飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术中旋转补偿对散光矫正疗效的Meta分析

陆志峰,王子辰,陆嘉君,周佳佳,俞 莹,梁 舒

0 引言

飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(small incision lenticule extraction, SMILE)自2011年首次应用于临床以来,其在矫正近视和近视散光中展现出良好的安全性、有效性和可预测性[1-3]。然而,不同于目前大多数准分子激光手术平台所拥有的瞳孔主动追踪或虹膜定位等功能,VisuMAX飞秒激光系统缺乏眼球识别系统,无法对患者在手术过程中由于体位或头位变化所引起的眼球旋转进行补偿[4],这一点被认为是SMILE手术的局限性。研究表明,当眼球的旋转超过2°且并未进行补偿时,可能会导致严重的散光欠矫、增加角膜像差等影响[5-6],因此如何补偿眼球的旋转误差以实现精确的散光矫正仍是SMILE手术面临的一个困境。在眼球识别系统出现之前,人工角膜缘标记辅助的旋转补偿已经在准分子激光原位角膜磨镶术(laser-assistedinsitukeratomileusis,LASIK)中进行了精确的轴向对齐和散光矫正,并为术后患者提供了更好的视觉效果[7]。Ganesh等[8]在2017年首次评估了这一旋转补偿法在SMILE手术中的应用,并认为是安全有效的,但其未设立非旋转补偿的SMILE对照组进行比较。本文将通过Meta分析,进一步明确旋转补偿的应用在SMILE手术后矫正散光的疗效,为临床工作中的手术治疗方案提供参考。

1 资料和方法

1.1 资料

1.1.1 检索策略检索PubMed、Web of Science、EMBASE、Cochrane数据库中的英文文献,以及CNKI、VIP、CBM和Wan Fang Data数据库中的中文文献,收集国内外期刊发表的关于SMILE中有无旋转补偿对散光矫正疗效的临床对照研究,检索时间为2010-01/2022-08。英文关键词为“SMILE”“astigmatism”“cyclotorsion compensation”“limbal making”,中文关键词为“飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术”“散光”“旋转补偿”“角膜缘标记”。检索完成后阅读已纳入文章的参考文献,补充并纳入相关研究。

1.1.2 纳入标准(1)研究对象:近视散光患者(术前散光度数≥-0.25DC);(2)年龄≥18岁;(3)试验组:SMILE术中进行旋转补偿;对照组:SMILE术中未进行旋转补偿;(4)研究设计:随机对照试验(randomized controlled trails,RCT)或对照试验(controlled trails,CT);(5)研究中至少包括以下结局指标之一:术后裸眼远视力(uncorrected distance visual acuity, UDVA);术后残余散光度数;矢量分析法用于衡量散光矫正效果的指标,包括误差角度的绝对值(angle of error,|AE|):手术矫正散光的轴向与预期的误差绝对值;误差大小(magnitude error,ME):手术矫正散光与预期的算数差值;术后总高阶像差(higher-order aberrations,HOAs)、术后球差、术后彗差。

1.1.3 排除标准(1)会议、综述和病例报告等相关文献;(2)内容相同的文献;(3)研究中未设立对照组;(4)非中英文文献;(5)结局指标无法提取或推算。

1.2 方法

1.2.1 文献筛选及质量评估两名研究者按照纳入标准和排除标准独立完成所有文献的筛选和质量评估,当出现疑义时,通过阅读全文并讨论达成一致或由第3名研究者进行评判。对本研究中的随机对照试验使用“Cochrane偏倚风险评估工具”进行质量评估,对于对照试验使用Newscaster Ottawa Scale(NOS)量表进行评估,满分为9分,低质量:0～3分;中等质量:4～6分;高质量:7～9分。

1.2.2 数据提取两名研究者独立完成纳入文献数据的提取并录入表格,内容包括第一作者、发表时间、国家和地区、研究设计类型、研究对象的基线特征、干预措施、相关结局指标、随访时间,必要时需联系原作者以获取原始数据,交叉比较后若存在分歧则由第3名研究者协调处理。

统计学分析:使用Stata16.0进行统计学分析。连续性变量效应值使用加权均数差(weighed mean difference,WMD),二分类变量使用比值比(odds ratio,OR),计算95%置信区间(confidence intervals,CI)并制作森林图。使用I2检验来定量评估纳入研究的异质性。对异质性低(I2≤50%,P≥0.1)的研究使用固定效应模型进行分析,对异质性高(I2>50%,P<0.1)的研究使用随机效应模型,并设立亚组进一步分析异质性来源。Egger检验用于评估所纳入文献的发表偏倚。检验水准:α=0.05。

2 结果

2.1 文献筛选流程经过初筛后共计得到142篇文献,去重后剩余86篇。阅读标题和摘要后排除54篇不相关文献。余下文献进行全文阅读后,排除25篇文献,最终得到7篇[9-15]文献。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程。

2.2 纳入文献的基本特征和质量评价纳入文献[9-15]的基本特征见表1。对纳入的4篇随机对照研究使用Cochrane偏倚风险评估工具进行质量评估,均具有较高质量,见图2。对纳入的3篇非随机对照研究采用NOS量表进行质量评估,均为高质量,见表2。

图2 RCT文献偏倚风险图。

表1 纳入文献的基本特征

2.3Meta分析结果

2.3.1 两组患者术后UDVA比较的Meta分析结果纳入的7篇文献[9-15]报道UDVA,Meta分析结果显示各研究结果之间异质性较高(I2=57.24%,P=0.03),采用随机效应模型,两组患者术后UDVA比较差异无统计学意义(WMD=0.00,95%CI：-0.02～0.01,P=0.54)。根据随访时间不同分为随访3mo[10,12-15]和随访6mo亚组[9,11]进行分析,异质性下降。随访3mo亚组间[10,12-15]无异质性(I2=20.97%,P=0.28),两组患者术后UDVA比较差异无统计学意义(WMD=0.00,95%CI：-0.01～0.02,P=0.46)。随访6mo亚组间[9,11]无异质性(I2=0%,P=0.59),Meta分析结果显示试验组术后UDVA优于对照组,差异具有统计学意义(WMD=-0.05,95%CI：-0.08～-0.01,P=0.01),见图3。

图3 两组患者术后UDVA比较的Meta分析结果。

2.3.2 两组患者术后残余散光比较的Meta分析结果

2.3.2.1两组患者术后残余散光度数比较的Meta分析结果纳入文献中有6篇文献[9-14]报道术后残余的散光度数,结果显示各研究之间异质性较高(I2=78.77%,P<0.01), 采用随机效应模型,Meta分析结果显示两组患者术后残余散光度数比较差异无统计学意义(WMD=0.08,95%CI：-0.02～0.18,P=0.10)。根据随访时间不同分为随访3mo[10,12-14]和随访6mo亚组[9,11]进行分析,异质性下降。随访3mo亚组间[10,12-14]异质性仍较高(I2=51.41%,P=0.10),两组患者术后残余散光度数比较差异无统计学意义(WMD=0.02,95%CI：-0.05～0.09,P=0.55)。随访6mo亚组间[9,11]无异质性(I2=0%,P=0.69),Meta分析结果显示试验组术后残余散光低于对照组,差异具有统计学意义(WMD=0.27,95%CI：0.17～0.37,P<0.01),见图4。

图4 两组患者术后残余散光度数比较的Meta分析结果。

2.3.2.2两组患者术后残余散光≥1.00D患者比例比较的Meta分析结果纳入5篇文献[9-13]报道术后残余散光≥1.00D患者比例,结果显示各研究之间无异质性(I2=0%,P=0.74), 采用固定效应模型,Meta分析结果显示试验组术后残余散光≥1.00D的比例低于对照组,差异有统计学意义(OR=0.17,95%CI：0.06～0.49,P<0.01),见图5。

图5 两组患者术后残余散光≥1.00D患者比较的Meta分析结果。

2.3.3 两组患者术后矢量分析散光比较的Meta分析结果

2.3.3.1两组患者术后|AE|比较的Meta分析结果纳入文献中,有5篇文献[9,11-14]报道了|AE|,结果显示各研究之间异质性较高(I2=62.51%,P=0.03),采用随机效应模型,试验组|AE|小于对照组,差异有统计学意义(WMD=-1.56,95%CI：-2.68～-0.45,P=0.01)。根据随访时间不同分为随访3mo[12-14]和随访6mo亚组[9,11]进行分析,异质性下降。随访3mo亚组间[12-14]无异质性(I2=0%,P=0.46),Meta分析结果显示试验组|AE|小于对照组,差异具有统计学意义(WMD=-0.85,95%CI：-1.44～-0.25,P=0.01)。随访6mo亚组间[9,11]无异质性(I2=0%,P=0.61),Meta分析结果显示试验组|AE|小于对照组,差异具有统计学意义(WMD=-2.67,95%CI：-3.71～-1.63,P<0.01),见图6。

图6 两组患者术后|AE|比较的Meta分析结果。

2.3.3.2两组患者术后ME比较的Meta分析结果纳入文献中,有4篇文献[9,11-13]报道了ME,结果显示各研究之间异质性较高(I2=83.15%,P<0.01),采用随机效应模型,两组患者术后ME比较差异无统计学意义(WMD=-0.01,95%CI：-0.14～0.12,P=0.85),见图7。

图7 两组患者术后ME比较的Meta分析结果。

2.3.4 两组患者术后高阶像差比较的Meta分析结果

2.3.4.1两组患者术后球差比较的Meta分析结果纳入文献中,有3篇文献[10,13,15]报道术后球差,各研究之间异质性较高(I2=98.40%,P<0.01),采用随机效应模型,两组患者术后球差比较差异无统计学意义(WMD=0.03,95%CI：-0.07～0.13,P=0.52),见图8。通过逐一剔除每篇文献进行敏感性分析,结果显示剔除任一文献后两组间差异均无统计学意义(P>0.05),见表3,分析其异质性来源可能与检查设备不同有关。

图8 两组患者术后球差比较的Meta分析结果。

2.3.4.2两组患者术后彗差比较的Meta分析结果纳入文献中,有2篇文献[10,15]报道术后彗差,结果显示各研究之间无异质性(I2=0%,P=0.56),采用固定效应模型,试验组患者术后彗差小于对照组,差异有统计学意义(WMD=-0.06,95%CI：-0.08～-0.04,P<0.01),见图9。

图9 两组患者术后彗差比较的Meta分析结果。

2.3.4.3两组患者术后总高阶像差比较的Meta分析结果纳入文献中,有2篇文献[10,15]报道了术后总高阶像差,结果显示各研究之间无异质性(I2=0%,P=0.53),采用固定效应模型,试验组患者术后总高阶像差小于对照组,差异有统计学意义(WMD=-0.04,95%CI：-0.06～-0.02,P<0.01),见图10。

图10 两组患者术后总高阶像差比较的Meta分析结果。

2.3.5 敏感性分析与发表偏倚对纳入文献数超过2篇的研究进行敏感性分析,结果显示术后UDVA、残余散光度数、残余散光≥1.00D的百分比、|AE|、ME、球差的合并效应结果在剔除文献前后统计学意义基本一致,提示上述6项合并效应结果具有较好的稳定性,见表3。采用Egger检验对纳入文献超过2篇的研究进行发表偏倚检验,发现术后UDVA存在一定的发表偏倚,该合并效应量需后期研究进一步证实,其余指标存在发表偏倚的可能性小,见表3。

表3 基于不同Meta分析的敏感性分析和发表偏倚检验

3 讨论

本研究通过所纳入的7篇文献对SMILE术中应用旋转补偿法对于散光矫正的疗效进行评价,结果显示与对照组相比,术后UDVA、残余散光度数均无明显差异,将这两项结局指标以随访时长进行亚组分析发现,异质性下降明显。术后3mo两组间无差异,而在术后6mo时试验组优于对照组,提示SMILE术中旋转补偿可提高UDVA和降低残余散光,在术后长期可能优于未进行补偿的SMILE,但考虑到亚组分析后的纳入文献数量减少,该结论仍需更多长期的研究进行验证。

目前,SMILE手术是一项较为成熟的角膜屈光手术技术,多项研究已经证明其对于矫正近视及近视散光的有效性和安全性[1,2,16]。然而,其在矫正散光时存在矫正不足的倾向,且当术前散光较大时这种欠矫更为明显[17-19]。散光矫正不足的原因与眼球旋转导致的散光轴位偏移有关,当人从直立位到平卧位时由于前庭系统的生理功能会引起眼球不自主的旋转,称之为静态旋转,Ganesh等[8]研究中高达82%的患者在体位变化时会出现这一现象。此外术中固视不佳也会引起散光轴位的偏移,称之为动态旋转[20]。与目前多数准分子激光平台相比,VisuMax飞秒激光系统由于缺乏眼球识别、追踪系统,无法在术中对眼球的静态旋转进行补偿,只能依靠术者的经验进行主观的调整,而眼球在负压环的吸引固定下,动态旋转对散光矫正的影响理论上而言微乎其微[21]。研究表明,散光患者矫正过程中眼球旋转4°会产生14%的欠矫,并且随着旋转度数增加,散光矫正不足和轴位偏差会成比例增加[6,22]。Köse等[11]研究中发现了74.8%患眼产生3.52°±2.23°的旋转误差,以及11.3%的患眼超过5°的误差,这与Ganesh等[8]研究相似。因此若不对产生的旋转误差进行补偿,则可能无法实现散光的精确矫正。

在本次Meta分析中,我们通过矢量分析中的|AE|评估散光矫正的角度误差大小,发现经过旋转补偿后SMILE的|AE|小于对照组,说明主动旋转补偿有效改善了因眼球旋转引起的散光轴位的偏差。然而误差大小ME以及残余散光度数在两组之间并未表现出差异,Wang等[12]研究也同样认为虽然SMILE中进行旋转补偿能够减少残余散光,但其减少的幅度很小。我们推测是由于眼球旋转误差的补偿对于低度散光的矫正效果影响较小,对于高度散光影响较大有关,而各项研究均纳入了不同程度的散光患者,从而导致这两项结局指标的合并效应值未出现差异。此外,在残余散光度数≥1.00D的百分比这个二分类指标中,经旋转补偿后的患者要少于未进行补偿的患者,这说明SMILE术中进行旋转补偿能有效降低术后残余散光≥1.00D的比例,提升了手术的疗效,同时也从另一角度验证了上述推测。

Arba-Mosquera等[6]在先前的研究中报道了眼球旋转会引入像差的增加,以4°为例的旋转误差会增加7%的彗差、21%的三叶草差以及更高阶的像差。在本研究中我们发现经旋转补偿的SMILE术后在彗差、总高阶像差方面要优于未经补偿的SMILE,但在球差上无差异。然而由于报道像差的文献较少,容易导致研究结果产生误差,因此该结论仍需高质量的研究进一步分析。

本次Meta分析的研究结果存在一定的局限性:(1)本次搜索文献的语种限制为中文和英文,对于其他语种的文献可能存在遗漏;(2)由于纳入文献较少,且均为已发表的文献,因此存在一定的发表偏倚;(3)纳入研究的随访时长为3～6mo,缺乏术后散光矫正的长期疗效评估。因此,未来需要更多设计完善的大样本随机对照试验进行长期的评估。

综上所述,对比未进行旋转补偿的SMILE手术,术中进行旋转补偿对于改善眼球旋转所致的角度误差、降低术后残余散光≥1D眼的比例具有更好的效果,研究结果可为SMILE手术精确矫正散光提供建议和指导。