钩吻中毒死亡法医学鉴定1例

陈建波，郭影，陈再勇，鲍人辉，孔繁荣

临海市公安局司法鉴定中心，浙江 临海 317000

1 案例

1.1 简要案情

王某，女，74 岁，某年9 月16 日，购买中草药“红木香”熬成汤药后与其丈夫陈某一起服用。约10 min 后王某出现头晕、昏迷，经送医院治疗后一直处于植物生存状态，直至次年5 月13 日死亡。陈某在送院途中发生抽搐，经治疗后好转并出院。

1.2 病史摘要

某年9 月16 日11：55，王某因“自服中药后神志不清1 h”入院。查体：深昏迷，GCS 评分1+T+1，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，神经系统检查不合作。经治疗后于同年11 月25 日出院，出院诊断：药物中毒；心搏骤停，心肺复苏后，缺血缺氧性脑病；急性呼吸衰竭；肺部感染；认知功能障碍；四肢瘫痪；气管造口状态；癫痫。后在其他医院多次住院治疗，次年5 月13 日死亡。

1.3 尸体检验

尸表检查：老年女性，尸长约150 cm，发育正常，发长约10 cm。颈部见一气管插管口；臀部见2 处压疮；右足见2 处小片状擦伤，已经结痂。余体表未见明显损伤。

尸体解剖：头皮未见损伤及出血，两侧颞肌未见出血，颅骨未见骨折，颅内未见出血，全脑组织软化；颈部皮下、肌肉未见损伤出血，舌骨、甲状软骨未见骨折，食管、气管腔内未见异物。胸部皮下组织、肌肉未见损伤出血，胸骨、肋骨未见骨折。两侧胸膜粘连严重，肺间质粘连。心包完整，心脏未见异常。腹腔未见积血积液，肝、脾及双肾包膜完整，未见异常。胃内容物呈糊状，约150 g，胃壁未见出血及破溃。

1.4 法医病理学诊断

缺血缺氧性脑病，脑水肿；坠积性肺炎，双肺胸膜局部粘连，肺淤血、水肿；多器官（脑、心、肝、脾、肾等）淤血；冠状动脉粥样硬化症，主动脉粥样硬化；部分肾小球纤维化，肾小管腔蛋白管型；臀部压疮。

1.5 毒（药）物检验

王某血液、肝组织中均未检出常见毒（药）物成分。

王某头发总长度约10 cm，其中距根部>6～8 cm 段头发中均检出钩吻素子、钩吻素甲和钩吻素己成分，距根部0～2、>2～4、>4～6、>8～10 cm 段头发均未检出钩吻素子、钩吻素甲和钩吻素己成分。

据调查，王某夫妇服用的“红木香”系同年9月14日在某中草药铺购买，对王某家中煎过的药渣、未经煎泡的药物和中草药铺剩余的“红木香”进行检验，三者为同一物种来源，该所谓的“红木香”实际均为钩吻。

1.6 鉴定意见

王某符合服用“钩吻”中毒致中枢神经功能障碍、急性呼吸衰竭、心搏骤停，心肺复苏后继发缺血缺氧性脑病、肺部感染，终致多器官功能衰竭死亡。

2 讨论

钩吻，又名断肠草、野葛等，为马钱科胡蔓藤属野生常绿缠绕藤本植物葫蔓藤的全草，我国主要分布于浙闽、两广、云贵等地[1]。钩吻的根、茎、叶三部分均有剧毒，含有近100 种吲哚类生物碱[2]。已鉴定的钩吻生物碱中以钩吻素子含量最高[3]，钩吻素甲次之，钩吻素己毒性最强[4]。钩吻生物碱易由消化道吸收，有极强的神经毒性，主要抑制延脑的呼吸中枢，引起呼吸中枢麻痹，导致呼吸衰竭而死亡；可抑制脑及脊髓运动中枢，作用于迷走神经或直接作用于心肌，引起心律失常，钩吻生物碱还有类似烟碱、箭毒、士的宁及抗胆碱药样作用，中毒者出现瞳孔散大、复视、阵发性惊厥、肌无力等[5]。

钩吻中毒的原因以误用钩吻为主，口服是常见的使用途径[6]。因此怀疑钩吻中毒时，可提取胃内容物、血液、尿液、肝等常规体内检材以及现场呕吐物、药渣进行检验。但实际工作中，多数钩吻中毒者能被及时送至医院救治，并未在短时间内死亡，故报案较晚，不能及时、有效地提取并保存中毒者的体内检材。随着时间的推移，钩吻中毒者体内生物碱可因药物中和、消化、代谢、排泄等[7]，在常规体内检材中无法检出钩吻生物碱，仅能通过剩余的药渣及服用后出现的临床症状进行推断。

本案中王某夫妇一起服用所谓的“红木香”药汤后，均出现不适。陈某入院时出现抽搐，因服用较少，经医院抢救好转出院；王某因服用过多，症状较重，出现头晕、昏迷、呼吸衰竭等急性中毒症状，入院时心搏骤停，经心肺复苏后继发缺血缺氧性脑病、肺部感染，长期处于植物生存状态。经对王某家中的药渣及未经煎泡的药物进行检验，均符合“钩吻”质量标准的规定[8]，认定为钩吻。约8 个月后，王某终因多器官功能衰竭死亡，因王某从中毒至死亡之间时间较长，解剖时提取死者王某血液、肝组织进行检验，均未检出钩吻生物碱及常见毒（药）物成分。

体内检出钩吻生物碱是钩吻中毒法医学鉴定的最有利证据。据文献报道，毛发中可以检测出多种毒品[9]及药物[10]。毛发是皮肤的附属器，为表皮退化的角质层的衍生物，主要成分为角蛋白[11]。相比尿液、血液、组织器官等材料，毛发是一类特殊的生物检材，具有样品稳定、保存时间长、取材方便等优势，其检测窗口期长，可达数月至几年。根据毛发的生长速度，结合年龄及分段检测结果还可以推断服用毒药物的时间及用量，是证明服用毒药物的最佳检材。本例死者王某头发保存完整，从死者发根部剪取了部分头发，总长度约10 cm，根据头发生长速度为每月约0.8～1.2 cm[12]，平均为1.0 cm/月，将剪取的头发分为距根部0～2、>2～4、>4～6、8>～10 cm 共5 段，送至实验室后进行检验，发现在距发根部>6～8 cm 段头发中检出钩吻素子、钩吻素甲和钩吻素己成分，在其余分段的头发中均未检出。依据头发生长速度推算中毒时间约为死亡前6～8 个月，考虑本案中因王某系老年人，头发生长速度减缓，推断其中毒时间接近8 个月，与其服药中毒时间基本相吻合。此外，临床及法医病理学检验均未发现致死性疾病，尸体检验也未发现机械性损伤、窒息的征象，故王某符合服用“钩吻”中毒致中枢神经功能障碍、急性呼吸衰竭、心搏骤停，心肺复苏后继发缺血缺氧性脑病、肺部感染，终致多器官功能衰竭死亡。基于在王某头发检材中检出了钩吻生物碱，为本案的鉴定意见提供了客观、完整的证据链。头发作为一个有价值的回顾性分析样本，多种钩吻生物碱毒素的检出及检验方法[13]，可应用于法医学领域中钩吻中毒案例的诊断与鉴定。