的食物作为患者摄食训练中使用的食物。

1.3.2 食材 根据治疗前患者血清营养指标检测结果,判断患者营养需求,并参考患者个人喜好选择食材。布丁状食物可选择鱼片、碎肉、老酸奶、水果泥、各种蔬菜、稠碎肉粥制作,蛋羹状食物可选择藕粉、芝麻糊、豆腐脑、碎面条、蒸蛋羹、去除瘦肉渣的稠肉泥粥制作,糖浆状食物可选择果汁、袋装酸奶、豆浆、米汤、蔬菜汁制作。

1.3.3 食用量及进食环境管理 根据患者训练当天具体食量调整食物份量、喂食速度和吞咽速度[9-10]。进行摄食训练时,尽量保证周围环境安静舒适,无较大噪音,以免干扰患者吞咽进食。

1.4 观察指标

1.4.1 治疗效果 治疗结束后,使用藤岛一郎吞咽障碍疗效分析标准评估患者治疗效果,共10分,评分越高表示患者接受训练和吞食能力越好。评分1～2分为无效,3～8分为好转,9～10分为痊愈,治疗有效率=(痊愈例数+好转例数)/总例数×100 %。

1.4.2 吞咽功能 治疗前后,使用标准吞咽功能评估量表(standard swallowing function evaluation scale,SSA)和洼田饮水试验(water swallow test,WST)评估患者的吞咽障碍情况。SSA量表共18项评估内容,满分18～46分,得分越高患者吞咽功能恢复越差;WST量表共分为5级(对应5分),评分越高表示患者吞水难度和呛咳程度越高[11]。

1.4.3 营养状况 治疗前后,抽取患者空腹静脉血5 mL,置于KDC-1044D低速离心机中离心5 min,去上层清液,使用UniCel DxC 800 Synchron全自动生化仪检测血清中的白蛋白(albumin,ALB)、前白蛋白(prealbumin,PAB)和转铁白蛋白(transferrin,TRF)水平,正常值分别为35～51 g/L、280～360 mg/L和2.20～4.00 g/L[12]。生化仪购于贝克曼库尔特国际贸易(上海)有限公司。

1.4.4 不良反应 治疗期间,记录两组患者出现的不良反应情况,包括误吸、吸入性肺炎、声音改变和其他4类,不良反应率=有不良反应例数/总例数×100 %。

2 结果

2.1 治疗效果 干预4周后,观察组痊愈38例、好转15例,治疗有效率为88.33%;对照组痊愈19例、好转21例,治疗有效率为66.67%;2组差异有统计学意义(χ2=8.076,P=0.004)。

2.2 吞咽功能 治疗前,2组SSA和WST评分差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组SSA和WST评分均下降,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后2组患者吞咽功能比较 (分)Table 2 Comparison of swallowing function between the two groups before and after treatment (points)

2.3 营养状况 治疗前,2组血清ALB、PAB和TRF表达水平差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组血清ALB、PAB和TRF表达水平均上升,且观察组高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 治疗前后2组患者营养指标比较Table 3 Comparison of nutritional indexes between the two groups before and after

2.4 不良反应情况 治疗期间,对照组出现3例误吸、2例吸入性肺炎、5例声音改变、3例其他情况,观察组分别为2例、1例、2例、0例;观察组不良反应发生率(8.33 %)低于对照组(21.67 %),差异有统计学意义(χ2=4.183,P=0.041)。

3 讨论

摄食是一种通过获取食物中成分而获得能量和营养,来保障身体各器官维持功能和基本活动的行为。研究[12]表明,吞咽障碍患者潜在营养不良风险较高,营养状态较差,主要原因是其膳食结构不尽合理,粮谷类、蔬菜、豆和乳制品的摄入量均低于《中国居民膳食营养素参考摄入量》中的推荐量,不良的膳食结构和饮食方式均和吞咽障碍的发生相关。有研究[13]指出饮食管理能够有效改善吞咽障碍患者生活质量,本研究也发现摄食训练联合饮食管理能有效改善患者吞咽功能和营养水平。

食物形状大小可能影响摄食训练进展。食物形态过大或性质过硬,可能导致其卡于患者咽喉部位,造成呛咳甚至呼吸困难,同时也增加吞咽障碍患者的吞咽难度,而食物过细过软,容易引起患者误吸,增加吸入性肺炎或其他呼吸系统并发症风险。而有研究指出,通过改变食物形状大小和性质,通过增稠剂将液体黏度做出适当调整,可以提高经口进食安全性及有效性[14]。本研究中,通过调整食物黏稠度和形状大小,基本满足观察组患者个人对食物的需求,其不良反应发生情况明显降低,说明摄食训练过程中加以饮食管理可提高安全性。另一方面,食物形状调整不一定需要充分满足患者情况,基于患者症状进行调整,联合摄食训练加强患者舌、咽部、食管等组织肌肉的活动性,尤其在神经性吞咽障碍患者康复治疗中,防止肌肉萎缩是一项重要工作,而调整后的食物摄食训练可以帮助患者训练咽喉部和面部肌群,进一步帮助患者恢复[15]。因此,调整食物形状性质能提高吞咽障碍摄食训练效果,降低误吸等不良反应,改善患者吞咽功能。

食物种类选择也可以满足患者个人需求,提供偏好食物可以改善患者食欲,增加患者主动摄食倾向。有研究指出,基于饮食偏好的食物改进摄食训练有助于提高脑卒中患者吞咽功能及生活质量改善营养状况[16]。另有研究指出,喜爱的食物在儿童吞咽障碍患者康复训练中的作用得到充分发挥,通过提高患者摄食依从性,提高训练依从性,增加食物摄入率也使患者得到营养补充[17]。此外,有研究发现进食日记也能帮助吞咽障碍患者改善吞咽功能和营养水平,该方法是通过记录患者当天摄食情况和患者对食物的改善,提高患者对摄食训练的参与程度,不仅能调整下一次摄食训练准备工作,还可以有效提高患者依从性和期望值[18]。可见,选择患者满意食物可以提高患者的依从性,增加患者营养物质摄入率,提高患者营养水平。

综上所述,饮食管理联合摄食训练能有效改善轻中度吞咽障碍患者的临床症状,帮助患者提高吞咽功能,改善营养状况。