静脉降压药物对颈动脉内膜剥脱术患者围手术期血压的影响△

都丽萍，赵琳婧，来志超，刘 暴

1 中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院药剂科，北京 100730

2 哈尔滨医科大学附属第一医院药学部，黑龙江 哈尔滨 150001

3 中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院血管外科，北京 100730

颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）是治疗中-重度颈动脉狭窄的一种常见血管重建方法。CEA术后血压波动较为常见，研究认为与手术操作后压力感受器功能改变及颈动脉分叉的操作有关[1]，其围手术期的血压监护和管理对手术成败及患者预后起到了至关重要的作用。临床实践中常使用钙通道阻滞剂、α受体阻滞剂以及血管扩张剂等调控血压，但关于药物在CEA围手术期中降压效果的临床研究相对较少[2]。本研究通过分析颈动脉狭窄合并高血压行CEA手术患者的临床资料，探讨静脉常用的降压药物硝酸甘油注射液、盐酸乌拉地尔注射液和盐酸尼卡地平注射液对CEA术中全身麻醉拔管前及术后血压的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1月至2019年12月于中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院就诊的颈动脉狭窄合并高血压行CEA治疗患者的临床资料。纳入标准：确诊为颈动脉狭窄合并高血压[3-4]；接受标准式（或补片）或外翻式CEA手术；术中使用静脉降压药物（如硝酸甘油注射液、盐酸乌拉地尔注射液或盐酸尼卡地平注射液）调控血压。排除标准：重度肝肾功能不全；冠状动脉狭窄；周围血管疾病；临床资料不全。根据纳入与排除标准，最终共纳入172例颈动脉狭窄合并高血压行CEA治疗的患者。

1.2 方法

根据术中静脉降压药物的使用情况，将术前血压控制不良患者分为单药组（n=35）和联合用药组（n=33），其中，单药组患者术中使用一种静脉降压药物，分别为硝酸甘油注射液14例、盐酸乌拉地尔注射液10例、盐酸尼卡地平注射液11例；联合用药组患者使用上述静脉降压药物中的两种及以上，分别为硝酸甘油注射液+盐酸乌拉地尔注射液9例、硝酸甘油注射液+盐酸尼卡地平注射液7例、盐酸乌拉地尔注射液+盐酸尼卡地平注射7例、硝酸甘油注射液+盐酸乌拉地尔注射液+盐酸尼卡地平注射10例。

1.3 观察指标及判定标准

比较不同静脉降压药物对术中全身麻醉拔管前和术后第一天清晨血压情况的影响，分析CEA术后发生高血压的危险因素。根据《中国高血压防治指南（2018年修订版）》[4]，收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）为高血压，术前服用降压药物调控血压后收缩压仍≥140 mmHg时则判断为术前血压控制不良。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CEA 术后发生高血压影响因素的单因素分析

172例颈动脉狭窄合并高血压行CEA治疗的患者中，男性135例（78.49%），女性37例（25.51%）；年龄44～84岁，平均（66.16±7.31）岁；双侧颈动脉狭窄70例，糖尿病66例，高脂血症42例，脑梗死61例，术前血压控制不良68例，术中全身麻醉拔管前血压控制不良44例；使用硝酸甘油注射液33例，盐酸乌拉地尔注射液30例，盐酸尼卡地平注射液28例，甘露醇注射液40例，甘油果糖氯化钠注射液48例。将患者的性别、年龄、合并疾病等临床特征作为自变量，术后高血压情况（否=0，是=1）作为因变量进行单因素分析，结果显示，双侧颈动脉狭窄、高脂血症、术前血压控制不良、术中全身麻醉拔管前血压控制不良均可能是CEA术后发生高血压的影响因素（P﹤0.05）。（表1）

表1 CEA术后高血压影响因素的单因素Logistic回归分析

2.2 CEA 术后发生高血压的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的双侧颈动脉狭窄、高脂血症、术前血压控制不良、术中全身麻醉拔管前血压控制不良纳入Logistic回归模型进行多因素分析，结果显示，高脂血症、术前血压控制不良、术中全身麻醉拔管前血压控制不良均是CEA术后发生高血压的危险因素（P﹤0.05）。（表2）

表2 CEA术后发生高血压影响因素的多因素Logistic回归分析

2.3 不同静脉降压药物治疗效果的比较

单药组与联合用药组患者术中全身麻醉拔管前、术后血压比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）（表3）。单药组患者组内术中全身麻醉拔管前血压比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）；使用硝酸甘油注射液的术后血压明显低于盐酸乌拉地尔注射液，差异有统计学意义（P=0.003）（表4）。联合用药组患者组内术中全身麻醉拔管前、术后血压比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）（表5）。

表3 两组患者术中全身麻醉拔管前、术后血压的比较（mmHg，±s）

表3 两组患者术中全身麻醉拔管前、术后血压的比较（mmHg，±s）

组别 术中 术后单药组（n=35）132.26±18.90 133.43±14.23联合用药组（n=33）132.82±17.56 128.36±14.99 t值 -0.127 1.430 P值 0.900 0.138

表4 单药组各组患者术中全身麻醉拔管前、术后血压的比较（mmHg，±s）

表4 单药组各组患者术中全身麻醉拔管前、术后血压的比较（mmHg，±s）

注：与硝酸甘油注射液比较，*P<0.05

药物 术中 术后硝酸甘油（n=14）132.07±27.01 126.57±15.70乌拉地尔（n=10）132.60±10.21 141.30±8.06*尼卡地平（n=11）131.27±13.02 133.18±12.08 F值 0.039 4.979 P值 0.962 0.013

表5 联合用药组各组患者术中全身麻醉拔管前、术后血压的比较（mmHg，±s）

表5 联合用药组各组患者术中全身麻醉拔管前、术后血压的比较（mmHg，±s）

药物 术中 术后硝酸甘油+乌拉地尔（n=9）137.89±18.70 123.33±9.63硝酸甘油+尼卡地平（n=7）138.71±22.84 138.43±16.53乌拉地尔+尼卡地平（n=7）121.43±12.38 123.57±14.76硝酸甘油+乌拉地尔+尼卡地平（n=10）132.10±13.44 129.20±16.30 F值 1.583 1.756 P值 0.215 0.178

3 讨论

近年来，随着人们生活方式及饮食习惯的改变，颈动脉狭窄已成为一种常见的血管疾病，其是缺血性脑卒中发病的原因之一，严重威胁了中老年人群的生命健康。CEA已经成为治疗颈动脉狭窄的常用手术方式[5]，也在欧美等多个国家的重要研究中得到公认，尤其在颈动脉中-重度狭窄患者中CEA已成为首选的手术方式[6]。研究显示，与颈动脉支架植入术相比，CEA术后患者认知功能更好[7]。

颈动脉血管重建围手术期中常出现因颈动脉压力感受器功能障碍、压力反射活动减弱或颈动脉窦敏感性降低等多因素导致的循环系统失衡，术后脑肾素激活或儿茶酚胺的增加同样是术后发生高血压的原因，良好的围手术期血压管理对患者预后至关重要[1]。研究表明，大部分患者在接受CEA手术前即存在不同程度的高血压，且可能存在一定程度的压力感受器敏感性受损，患者术前高血压和颈动脉压力感受器受损情况可作为术后高血压独立的预测因子[6]。本研究中172例患者均为颈动脉狭窄合并高血压，术前常规口服降压药调控血压，单因素及多因素Logistic回归分析均提示术前血压控制不良是术后高血压的危险因素（P﹤0.05）。由于172例患者术前未使用静脉降压药物，而是术中开始使用，且本研究多因素Logistic回归分析发现术中全麻拔管前血压控制不良是术后高血压的危险因素（P﹤0.05），所以本文更倾向于研究术中使用静脉降压药物对术中和术后血压的影响。研究表明，CEA术中应特别注意将血压控制在理想的状态，由于术后血压过高可导致术后出血、脑高灌注综合征（cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）、心肌梗死等，故应进行严密的血压监控，将术后收缩压控制在160 mmHg以内或升高不超出术前血压的20%，这样可以减少术后伤口血肿等发生风险[7]。降压药物的选择对围手术期血压的调控起到关键作用，合理选择降压药的原则是起效迅速，不良反应少，脑血流影响小[8-9]。本研究发现，术前血压控制不良的患者术中不同静脉降压药物的治疗方案对术中全身麻醉拔管前、术后血压的影响存在一定的差异。单药组与联合用药组患者术中全身麻醉拔管前、术后的血压比较，差异均无统计学意义。单药组、联合用药组各组间患者术中全身麻醉拔管前血压比较，差异均无统计学意义；但单药组患者使用硝酸甘油注射液术后血压低于盐酸乌拉地尔注射液（P=0.003），联合用药组各组间患者术后血压比较，差异均无统计学意义。

硝酸甘油是临床上应用十分广泛的药物，既可以作用于周围静脉减少静脉回流，引起舒张末期容积和压力降低，从而降低心肌耗氧量，也可作为外周动脉的血管舒张剂[10]，其大、小剂量均能产生降压效果，平均动脉压的降低可促使心肌壁张力的进一步降低从而改善心室功能[11]。因此，静脉给予硝酸甘油可以在精确控制剂量的同时避免疗效下降。作为一种血管扩张剂，硝酸甘油虽然降低了外周端和中枢端的血压，但并没有影响患者的脑血流。乌拉地尔是一种α受体阻断药，对高血压患者的外周端和中枢端有双重降压作用，其通过阻断突触后α1受体显著减小外周阻力，激活5-HT1A受体，降低延脑心血管调节中枢的交感反馈而起到降压作用；此外，α受体阻滞剂可与β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等联合应用[12]。乌拉地尔对静脉血管的舒张作用大于对动脉血管的作用，并能减小肾血管阻力，降低肺动脉高压，对心律无明显影响，其最大优点是没有明显的代谢不良反应，可用于高血压合并糖尿病、周围血管疾病、哮喘及高脂血症的患者[13]。尼卡地平是一种二氢吡啶衍生物钙通道阻滞剂，通过抑制钙离子流入血管平滑肌细胞而发挥血管扩张作用，使脑及肾血流量增加，起到降压作用。钙通道阻滞剂类药物降压起效迅速，个体差异性较小[14]。研究显示，静脉注射尼卡地平对快速降压有效、安全，且持续静脉滴注盐酸尼卡地平对脑动脉血流速度、颅内压和脑灌注压均无影响[14]。乌拉地尔和尼卡地平均可有效、快速地降低血压，两种药物早期的减压效果相当[15]。虽然上述3种静脉用降压药物降压机制不同，但在药物动力学上起效时间迅速，药物半衰期短，尼卡地平从机制上降压作用维持时间长于硝酸甘油、尼卡地平，但本研究发现，硝酸甘油组患者术后收缩压最低，分析原因可能为3种降压药物对于扩张后的血管稳定性或舒张后的血管平滑肌回缩能力存在差异。研究表明，血压变异性（blood pressure variability，BPV）是反映某段时间机体血压变异趋势的参数，单纯收缩期高血压的患者对α肾上腺素能的反应性不变，导致了外周血管的抵抗性和动脉阻抗增加，机体为了维持心排血量及肾血流量，左室代偿性收缩增强，从而使收缩压升高[16]，所以，降压药物对于BPV的影响也是值得探讨的问题。

本研究具有一定的局限性，属于单中心回顾性研究，样本量相对较小，可能存在潜在的混杂因素，如影响血压的其他因素没有收集完全。本研究发现高脂血症是CEA术后高血压的危险因素，高血压与高血脂紧密相关，可相互影响[17]。研究发现，他汀类降血脂药物可通过抑制动脉内膜血管炎症反应有效改善血管动脉粥样硬化，在治疗急性缺血性卒中合并颈动脉狭窄患者中，总胆固醇、低密度值蛋白改善较为明显，故可作为临床预测脑血管疾病的重要指标[18]。术前降脂药物的选择及血脂指标降低的程度同样值得进一步研究。未来将进一步扩大样本量开展多中心研究，深入探讨高脂血症的相关内容，为CEA围手术期血压控制提供更多的数据支持。

综上所述，CEA 术前血压控制不良患者术中静脉降压药物单独与联合使用的降压效果相当，其中，术中单用硝酸甘油注射液后，患者的术后血压优于盐酸乌拉地尔注射液。