不同腹部辅助性切口对腹腔镜直肠癌根治术病人肠道功能及生活质量的影响

司宇光 吴国庆 袁成龙

直肠癌是一种起病隐匿、病因复杂、发病率仅次于胃癌的消化道恶性肿瘤。随着医疗技术的推进,直肠癌根治术已转变为根治肿瘤的同时减少术后并发症,保护器官生理功能,减少自主神经损伤,尽早恢复,改善生活质量[1]。有研究显示,2019年我国结直肠癌腹腔镜手术比例为56.7%[2]。腹腔镜直肠癌根治术对凝血纤溶系统影响较小,并能够加速肠功能恢复,提高括约肌保留率,减轻疼痛,并发症更少,短期死亡率更低,缩短住院时间[3-4]。该手术过程中需要作一辅助切口,是手术中关键步骤,用于术中取出肿瘤标本。辅助性切口包括左下腹斜行切口、下腹部横行切口、脐下正中切口、脐上纵行切口等,并与术后身体功能恢复时间等有关[5]。目前,左下腹斜行切口是多数临床医师首选辅助性切口,脐上纵行切口等辅助性切口治疗效果也较为显著。本研究比较不同辅助性切口治疗效果,以期为临床该手术辅助切口的选择提供帮助。

对象与方法

一、对象

2015年1月～2021年10月我院确诊的直肠癌病人180例,均行腹腔镜直肠癌根治术。按照腹部辅助切口不同分为3组,A组60例,采用脐下正中切口,B组60例,采用脐上纵行切口,C组60例,采用左下腹斜行切口。3组病人间性别、肿瘤分期等比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准:(1)肿瘤无远处转移;(2)成功随访;(3)腹部辅助切口取出病灶;(4)初次确诊;(5)分期为T1～T3。排除标准:中转开腹;合并其他肿瘤;无法独立完成生活质量评分;术前有新辅助放化疗;经CT、MRI检查结果显示肿瘤有远处转移;腹部重大手术史。本研究经本院伦理委员会审核批准,均由同一手术团队完成。

表1 三组病人基线资料比较

二、方法

1.手术方法:病人均为头低足高、截石位,全身麻醉方案,5孔法腹腔镜入腹腔[6]。脐旁作10 mm切口,切开皮肤,建立CO2气腹,用作观察孔;主刀主操作孔:右下腹区脐孔与右侧髂前上棘连线1/3处作12 mm切口;主刀副操作孔:主刀主操作孔与脐孔连线中点处取5 mm切口;助手主操作孔:左下腹区脐孔与正侧髂前上棘的1/3处置入10 mm切口;助手副操作孔:助手主操作孔与脐孔间中点作5 mm切口。采用TME原则,检查病人肿瘤病灶大小等,游离直肠系膜至吻合部位,距肿瘤病灶2～4 cm处离断肠管。其中,A组在脐下2 cm的位置作5～6 cm切口,放切口保护装置(图1A);B组为脐部观察孔下延伸3～4 cm,放切口保护装置(图1B);C组为助手主操作孔处斜行延伸3～4 cm,放入切口保护装置(图1C)。在辅助性切口处取出近端病灶直肠,离断系膜及肠管,然后行直肠-乙状结肠端端吻合。

A.脐下正中切口;B.脐上纵行切口;C.左下腹斜行切口

2.观察指标:(1)记录术后排气时间、辅助切口长度、下床时间、手术时间、进流质时间、住院时间、术后排便时间、术中出血量、肠鸣音恢复时间。(2)生活质量:术前及术后3天,采用QLQ-CR38量表来量化[7]。(3)疼痛评分:采用视觉模拟量表(VAS)评估[8]。(4)术后随访1年,统计并发症情况。

三、统计学方法

结果

1.3组手术相关指标比较: A组辅助切口长度长于B组、C组,差异有统计学意义(P<0.05);A组、B组首次下床活动时间短于C组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 三组病人手术相关指标比较

2.3组术后胃肠道功能比较: A组、B组首次排气时间、肠鸣音恢复时间均短于C组,术后3 天胃泌素、胃动素均高于C组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 三组病人术后胃肠道功能比较

3.3组术后生活质量比较: A组、B组术后3 天生活质量评分低于C组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 三组病人手术前后QLQ-CR38量表评分比较

4.3组术后疼痛评分: C组术后24小时、48小时、72小时时VAS评分高于A组、B组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 术后VAS疼痛评分

5.3组并发症比较: 3组间出现伤口感染、尿滞留、吻合口漏及肠梗阻发生率相比,差异无统计学意义(P>0.05);与C组相比,A组与B组的切口疝发生率降低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 三组病人并发症比较(例,%)

讨论

随着医学发展,保护组织器官正常功能,减少手术对直肠癌病人生活质量影响越为重要,因而手术方式的选择,也从最初的开腹手术,发展到现在成熟的腹腔镜手术[3]。腹腔镜直肠癌手术中一种是需要在腹壁作一个辅助切口来完成标本的提取,另一种是经自然腔道取出[9]。虽然后者更加美观,可减少术后疼痛,尽早实现下床活动,但该方法操作复杂,残留的直肠残端不能太短,无法应用Endo-GIA封闭末端,周围仍有两个弱角重建后的吻合口难以用缝线加固,且缺乏大样本研究[10]。因此,本研究旨在对比腹腔镜直肠癌手术中不同辅助切口的术后效果。

本研究中A组辅助切口长度显著长于B组及C组,但手术时间等相比,差异无统计学意义,说明A组手术方式并不会增加手术难度和出血量,其安全性与B组、C组相当。腹部手术操作时对胃肠道的机械刺激会使其功能受到影响,导致功能紊乱,而胃泌素、胃动素水平变化可以反应胃肠功能[11]。本研究中,A组及B组病人术后肠鸣音恢复时间、胃泌素水平、首次下床活动时间、胃动素水平、首次排气时间均明显优于C组,说明A组、B组手术中能够减少对胃肠道的挤压、牵拉等,病人术后肠道功能恢复更快。骆洋等[12]的研究也显示,脐上纵行辅助性切口的病人术后首次通气时间及下床活动时间较左下腹斜行辅助性切口病人明显缩短。本研究结果表明,A组、B组病人术后生活质量较好,说明相较于左下腹斜行切口,脐下正中切口、脐上纵行切口术式微创优势更为显著,明显降低手术导致的机体创伤,并在术后短期内促进机体功能恢复,提高生活质量。

张国伟等[5]的研究表明,与左下腹斜切口相比,脐上纵行切口术后疼痛较轻。张巍巍等[13]的研究显示,脐下正中纵切口术后疼痛程度低于左下腹传统切口。本研究结果显示,A组、B组病人术后疼痛较轻,但A组、B组两组间差异无统计学意义。这说明脐上纵行辅助性切口、脐下正中切口的疼痛程度均小于左下腹斜行辅助性切口。分析其原因,脐上纵行切口、脐下正中纵切口两种手术方式均沿腹正中线作切口,无重要血管,出血少,对人体造成伤害小,极少损伤神经,术后疼痛较轻。左下腹斜行切口不仅会损伤表皮神经,而且术中对局部肌肉组织的机械损伤以及牵拉等均导致术后切口疼痛感加重[14]。

伤口感染是结直肠手术后常见并发症,其发生率为11%～27%,与术后身体不适、恢复时间延长、生活质量下降以及再入院风险增加有关[15]。研究显示,纵切口感染风险较高,可能是由于腹白线处血供较弱,易于出现组织缺血,脂肪液化等,导致感染发生[16]。本研究中,A组伤口感染2例,B组伤口感染1例,C组伤口感染5例,A组与B组伤口感染发生率低于C组,但差异无统计学意义,一方面可能与本研究术中切口处放置的保护装置有关,另一方面可能与本研究纳入病例数较少有关。

开腹手术与微创手术后切口疝发生率均在10%～32%之间[17]。据报道,与未发生切口疝的病人相比,结直肠癌切除术后发生切口疝的病人总体生活质量降低,并且病人疼痛程度加重;被诊断病人切口疝,但未接受切口疝修补术的病人在身体功能和社会功能方面的生活质量降低[18]。本研究中A组、B组切口疝发生率显著低于C组,可能是左下腹斜行切口会切断腹直肌等肌肉组织纤维,伤口缝合后受到横向牵引力易出现切口疝。

综上所述,与左下腹斜行切口相比,脐下正中切口、脐上纵行切口病人术后疼痛轻,胃肠道功能恢复较快,病人能够尽早下床活动,能够明显增加术后切口疝发生率,同时生活质量得到有效改善。