风险评分系统在老年急性冠脉综合征患者中的应用研究

邱杰

(天津市胸科医院 天津市心血管病研究所,天津 300222)

急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)是引发心肌缺血急性发作的一系列冠状动脉病变的总称[1]。由于冠状动脉内斑块不稳定形成血栓致使血管闭塞,导致室颤、恶性心律失常等危及生命的心脏事件[2],包括不稳定性心绞痛(unstable angina,UA)、非ST段抬高型心肌梗死(non ST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)。出血风险评分(can rapid risk stratification of unstable angina patients suppress adverse outcomes with early implementation of the ACC/AHA guidelines,CRUSADE)和全球急性冠状动脉事件注册评分(global registry of acute coronary events,GRACE)是ACS患者常用危险分层评估系统,其中GRACE是目前世界上对ACS患者进行的多国家、前瞻性的大规模观察性研究,GRACE危险评分来源于该研究,该评分系统对ACS患者的预后判断价值巨大,可以指导临床对ACS患者进行正确的预后判断和指导临床及时治疗[3]。2种评分系统中前者可评估急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)患者使用抗凝、抗血小板药物治疗过程中的出血风险,后者能够预测AMI患者院内病死率[4-6]。临床早期在2种风险评分系统指导下对患者高危因素进行分析及危险分层,并选择针对性、个性化的护理干预方案,提高救治成功率。本研究选取2020年1-10月在我科住院拟行择期经皮冠脉介入术(percutaneous coronary intervention,PCI)的120例老年ACS患者作为观察对象,采用风险评分系统指导下对ACS 患者给予危险分层护理干预,取得了良好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用方便抽样法选取2020年1-10月在我科住院拟行择期PCI术治疗的120例老年ACS患者为研究对象。2020年1-4月收治的60例患者作为对照组,2020年7-10月收治的60例患者作为观察组。纳入标准:(1)患者符合ACS诊断标准[7-9]。(2)住院期间择期行PCI术治疗。(3)自愿签署知情同意书。(4)认知功能正常。排除标准:(1)恶性肿瘤。(2)心源性休克、1周内发生过AMI。(3)慢性肾功能不全。(4)意识障碍或丧失。(5)合并血液系统疾病。2组患者一般资料的比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2方法 2组患者入院后常规给予阿司匹林、氯吡格雷、依诺肝素、阿托伐他汀、血管紧张素转换酶抑制剂类药物和β-受体阻滞剂进行治疗,同时根据病情使用替罗非班、比伐泸定等强化抗血小板药物治疗。

1.2.1对照组 给予ACS常规护理:(1)遵医嘱给予一级护理,医生根据病情必要时给予心电监护、血压、血氧饱和度监测及氧气吸入,责任护士每小时巡视病房1次,做好生命体征护理记录。(2)保留1条静脉通路,操作时注意观察出血风险。(3)卧床休息72 h,注意定时翻身,做好PCI术前及术后常规心理护理;术后每2 h观察穿刺伤口处变化,避免出血、血肿等并发症,指导患者术后1周内术侧肢体避免负重,以免伤口出血。(4)指导患者进食低盐低脂、高蛋白、高纤维素、清淡易消化饮食,少食多餐,规律服药,定期复查。

1.2.2观察组 在ACS常规护理基础上,采取风险评分系统指导下的危险分层护理干预。

1.2.2.1准备阶段 成员学习风险评估及软件应用后,按照风险评估表内容收集临床资料,录入GRACE和CRUSADE评分系统,根据计算分数划分风险分级。GRACE评分>118分和(或)CRUSADE评分≥41分为高危患者,GRACE评分≤118分,且 CRUSADE评分<41分为中低危患者[10]。观察组60例患者中,高危患者28例,中低危患者32例。

1.2.2.2干预阶段 对于中低危患者给予ACS常规护理,对于高危风险患者在ACS常规护理的基础上给予以下护理干预:(1)立即启动一级病危护理医嘱,遵医嘱持续24 h心电监护、血压、血氧饱和度监护及氧气吸入;责任护士每30～60 min巡视病房1次,密切监测患者神志及心电图的波形,记录心律、心率、血压、呼吸和血氧饱和度,动态观察高危影响因素变化及时发现危重病情为医生提供准确医疗信息。(2)建立2条静脉通路,确保液体输入通畅;遵医嘱使用血管活性药物(冻干重组人脑利钠肽、多巴胺、硝普钠等);并根据医嘱立即采集实验室血液标本,急查心肌酶、凝血全项、血小板聚集试验、B型利钠肽、血常规,责任护士了解血化验阳性指标变化并及时通知医生。(3)患者绝对卧床7 d,予以气垫床预防压力性损伤,床旁准备抢救车及除颤器,必要时备主动脉球囊反搏器,出现恶性心律失常及心源性休克立即配合医生进行抢救,并随时准备介入手术。(4)详细记录24 h出入量。(5)责任护士随时关注患者情绪,应用6步爱心沟通法[即接触(connect,C)、介绍(introduce,I)、沟通(communicate,C)、询问(ask,A)、回答(respond,R)和离开(exit),CICARE]对高危患者进行一对一的沟通,避免焦虑、抑郁情绪变化影响病情。(6)患者洗漱、进食水等生活护理需在责任护士帮助下完成;排便前给予开塞露辅助通便治疗,或舌下含服硝酸甘油避免诱发心绞痛。(7)静脉注射药物后延长按压穿刺点时间避免出血,尽量减少有创诊疗操作,注意观察患者眼结膜、皮肤黏膜、牙龈有无出血。(8)加强巡视,随时倾听患者主诉,注意消化道等重要脏器出血,若出现腹痛、腹胀、腹肌紧张等症状立即通知医生,协助患者做腹部B超检查,遵医嘱急查尿便标本并严密观察患者大小便情况。(9)患者术后每小时评估穿刺伤口情况,经桡动脉入路者,术侧肢体制动6 h且避免测量血压及静脉输液,可进行手指关节点对点或爬行运动锻炼;经股动脉入路者,术侧肢体制动6 h后可协助翻身,注意避免压迫穿刺伤口处,一旦出现血肿立即通知主管医生加压包扎止血。术侧肢体动脉搏动良好,伤口部位干燥清洁6 h后改为每2 h评估1次,至术后24 h伤口情况良好。(10)康复护理,需康复技师在心肺功能评估结果指导下监督患者尽早行康复训练[11],注意避免患者出现不适症状;患者出院建议休息14～28 d后工作,活动量应循序渐进,1个月内穿刺部位避免负重和(或)蹲起动作,以免影响穿刺伤口处愈合引发出血。(11)由专业医护人员、患者及家属一起商量制定心理护理干预方案,住院期间采用面对面咨询的方式,出院后每3个月进行1次电话回访,关注患者的心理健康状态[12]。

1.3评价指标

1.3.1主要不良心脏事件(major adverse cardiovascular event,MACEs)发生率 MACEs是指心血管疾病过程(通常影响冠状动脉)引起的不良事件,是提供心血管疾病预后可预测性最有力的结局指标[13],包括靶血管再次血运重建、复发心绞痛、心力衰竭(heart failure,HF)和死亡。

1.3.2出血事件发生率 出血事件是指皮肤黏膜、牙龈、消化道和鼻出血,尿便潜血和颅内出血,并根据RABC分级标准,2级定义为小出血,3级及以上定义为大出血。

1.3.3患者满意度 采用科室自制住院服务满意度调查问卷,内容涉及办理入院流程、医护人员的急救能力、病情观察、服务及时性、技术操作能力、基础护理、服务态度、饮食指导、用药宣教及康复指导等10个条目。每个条目10分,共计为100分,得分越高,满意度越高。<70分为不满意,70～90分为基本满意,>90分为很满意。总满意度=很满意例数+基本满意例数。

2 结果

2.12组患者MACEs及出血事件发生率的比较 见表2。

表2 2组患者MACEs及出血事件发生率的比较[例(百分率,%)]

2.22组患者满意度比较 见表3。

表3 2组患者满意度比较[例(百分率,%)]

3 讨论

3.1风险评估系统的应用有利于降低主要不良心脏事件发生率 ACS起病急、病情凶险伴有多种高危因素,且老年患者机体和免疫功能较差,容易出现各种MACEs引发不良预后,故对于老年ACS患者的MACEs预防极为重要[14]。MACEs发生前数分钟至数小时危险因素可发生异常变化[15],执行常规护理不能有效识别高危患者。本研究结果发现,应用GRACE辅助临床治疗和护理,根据评估结果给予分级干预,可以及早发现病情变化为医生提供临床信息,以便快速给予干预措施,避免缺乏有效预测而延误治疗和护理的最佳时机,导致病情恶化,有效地减少了MACEs的发生(P<0.05)。

3.2风险评估系统的应用有利于降低出血事件发生率 ACS患者在PCI围手术期处于血栓形成的高风险状态,术前、术中和术后都要求进行充分、及时、有效的抗凝、抗血小板治疗。有研究[16]结果显示,PCI术后联合应用双联抗血小板聚集药物可明显减少患者心脏事件的发生。然而治疗获益的同时患者可能会出现上腹不适、恶心、烧心、呕吐等胃肠道不良反应,甚至出现消化道出血等严重并发症。本研究通过CRUSADE评分,对出血高危的老年ACS患者,从用药、临床化验指标观察、病情观察、伤口护理等方面出发,给予针对性个体化护理,有效减少了大小出血事件,整体出血事件发生率降低(P<0.05)。

3.3风险评估系统的应用可提高患者满意度 本研究通过风险评分系统,增加对高危风险患者的病情观察,及时评价护理措施的有效性,充分保证护理措施的实施质量,并采取CICARE 6步爱心沟通法与高危患者进行一对一的沟通,关注患者的心理和情绪问题,有效提高了患者满意度(P<0.05)。冠心病患者的焦虑、抑郁及恐惧等不良情绪与其疾病本身的发生发展息息相关,必须给予重视和相应的措施。

综上所述,老年ACS择期行PCI术患者预后不良反应风险较大,对护理要求较高。临床护理人员熟练掌握风险评估方法,可以避免盲目执行常规护理存在的弊端,能够更主动、准确、及时地发现病情高危的老年ACS患者,给予针对性处置干预,有效降低住院期间MACEs及出血事件的发生率,提高住院满意度,达到提高护理质量、改善患者预后的目标。