基于问题导向的护理干预对行冠状动脉旁路移植术患者自我管理能力、心理状态及生活质量的影响

李冬兰，陈高飞

(1.河南省直第三人民医院心外科,河南 郑州 450006;2.河南省直第三人民医院护理部,河南 郑州 450006)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic herat disease,CAHD)发病率较高,严重影响患者的生活质量,甚至威胁生命。冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)是CAHD重要的治疗手段,可以有效地改善患者心肌缺血,但仍有部分患者行CABG术后因为心脏问题再次入院,其原因可能与高血压、高脂血症、肥胖、不良饮食、吸烟、负性情绪等与CAHD发生发展的相关危险因素控制不良有关[1]。CAHD相关危险因素的控制可以通过改变患者的行为习惯、生活方式及自我管理来实现。有研究显示,行CABG患者的自我管理行为总体处于中等偏低水平[2]。因此,探索一种有效的护理干预措施以提高CABG术后患者的自我管理能力极其重要。基于问题导向的护理干预是护理人员全面分析患者护理过程中存在的问题,再以问题为导向为患者提供针对性的护理措施,从而获得理想的护理效果。本研究旨在探讨基于问题导向的护理干预对行CABG的CAHD患者自我管理能力、心理状态及生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2021年3月至2022年5月河南省直第三人民医院收治的CAHD患者为研究对象。病例纳入标准:(1)符合CAHD诊断标准[3];(2)符合CABG指征,行CABG;(3)年龄≥18岁;(4)患者意识清楚,能正常沟通交流。病例排除标准:(1)合并其他类型心脏疾病;(2)合并精神疾病;(3)有严重的肝、肾功能异常。本研究共纳入CAHD患者97例,所有患者行CABG,根据护理方法将患者分为观察组和对照组。观察组48例,男28例,女20例;年龄41～77(62.35±3.49)岁;疾病类型:心绞痛25例,心肌梗死23例。对照组49例,男31例,女18例;年龄38～78(60.12±4.67)岁;疾病类型:心绞痛27例,心肌梗死22例。2组患者的性别、年龄、疾病类型比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准,所有患者和(或)家属签署知情同意书。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组患者给予常规护理干预至出院后6个月。入院后给患者发放CAHD健康管理手册,对患者进行术前宣教,讲解CAHD相关知识,稳定患者情绪并保证其充分休息;术后对患者生命体征进行监测,指导患者遵医嘱正确服用药物、根据自身情况合理饮食、术后进行适量的运动锻炼等;出院当天给患者发放主管医生、主管护士联系方式,方便患者随时咨询病情,并告知患者术后1、3、6个月常规来医院进行复查;出院后主管护士每个月对患者进行1次电话随访,解答患者的疑问,指导患者适度运动、健康饮食、保持心情愉悦、按时服药等,若发现患者对疾病有错误认知则及时纠正。

1.2.2 观察组患者在常规护理基础上实施基于问题导向的护理干预至出院后6个月。具体内容如下:(1)成立干预小组。小组成员包括1名医生和5名护理人员,组织小组成员学习CAHD健康指导手册、问题导向理论、护理技能及微信教育等,明确小组各成员职责。(2)明确存在问题。护理人员通过与主治医生沟通并查看诊疗记录详细了解患者的基本病情、治疗方案等信息,主动与患者进行交流,并使用自我管理能力量表调查患者的自我管理水平,发现其可能存在的顾虑、需求及自我护理认知情况等,为术后护理人员提供护理依据。(3)汇总存在的问题,制定并实施干预措施。全面评估患者情况后,如果发现存在的主要问题是心理问题、认知问题和生活习惯问题等,则与患者共同制定目标及干预措施,针对其存在的问题进行针对性干预。如患者有焦虑、紧张、抑郁、烦躁等不良情绪,护理小组成员通过与患者进行交流,找出造成患者不良情绪的原因,给予患者安慰和心理支持,嘱咐家属多关心、陪伴和鼓励患者,为患者提供经济支持,减轻患者的心理负担,必要时请心理医生进行疏导。认知问题主要是患者对疾病病因及术后康复缺乏认知,医生和护理人员应对患者有选择性地讲解CAHD的病因、预防及CABG相关知识,并对患者进行提问,评估患者对疾病相关知识的掌握程度,未掌握者再次进行讲解;邀请康复效果好的患者分享其康复心得体会并录制成视频分享给其他患者,帮助其他患者正确认识疾病并树立康复的信心;采用情景模拟方式对患者进行一对一的术后康复知识及注意事项等的健康教育,纠正患者对疾病的错误认知,强化患者自我管理和对康复知识的理解。生活习惯问题主要是患者吸烟、饮酒、不合理饮食及运动等。护理人员向患者强调烟酒的危害,劝其戒烟戒酒;讲解合理饮食的重要性,指导患者根据自身情况合理饮食,避免暴饮暴食,并指导家属参与配合,改变家庭的不良饮食习惯。合理运动对患者康复有利,护理人员要向患者讲解运动注意事项,指导患者选择适合自己的运动方式并养成每日运动的习惯。向患者讲解CABG后遵医嘱按时服药的必要性,教会患者按时服药,比如使用服药盒、手机设置服药提醒闹铃或标签服药提醒等,鼓励家属提醒和督促患者按时服药。(4)动态多元化管理:出院后2周对患者评估1次,包括患者对疾病及CABG认知的知晓度、自我管理行为等,及时指出患者需要改进的方面,对存在问题严重的患者及时进行健康教育,将健康教育贯穿于患者康复全过程;组建自我管理微信群,由护理人员开展自我管理指导及跟踪服务,病友发布自我管理经验的文字、语音或视频,引导患者之间进行互动交流。

1.3 观察指标

1.3.1 自我管理能力分别于干预前和干预6个月后采用任洪艳等[4]制定的CAHD自我管理量表(coronary artery disease self-management scale,CSMS)评估患者的自我管理能力,该量表 Cronbach′s α系数为0.913。该量表包括7个维度,共27个条目,每个条目采用Likter 5级评分法,总分 26～135分,得分越高表明患者的自我管理能力越好。

1.3.2 心理状态分别于干预前和干预6个月后采用焦虑自我评定量表(self-rating anxiety scale,SAS)和抑郁自我评定量表(self-rating depression scale,SDS)评估患者的心理状态。SAS和SDS量表均有20个评分条目,每个条目采用4级得分法,各条目分值相加为患者所得粗分,粗分乘以1.25换算为标准分,分值与患者的焦虑或抑郁程度成正比。

1.3.3 生活质量分别于干预前和干预6个月后采用中国心血管患者生活质量评定问卷(Chinese questionnaire of quality of life in patients with cardiovascular diseases,CQQC)评估患者的生活质量,该量表总的 Cronbach′s α信度系数为0.91。该量表包括体力、病情、一般生活情况、医疗状况、社会心理状况及工作状况6个维度,共24 个条目,每个条目获得的分数相加后为该患者生活质量的总得分,总分为 0～154 分,分数越高表示患者的生活质量越好。

2 结果

2.1 2组患者自我管理能力比较结果见表1。干预前2组患者CSMS总分及各维度评分比较差异均无统计学意义(P>0.05);2组患者干预后CSMS总分及各维度评分均显著高于干预前,差异有统计学意义(P<0.05);干预后,观察组患者CSMS总分及各维度评分均显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者干预前后CSMS评分比较Tab.1 Comparison of the CSMS scores of patients between the two groups before and after intervention

2.2 2组患者焦虑和抑郁状态比较结果见表2。干预前2组患者SAS、SDS评分比较差异无统计学意义(P>0.05);2组患者干预后SAS、SDS评分均显著低于干预前,差异有统计学意义(P<0.05);干预后,观察组患者SAS、SDS评分均显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组患者干预前后SAS和SDS评分比较Tab.2 Comparison of the SAS and SDS scores of patients between the two groups before and after intervention

2.3 2组患者生活质量比较结果见表3。干预前2组患者CQQC总分及各维度评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。对照组患者干预前后医疗状态维度评分比较差异无统计学意义(P>0.05);2组患者干预后CQQC总分及其余各维度评分均显著高于干预前,差异有统计学意义(P<0.05);干预后,观察组患者CQQC总分及各维度评分均显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 2组患者干预前后CQQC评分比较Tab.3 Comparison of the CQQC scores of patients between the two groups before and after intervention

3 讨论

CABG可通过血运重建改善患者的心肌缺血,从而缓解CAHD患者症状,改善心功能,延长患者生命,但其并不能彻底阻止或延缓动脉粥样硬化的病理过程,也不能避免术后冠状动脉再狭窄的风险,更不可能消除导致CAHD发生、发展的危险因素。因此,患者术后要有良好的自我管理水平,坚持规范的CAHD二级预防。基于问题导向的护理干预是新型护理模式之一,此种护理模式通过全面分析患者护理过程中存在的问题,再以问题为导向对患者提供一对一的针对性的护理措施,帮助患者获得理想的护理效果。目前,此种护理模式在国内外已广泛应用[5-6]。

良好的自我管理能力可减少CAHD危险因素并降低CABG后患者心血管事件再次发生率。邱月丹等[7]对100例老年CAHD患者进行研究,发现基于问题导向的健康教育可以提高患者的自我管理能力。李丹等[8]研究证实,问题导向教育联合康复护理可以提高胃癌患者的自我管理能力,改善患者的心理弹性。本研究结果显示,干预6个月后,2组患者CSMS总分及各维度评分均显著升高,且观察组患者CSMS总分及各维度评分均显著高于对照组;提示基于问题导向的护理干预措施可提高CAHD患者的自我管理能力。护理人员与CAHD患者进行面对面交谈,评估其对疾病相关知识的掌握程度,在健康管理手册基础上,对患者进行一对一的疾病相关知识、术后康复知识和注意事项等健康教育,加强患者自我保护和康复的健康知识,从而促进患者更好地执行自我管理行为;干预小组与患者共同制定阶段性目标,阶段性目标的完成能够提高患者战胜疾病、早日康复的信心;在自我管理活动中,一对一健康宣教、情景模拟健康教育、阶段性目标的实现、康复患者分享康复心得体会、微信或电话随访等均可增加患者的自我效能,从而提高患者的自我管理水平。

由于对自身疾病认识不足、手术高风险、经济原因及CABG术后患者活动受限、创伤疼痛、一系列心脏康复训练等问题,患者极易产生焦虑、抑郁等负性情绪,严重影响患者的康复效果。王橘盈等[9]研究发现,以问题为导向的健康教育可降低抑郁症患者的焦虑、抑郁情绪,提高其服药依从性。伏红芹[10]研究发现,基于问题导向的护理干预可有效缓解行化学治疗肺癌患者的焦虑、抑郁情绪。本研究结果显示,干预6个月后,2组患者SAS、SDS评分均显著降低,且观察组患者SAS、SDS评分均显著低于对照组;提示基于问题导向的护理干预能显著缓解CAHD患者的焦虑、抑郁负性情绪,改善患者的心理状态。在基于问题导向的护理干预过程中,护理人员可以发现造成患者不良情绪的原因,给予患者安慰并引导患者宣泄不良情绪,同时获得患者家庭成员的支持,从而改善患者的心理状态。

近年来,生活质量已成为国内外学者研究的一个热点。CABG术后患者进行CAHD二级预防的目的就是为了提高其生活质量,恢复日常生活。本研究结果显示,干预6个月后,2组患者CQQC总分及除医疗状态外各维度评分均显著升高,且观察组患者CQQC总分及各维度评分均显著高于对照组;提示基于问题导向的护理干预对CABG患者生活质量的改善效果明显,这与周荣娟[11]、任颖等[12]的研究结果基本一致。分析其原因,可能是基于问题导向的护理干预可以为患者提供个性化的针对性护理干预措施,患者出院后定期对患者进行评估,了解其康复情况,针对患者遇到的问题及时进行解决,从而对CABG后患者提供二级预防的相关知识和操作性支持,进而提高患者的生活质量。

综上所述,基于问题导向的护理干预可提高行CABG的CAHD患者的自我管理能力,改善心理状态,并提高其生活质量。本研究样本量少,并不具有代表性,应进一步增加样本量,并适当延长干预时间,以期达到更好的干预效果。