罗哌卡因联合右美托咪定切口浸润对腹腔镜胆囊切除术后患者镇痛效果和睡眠质量的影响

李焕丽，冯凤喜，李印玉，郝静娴，韩劲松

周口市中心医院麻醉科，周口 466000

近年来，随着腹腔镜手术在临床中的应用不断推广，其相关问题也逐渐凸显，而术后疼痛是其常见问题［1］。腹腔镜手术对患者的手术刺激、腹腔气腹、充气快慢、患者年龄等均可影响术后疼痛情况，患者术后可出现腹痛、肩痛、背痛等多种疼痛，可以为单一部位疼痛，也可以出现多处疼痛，患者疼痛增加的同时可造成睡眠剥夺等情况的发生，可能会影响患者治疗体验及术后康复［2-3］。因此改善腹腔镜手术患者术后疼痛控制效果十分必要。术后可行切口浸润麻醉镇痛，且有研究表明罗哌卡因联合右美托咪定进行切口浸润有助于胸腰椎骨折术后疼痛控制效果的改善［4-6］。但目前罗哌卡因联合右美托咪定进行切口浸润对腹腔镜手术患者术后疼痛控制研究较少，因此，本研究分析2018 年1 月～2020 年10 月罗哌卡因联合右美托咪定行切口浸润对行腹腔镜胆囊切除术治疗患者术后镇痛效果、睡眠质量及康复的影响及其安全性，旨在为腹腔镜术后疼痛控制提供良好方案。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性选取某院2018 年1 月～2020 年10 月行腹腔镜手术治疗患者90 例作为研究对象。采用随机数字表法分为研究组和对照组，每组45 例。研究组：男性21 例，女性24 例；年龄38～58 岁，平均年龄（48.78±7.98）岁；平均体重指数（22.75±3.89）kg/m2。对照组：男性23 例，女性22 例；年龄39～61 岁，平均年龄（49.26±9.53）岁；平均体重指数（22.59±3.64）kg/m2。两组患者一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经该院伦理委员会批准，患者均知情并签署知情同意书。

纳入标准：符合中华医学会外科分会胆道外科学组制定的《肝胆管结石微创治疗指南》（2019版）［7］。①经全麻下腹腔镜胆囊切除手术治疗患者。②术前美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉分级Ⅰ～Ⅱ级者。③无手术禁忌症者。④年龄18～75 岁者。

排除标准：①合并消化道溃疡病史者。②有出血倾向者。③合并腹部手术史者。④合并肿瘤疾病或严重肝肾功能异常者。⑤因精神异常或痴呆而无法进行有效沟通交流者。⑥妊娠期或哺乳期患者等。

1.2 治疗方法

两组患者术前均常规禁食禁水，均全身麻醉并采用腹腔镜胆囊切除术治疗。麻醉诱导：静脉注射枸橼酸芬太尼注射液［国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20123298，规格10ml∶0.5mg（以芬太尼计）］2～4μg/kg，依托咪酯注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H32022992，规格10ml∶20mg）0.2mg/kg，苯磺顺阿曲库铵注射液［杭州澳亚生物技术股份有限公司，国药准字H20213438，规格5ml∶10mg（按顺阿曲库铵计）］0.2mg/kg，行气管插管及机械通气［潮气量6～10ml/kg，呼吸频率12～18 次/min，呼吸比（ratio of inspiration time to expiration time，I∶E）为1∶2，氧流量2L/min，呼吸末二氧化碳分压维持35～45mmHg］。手术时将丙泊酚乳状注射液（西安力邦制药有限公司，国药准字H20123318，规格50ml∶1.0g）4～6mg/（kg·h）、注射用盐酸瑞芬太尼［国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20123421，规格2mg（以瑞芬太尼C20H28N2O5计）］5～10μg/（kg·h）持续静脉泵入，通过间断追加苯磺顺阿曲库铵注射液维持肌肉松弛。

镇痛方面：两组患者术前均不进行任何超前镇痛或预防镇痛干预。术后研究组采用注射用盐酸罗哌卡因［成都天台山制药有限公司，国药准字H20052666，规格75mg（以盐酸罗哌卡因计）］联合1μg/kg 盐酸右美托咪定注射液［江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248，规格2ml∶200μg（按右美托咪定计）］（20ml 内）进行切口局部浸润麻醉镇痛［8］。对照组采用注射用盐酸罗哌卡因进行切口局部浸润麻醉镇痛［9］。

1.3 观察指标和检测方法

①采用视觉模拟评分法（visual analogue scales，VAS）评分，评价两组患者术后3、12、24h 和48h 静息和活动情况下切口的疼痛程度。VAS 评分［10］：采用10cm 刻度游标卡尺进行评价，即患者面对无刻度面，选择一处代表疼痛严重程度，检测者读取刻度值为分值，分值范围0～10分，分值越高表示患者疼痛越剧烈。②统计两组患者术后48h 内静脉镇痛药物用量以及局部浸润麻醉镇痛持续时间。③统计比较两组患者首次排气时间、首次进食时间、首次下床时间、术后住院时间等术后恢复情况指标。④采用 Alice 5 多导睡眠图（polysomnography， PSG）监测仪（上海涵飞医疗器械有限公司）对两组患者术前1 夜（PSG1）、术后第1 夜（PSG2）和术后第2 夜（ PSG3）进行多导联睡眠功能监测，时间为21∶00～次日6∶00，监测期间患者均给予同样条件的病房（单人监护），避免对患者进行夜间打扰，由经验丰富且经过专业培训的耳鼻喉科睡眠监测中心人员检测相关指标并进行相应的分析处理，主观睡眠质量评分［11］分值范围为0～10 分，0 分为极差的睡眠，10 分为优质的睡眠，分值越高代表睡眠质量越好。以百分比的形式呈现各期睡眠时间对总睡眠时间的占比情况。记录两组PSG1、PSG2 和PSG3 的快动眼睡眠（rapid eye movement， REM） 、非快速动眼睡眠或慢波睡眠（N1、N2、N3）的睡眠分布及睡眠效率、睡眠觉醒指数、主观睡眠质量评分。⑤统计两组患者药物不良反应发生情况，包括切口感染、恶心、呕吐、头晕等，及其不良反应总发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS25.0 软件进行数据统计学分析。计量资料以±s 表示，组间差异比较采用t检验，多次重复测量计量资料比较采用方差分析并通过SNK-q检验进行事后两两比较；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为具有统计学差异。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

两组患者基线资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 两组患者基线资料比较 n=45，±s

表1 两组患者基线资料比较 n=45，±s

组别 性别（男性/女性，例） 平均年龄（岁） 平均体重指数（kg/m2） 手术时间（min） 失血量（ml）对照组 23/22 49.26±9.53 22.59±3.64 98.45±20.28 98.95±21.17研究组 21/24 48.78±7.98 22.75±3.89 95.33±19.66 103.77±25.44 χ2/t 值 0.178 0.259 0.202 0.741 0.977 P 值 0.673 0.796 0.841 0.461 0.331

2.2 两组患者切口疼痛程度比较

研究组静息和活动情况下，术后3、12、24h 和48h 的切口VAS 评分均低于对照组（P＜0.05）（表2）；研究组局部浸润麻醉镇痛持续时间长于对照组，术后48h 内静脉镇痛药物用量少于对照组（P＜0.05）（表3）。

表2 两组患者静息和活动情况下术后切口VAS 评分比较 n=45，±s

表2 两组患者静息和活动情况下术后切口VAS 评分比较 n=45，±s

分类 组别 术后3h 术后12h 术后24h 术后48h静息术后VAS评分（分）对照组 4.85±1.44 4.66±1.29 2.97±0.87 2.08±0.45研究组 2.65±1.05a 2.45±0.88a 2.05±0.56a 1.46±0.31a F/t 值 F 组间=11.245，F 时间=9.686，F 组间×时间=6.929 P 值 P 组间=0.000，P 时间=0.000，P 组间×时间=0.000活动术后VAS评分（分）对照组 5.36±1.85 4.95±1.52 3.95±0.36 2.87±0.27研究组 3.72±1.13a 3.61±0.88a 3.12±0.49a 2.34±0.54a F/t 值 F 组间=12.248，F 时间=10.248，F 组间×时间=7.665 P 值 P 组间=0.000，P 时间=0.000，P 组间×时间=0.000

表3 两组患者术后48h 内静脉镇痛药物用量和局部浸润麻醉镇痛持续时间比较 n=45，±s

表3 两组患者术后48h 内静脉镇痛药物用量和局部浸润麻醉镇痛持续时间比较 n=45，±s

与对照组相比，a：P＜0.05

组别 术后48h 内静脉镇痛药物用量（mg） 局部浸润麻醉镇痛持续时间（min）对照组 26.41±8.76 451.26±96.37研究组 17.25±6.69a 733.85±89.74a F/t 值 5.575 14.396 P 值 ＜0.001 ＜0.001

2.3 两组患者术后恢复情况比较

研究组首次排气时间、首次进食时间、首次下床时间、术后住院时间均短于对照组（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者术后恢复情况比较 n=45，±s

表4 两组患者术后恢复情况比较 n=45，±s

与对照组相比，a：P＜0.05

组别 首次排气时间（h） 首次进食时间（天） 首次下床时间（天） 术后住院时间（天）对照组 37.26±6.49 5.62±2.34 2.66±0.71 9.91±1.43研究组 23.65±5.72a 2.55±1.25a 1.35±0.54a 7.03±0.75a t 值 10.554 7.763 9.852 11.965 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 两组患者术后睡眠质量比较

PSG1 的睡眠质量指标组间差异比较均无统计学差异（P＞0.05）。两组患者PSG2 和PSG3 的N3 期和REM 期睡眠少于PSG1，睡眠效率低于PSG1，觉醒指数高于PSG1，主观睡眠质量劣于PSG1（P＜0.05）。研究组PSG2 和PSG3 的N1 期睡眠少于对照组，N2 期睡眠多于对照组，睡眠效率高于对照组，觉醒指数低于对照组，主观睡眠质量优于对照组（P＜0.05）（表5）。

表5 两组患者术后睡眠质量比较 n=45，±s

表5 两组患者术后睡眠质量比较 n=45，±s

与同组PSG1 比较，a：P＜0.05，与同期对照组比较，b：P＜0.05

量）质分眠（睡分观评主数指醒觉（%）率效眠睡%）REM（N3（%）N2（%）N1（%）别组类分8.37±1.34 5.03±1.58 80.45±8.34 21.06±2.79 18.26±3.21 40.96±4.73 19.76±3.24组照对PSG1 8.51±1.26 4.92±1.66 79.02±8.95 20.88±3.54 18.32±3.06 40.88±4.98 19.85±3.36组究研2.82±0.85a 12.89±2.74a 41.88±4.38a 5.26±1.42a 9.26±1.95a 41.32±4.87 43.65±4.65组照对PSG2 64.56±5.06ab7.21±1.85ab6.54±1.66ab 5.51±1.33a 10.12±2.03a 68.11±5.44b 16.88±2.39b组究研4.85±1.37a 10.24±2.36a 56.48±6.18a 10.63±2.41a 9.06±2.62a 40.52±4.96 40.09±1.62组照对PSG3 71.56±7.55ab6.55±1.52ab6.98±2.03ab 10.15±2.62a 9.51±2.36a 65.48±5.33b 15.06±2.34b组究研=18.756，=13.258，=9.071间时间间×F 组F 时间F 组=15.629，=11.743，=7.143间时间间×F 组F 时间F 组=25.187，=16.212，=9.438间时间间×F 组F 时间F 组=1.174，=0.869，=0.624间间间时F 组F 时×间F 组=2.846，=2.177，=1.629间间间时F 组F 时×间F 组=29.482，=21.443，=16.525间间间时F 组F 时×间F 组=66.745，=42.435，=31.727间间间时F 组F 时×间F 组F 值=0.000，=0.000，=0.000间间间时P 组P 时×间P 组=0.000，=0.000，=0.000间间间时P 组P 时×间P 组=0.000，=0.000，=0.000间间间时P 组P 时×间P 组=0.166，=0.248，=0.389间间间时P 组P 时×间P 组=0.094，=0.108，=0.122间间间时P 组P 时×间P 组=0.000，=0.000，=0.000间间间时P 组P 时×间P 组=0.000，=0.000，=0.000间间间时P 组P 时×间P 组P 值

2.5 两组患者安全性比较

切口感染、恶心、呕吐、头晕等不良反应总发生率组间比较无统计学差异（P＞0.05）（表6）。

表6 两组患者不良反应发生情况比较 n=45

3 讨论

近年来腹腔镜的应用不断增加，此类手术与传统开腹手术相比较具有术后患者恢复快、住院时间短及手术创伤小等诸多优点，有助于减少相关医疗负担和改善患者生存质量［12］。腹腔镜术后疼痛问题明显，其手术操作刺激、建立气腹产生的压力、气腹时的充气速度以及患者年龄等均可导致患者术后疼痛的发生，常见有腹痛以及肩背疼痛，部分患者出现多处疼痛，明显影响患者的医疗体验和心理情绪，其不良的情况状况均可对病情和患者后续治疗造成不良影响，可严重影响术后康复，而术后镇痛是腹腔镜手术的重要环节之一［13-15］。目前已有相关研究证实［12，16］，在大手术后可出现患者睡眠剥夺状况，患者的快速动眼睡眠以及慢波睡眠减少、睡眠质量降低，可引发一系列的神经内分泌系统乃至心脑血管系统并发症，从而影响术后康复。在注意腹腔镜术后镇痛的同时，其睡眠质量改善问题亦不容忽视。本研究中腹腔镜胆囊切除术治疗患者的术后疼痛明显，快速动眼睡眠以及慢波睡眠都在不同程度上有所减少，觉醒指数有所提高，睡眠质量和睡眠效率均有所降低，改善腹腔镜术后疼痛和睡眠剥夺是目前亟待解决的医疗问题。

术后可通过切口浸润麻醉镇痛，其操作简单、效果确切，是术后较为理想的镇痛方式［17-19］。罗哌卡因是腹腔镜术后镇痛常用药物［20-22］。本研究结果显示，罗哌卡因行局部切口浸润麻醉行腹腔镜胆囊切除术后镇痛可在一定程度上改善患者的疼痛状况，但其术后镇痛起效时间长、持续时间短，患者疼痛控制效果仍有待改善，患者快速动眼睡眠以及慢波睡眠少，觉醒指数高，睡眠效率和睡眠质量差。右美托咪定是有效镇静镇痛药物，有抗交感和抗应激能力，有利于血流动力学稳定维持，且可抗焦虑、遗忘以及具有催眠的作用［23-24］。因此，加用右美托咪定可对腹腔镜术后患者睡眠质量有一定的改善。本研究采用罗哌卡因联合右美托咪定进行腹腔镜胆囊切除术后局部切口浸润麻醉镇痛，结果显示，相对于罗哌卡因单独应用，两药联用进行腹腔镜胆囊切除术后局部切口浸润麻醉镇痛，可快速有效地缓解患者疼痛。局部浸润麻醉镇痛持续时间长且术后48h 内静脉镇痛药物用量少，在长时间有效镇痛的同时有助于减少药物相关治疗支出和药物用量增加可能造成的不良反应，其应用可行性良好，且可缩短术后于PSG2 及PSG3 的N1 期睡眠，增加N2 期睡眠，增强主观睡眠质量，提升睡眠效率，并在一定程度上降低觉醒指数，患者睡眠剥夺得以改善，睡眠质量提高，首次排气时间、首次进食时间、首次下床时间、术后住院时间均在不同程度上有所降低，可更有效地促进术后患者康复。而单用罗哌卡因与罗哌卡因联合右美托咪定应用方案患者的恶心、呕吐、头晕、切口感染等不良反应发生率比较无统计学差异，而患者相关不良反应均较轻微，提示腹腔镜胆囊切除术后罗哌卡因联合右美托咪定用于局部切口浸润麻醉镇痛安全可行且安全性较好。

综上，与单用罗哌卡因相比，罗哌卡因联合右美托咪定行术后切口浸润，有助于改善腹腔镜胆囊术后麻醉镇痛效果及患者睡眠剥夺状况，促进患者术后康复。