神经内镜下经Endoport通道切除侧脑室肿瘤的疗效分析

王建标 杨思明 乔 洋 王存志 洪文明 汪惊涛 王 斌

侧脑室肿瘤约占颅内原发性肿瘤的2%，起病隐匿，肿瘤生长速度较慢，早期常因体检被发现，随着瘤体不断增大，逐渐出现临床症状。目前，侧脑室肿瘤首选手术切除[1]。因肿瘤位置深，周围毗邻丰富的神经核团及血管，暴露相当困难，手术难度大，术后并发症较多，手术具有挑战性[2]。既往，显微手术切除侧脑室肿瘤术中应用片状牵开器，会对周围正常脑组织带来不可控制创伤[3]。近年来，神经内镜技术的不断提高，神经内镜也被应用到侧脑室肿瘤手术[4]。本文探讨经Endoport 通道进行神经内镜手术切除侧脑室肿瘤的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析神经内镜手术治疗的15例侧脑室肿的临床资料，其中男8 例，女7 例；年龄32～72岁，平均49.8岁。病人基线资料见表1。

表1 侧脑室肿瘤的临床资料

1.2 手术方法

1.2.1 经额中回入路 应用于侧脑室额角及体部的肿瘤。取仰卧位，垫高病变侧肩膀后，使用Mayfield 头架固定头颅。采用病变同侧冠状缝旁2 cm、中线旁2.5 cm 为骨窗中心制作骨瓣。剪开硬膜后，使用脑穿针朝向两外耳道连线垂直穿刺，并与中线平行；穿刺点在冠状缝前约1.5 cm的无血管区域皮层。刺入脑室后，见脑脊液流出后，拔除脑穿针。使用双极电凝进行皮层造瘘，沿着瘘道置入Endoport 进行牵开并进入侧脑室，使用气动臂系统固定内镜。0°镜观察肿瘤同周围结构，探查肿瘤血流供给。瘤体较大时，首先进行中心减压。根据术中需要，小角度调整Endoport，分块切除肿瘤。术中锐性分离肿瘤与脑室边界，使用小块脑棉、明胶海绵保护术野，避免血凝块造成脑脊液循环障碍。确切止血后，使用温生理盐水反复冲洗术区，术后留置硬膜下引流管。

1.2.2 经顶上小叶入路 应用于侧脑室三角区肿瘤。取侧卧位，Mayfield头架固定。采用病变侧外耳道向上和向后各4 cm 为骨窗中心制作骨瓣。皮层造瘘后，使用Endoport 进行牵开，达侧脑室三角区，气动臂支持固定神经内镜下双手操作，进行肿瘤切除。切除过程中，根据需要调整Endoport 置入的深度和角度。对于质地较硬的肿瘤，可使用超声吸引器辅助切除。瘤体中心减压后，探明肿瘤血流供给及引出血管，使用双极电凝进行离断。将瘤体剩余部分继续从室壁锐性剥离、切除，内镜探查后确切止血。对术区及入路通道使用温生理盐水反复冲洗，根据术中出血情况决定是否留置脑室引流管。

2 结果

2.1 手术结果肿瘤全切除13 例（图1），次全切除2例。术后病理示脑膜瘤5 例，室管膜瘤3 例，室管膜下瘤1例，乳头状室管膜瘤2例，血管周细胞瘤1例，中枢神经细胞瘤3例。

图1 左侧侧脑室三角区脑膜瘤神经内镜下经Endoport 通道切除术前后影像

2.2 术后并发症2例出现一过性偏瘫，1例出现不完全性失语，术后20 d改善；1例出现脑积水，行脑室-腹腔分流术后明显好转。

2.3 术后随访结果15 例术后随访6～16 月，未见治疗复发、进展。术后6个月，KPS评分≥80分13例，<80分2例。

3 讨论

侧脑室肿瘤发生率较低，良性肿瘤居多。因其本身存在较大空隙，代偿空间大，早期体积较小，通常无明显的临床表现，常在体检中被发现；随肿瘤体积逐渐增大，会逐渐出现症状，但缺乏特征性。

侧脑室肿瘤的治疗首选手术切除，因其病理性质常为良性，预后尚可，全切除肿瘤以及术中妥善处理临近的血管、神经可以获得良好的预后[5]。侧脑室肿瘤手术成功的关键是根据肿瘤所处位置、大小、血供、与周围脑实质的关系及术者的经验选择合适的手术入路。目前，侧脑室肿瘤的手术治疗方案仍以大骨瓣开颅显微手术切除为主，术中为了更加充分的暴露肿瘤，不论是经皮质造瘘还是经纵裂胼胝体入路，对正常结构的破坏是不可控的[6]。我们应用神经内镜经Endoport 通道切除侧脑室肿瘤，取得良好的疗效。

对于Endoport辅助神经内镜手术切除侧脑室肿瘤，我们的体会：①充分的术前准备。Endoport辅助神经内镜手术的优势之一体现在微创上[7]，具有相对较小的皮肤切口、更小的骨瓣、更小的皮质造瘘等优势，但这在一定程度上也会限制术者的操作，对术中止血技术及显微操作技术要求更高，所以充分的术前准备是十分有必要的，不论是选择更加合适的手术入路，还是设计手术切口，均应仔细评估，以免出现术中扩大手术切口、咬出更大骨窗、改用传统脑压板等情况。同时，术中需要使用较多的器械及设备，对器械护士和助手都有着较高的要求。②合理使用神经导肮及术中超声技术。侧脑室肿瘤位置深，较小的角度偏差可能会带来较差的瘤体显露，应用神经导航和超声技术为精准的定位带来了很大的便利。③充分发挥Endoport 的长处，术中均匀地向外施加力量，减轻对周围脑组织的牵拉，减少术后脑水肿发生的概率，还可避免切除肿瘤过程中手术器械对Endoport 外组织的损害，充分保护工作通道外周围的脑组织[8]。同时，这种向外施展的均匀压力可起到对手术通道止血的作用，手术结束时仅需对工作通道进行简单止血就能起到很好的效果。④合理使用神经内镜技术。神经内镜具有可以近距离、多角度、可直观的视野优势，同时有着良好的照明条件[9]，便于观察肿瘤及其周边结构，减少对正常脑室壁和周围神经的损害，而良好的照明有利于术中止血，减少术后术区出血。⑤造瘘的选择。相当多的学者偏向于经脑皮质造瘘，但对于造瘘点的选取目前还未达成统一意见[10]。造瘘口直径大于5 mm，置入Endoport 时动作应尽量轻柔以减轻对传导束的损害。⑥正确的术中止血。对血供丰富的肿瘤，需避免出血对镜头的污染，合理使用明胶海绵，避免出血流入其他脑室系统[11]；间断使用双极电凝止血，避免对脑室壁反复烧灼；术区充分止血后，需反复使用温热生理盐水冲洗术野，尽量避免留存明胶海绵和止血纱，恢复脑脊液循环。

综上所述，神经内镜下经Endoport 通道切除侧脑室肿瘤，可提高肿瘤全切除率，减少手术并发症。