西部地区三级医院托管帮扶县级医院的实践与探索*

商爱菊,王淑霞,马国芳,贾巍

(1.新疆医科大学公共卫生学院,新疆 乌鲁木齐 830054;2.新疆医科大学第一附属医院;3.新疆医科大学健康管理学院;4.新疆医科大学附属肿瘤医院)

近年来,我国医疗卫生事业取得了显著成就,医疗卫生服务的公平性、可及性持续改善,但医疗卫生领域发展不平衡的问题依然存在。医疗对口帮扶政策是促进我国医疗卫生均衡发展的重要举措,也是一项极具中国特色的政策。2016年,国家卫生和计划生育委员会印发的《关于加强三级医院对口帮扶贫困县县级医院的工作方案》(国卫医发〔2016〕7号),要求在全国联合组织开展三级医院一对一的重点帮扶县级医院工作。2017年,全国医疗管理工作会议要求深入落实医疗人才“组团式”支援工作。2019年,《关于再次调整部分三级医院帮扶贫困县县级医院对口关系的通知》(国卫医函〔2019〕109号)要求进一步做好三级医院对口帮扶工作。 新疆维吾尔自治区顺应医疗卫生发展新形势,在2019年《关于进一步加强三级医院对口支援贫困县县级医院的通知》(新卫医函[2019]111号)中明确要求新疆三级医院以“托管式”对口帮扶模式帮扶新疆32所县级人民医院和5所中医院,以加强县级卫生服务机构建设,自此,新疆三级医院“托管式”对口帮扶工作迅速展开(以下简称“托管帮扶”)。

在医院托管帮扶工作中,帮扶医院将先进的管理经验、医疗技术输出到受援医院,受援医院派技术骨干到帮扶医院进修学习,从而加强县级医院专科能力建设,整体提升医疗服务能力和管理水平,推动优质医疗卫生资源下沉[1]。本文以叶城县人民医院为例,通过分析托管帮扶战略体制机制的实践探索、成效以及存在的问题,总结三级医院托管帮扶经验,为构建均衡发展的医疗卫生服务新格局、加快推动优质医疗资源下沉提供参考案例和经验。

1 基本情况

叶城县是一个以农业为主、农牧结合的农业县,受自然环境与交通不便的制约,区域内卫生资源分布不均衡,医疗专业人才相对匮乏、技术力量相对薄弱,一些疑难杂症得不到及时有效治疗,已经很难满足当地群众日益增长的医疗需求。叶城县人民医院作为承上启下的枢纽,其在县域内发挥着不可替代的作用,但面对地理、经济、文化等各方面发展的制约,该院医疗专业人才相对匮乏、管理能力相对薄弱等方面的短板仍然存在。

为贯彻落实国家医疗对口帮扶政策要求,发挥三级公立医院引领作用,促进优质资源下沉基层,更好的满足县域人民群众的就医需求,新疆医科大学附属肿瘤医院全面“托管式”对口帮扶叶城县人民医院。

2 全面托管帮扶战略的实践探索

2019年新疆全面开启托管帮扶工作。在对口援疆、对口帮扶工作的基础上,结合受援医院的发展需求,新疆医科大学与叶城县人民政府签订战略帮扶协议,选派4名管理及专业技术人员担任受援医院书记、副院长、护理部、财务部负责人,全面参与医院运营与管理工作,建立了公立医院党委领导下的院长负责制,并陆续下派专家团队来到受援医院,同时将受援医院挂牌为教学实习医院,分别从医院管理、学科建设、专科技术支持、人才培养、硬件援助等方面给予支持和帮助,旨在将先进的管理理念、管理经验以及优质的医疗资源引进并植入受援医院,提高医院管理规范化、精细化、科学化水平。受援医院全力支持各支援队伍大胆开展工作,调动和发挥帮扶人员的积极性,建立和完善协作机制,鼓励帮扶医院采取“以院包科”“专家带骨干”等方式进行帮扶,将专家、技术、服务、管理、理念、文化融入到受援医院,同时,注重帮扶计划的可行性评价,将帮扶成效纳入绩效考核,实现真帮、真提升,最大限度促进优质医疗资源下沉。

2.1 以临床为重点,优化机构设置

托管帮扶后,帮扶医院帮助叶城县人民医院完善了120余条科学规范的现代医院管理制度,按照二级医院设置的基本要求,修改、完善了受援医院的组织架构,以临床一线为核心,先后新成立了肿瘤科、血液科、感染性疾病科、小儿康复科、公共卫生科等5个科室,从而使医院临床科室更加合理化、专业化、精细化。同时,本着人尽其才的原则,对受援医院现有的人力资源结构进行有效整合和利用,重构了医务人员绩效分配方案,以提高薪酬制度的灵活性和合理化程度,最大程度服务临床,在医院内部让人力资源效力最大化。

2.2 以病人为中心,优化服务流程

帮扶医院以病人为中心,从患者就医感受出发,对门诊、急诊等科室进行整体改造,有效引导和分流患者,对各诊室设置、布局及服务流程进行优化,更加完善急救体系,合理设置各专业诊室和医技检查室,成立了胸痛中心、卒中中心、创伤中心、重症孕产妇救治中心以及重症新生儿救治中心等五大中心,并依托医共体的建设开通双向转诊绿色通道,转诊患者可享受优先安排检查、优先住院、优先会诊等便利服务。建立急诊绿色通道,以各成员单位救治中心为平台,实现胸痛、脑卒中、新生儿、重症孕产妇、复杂创伤等重症抢救的无缝对接。其中,急诊抢救人次由2017年的766人次增加到2021年的4147人次,急诊抢救成功率由84.2%增加到2021年的94%,不仅提高了抢救人次,也提高了抢救成功率,降低了致残率,让患者在就诊过程中不仅享受优质医疗服务,还能感受到医院的人文关怀。

2.3 以技术为优势,“面对面”传授新技术、新业务

帮扶医院充分发挥医疗、科研、人才优势,派驻专家进行技术上的帮扶,结合当地的流行病学实际,不断开展新技术、新业务。2019年全面托管帮扶以来,选派35名名誉主任通过门诊坐诊、教学查房、各类学术讲座、手术示范带教等多层次、多渠道、多形式的培训,在专家的指导下,顺利开展了全疆县级医院首例玻璃体视网膜手术、首例腹腔镜下低位直肠癌保肛根治术、首例胸腹腔镜下食管癌根治术、首例乳腺癌改良根治术、首例腹腔镜下广泛子宫全切术及盆腔淋巴结清扫术等突破性手术。针对脑卒中、心梗、胆石症等当地多发疾病,开展了如冠脉造影术、内镜下颅内水肿清除术、经皮肝穿胆囊引流术等。通过“项目帮带、团队帮带、整体帮带”,让受援医院变“被动输血”为“主动造血”,提高了医务人员业务水平及诊疗水平[2]。2021年,医院年手术量突破万例数,达到10480例,是2017年的2.46倍,其中,三四级手术例数由2017年的432例增加到2021年的4865例,达到45%以上。

2.4 以人才为核心,“手把手”带教一批专业人才

在人才建设上,帮扶医院充分利用其管理、学科等优势,定期举行培训讲座,通过“派下去”“请上来”等多种方式,开展骨干医师、护师培训,科主任、护士长培训,2021年派出年轻骨干医务人员赴内地培训11人,疆内32人,地区4人,开展短期学习培训41期82人次。每年轮换、选派经验丰富的各学科专家进驻开展“传帮带”和“师带徒”,专家教授现场带教,手把手地传授业务知识和专业技能,有计划地为受援医院培养中青年管理骨干和技术骨干。针对孕产妇死亡率较高的实际情况,连续派驻妇产科专家驻点帮带,并通过讨论疑难病例等方式,从诊断、治疗、康复等各个环节提高医师对疑难、复杂、急危重症病例的认识,拓宽诊疗思维,其中几名受培医生已经成为能独当一面的优秀医疗人才。

同时,帮助受援医院制定了《医院高层次人才引进方案》,健全以品德、能力和业绩为重点的人才考评、选拔、任用和激励机制,通过多措并举,高层次人才不断增多,2021年也实现了辞职率降至历年最低水平(2.3%),这不仅使受援医院诊疗能力显著提高,也为医院培养人才打下了坚实的基础[2]。

2.5 以重点专科为特色,“一对一”扶持一批特色专科

按照叶城县人民医院发展需求,帮扶医院定期对学科设置进行总体评估,针对性地开展学科培养计划,以优势更强、弱势变强的总体思路,立足学科建设实际,帮助医院重点打造若干优势学科,利用重点专科建设这一杠杆,引领带动全院整体医疗服务能力和水平实现新提升。

全面托管帮扶后,帮扶医院先后派驻相关专家“一对一”的对心内科、妇产科、骨科、普外科、泌尿外科、神经内外科及内分泌科等科室进行个性化帮扶,根据各学科需求,派专家手术、进修、联合撰写科研申请书等。例如,2020年以来,针对当地群众需求较多又相对薄弱的心脑血管科、内分泌科、眼科、泌尿科、肿瘤科等专科,外请帮扶医院专家来院对现有患者进行手术治疗,并制定了《外请专家手术经费使用办法》。目前,每周都有帮扶医院专家来为肿瘤、心脑血管等疾病患者进行义诊、手术,减轻了患者外出就诊的经济负担[2]。

2.6 以文化建设带动内涵建设,提升医院的文化层次

为了将三级医院先进的管理经验成功地“嫁接”到受援县人民医院并为其所用,2020年以来,托管帮扶团队以文化建设带动内涵建设,充分调动医务人员的积极性、主动性、创造性,创建具有独特风格的文化品牌。在制度上,完善培训机制,重视教育投入,以提升医院的文化层次;在观念上倡导终身学习、不进则退的理念,让职工充分理解“学习型医院”的含义;在行动上,营造良好的环境,把医院文化建设当作一种觉悟、责任、境界和生存能力来宣传与弘扬;在形式上,采取多种方式,以点带面地对职工进行教育,并充分利用院周会、职能科室例会、行政查房、各种委员会议等机会,将三级医院先进的管理经验潜移默化的灌输给受援医院的管理团队。

2.7 以安全为底线,强化质量控制

派驻的管理团队从机制建设入手,以“科学管理、质量安全、优质服务”为抓手,不断完善现代化医院管理体系,完善质量管理体系建设。2020年以来,通过定期开展院科两级医疗质控检查、评估和监测,严格落实各项核心制度,加强病历质量检查、处方点评及合理检查、合理用药、合理治疗监管等措施,严格把好质控关,实施医疗服务全过程质量管理。同时,还通过定期组织开展医疗质量专题会议的方式,分析汇报各临床科室医疗指标完成情况,通报医疗质量及医疗安全方面存在的问题并传达下一步工作计划,实现为就诊患者提供安全、有效、便捷、优质的医疗服务。

3 实施全面托管帮扶战略后的成效

3.1 主要业务量数据明显增长

实施全面托管帮扶战略后,叶城县人民医院主要业务量明显增长,有些指标排在了新疆县级医院的前列,2021年门诊人次559591人次,是2017年的3.22倍,年均增长34%;2021年出院患者人数为40378人次,是2017年的1.46倍,年均增长9.91%;2021年手术例数为10480例,是2017年的2.46倍,年均增长25.2%。远程会诊例数由2017年的58例增加到2021年的1431例(24.67倍)。

3.2 医疗技术水平显著提升

在帮扶医院的支持和帮助下,受援医院三四级手术率、微创手术率、出入院诊断符合率、好转率、危重患者抢救成功率等指标持续上升,转诊率持续下降,如表 1所示,三四级手术率由2017年的10.13%上涨到48.65%,转诊率由2017年的10.77%下降到3.55%,出入院诊断符合率由98.21%上涨到99.74%,好转率由76.17%上涨到86.33%,说明在各方帮扶力量的帮助下,受援医院的手术能力、医疗服务质量均有显著提高。三四级手术率P<0.05,差异有统计学意义。

表1 2017～2021年叶城县人民医院主要技术指标变化情况(%)

3.3 社会效益指标变化情况

托管帮扶后,门诊病人次均医疗费用由227元下降到173元,但是住院病人次均费用由5140元增长到7240元,增长率为40.86%,这可能与开展新业务、新技术有关,也与收治危重患者、疑难病例增多以及三、四级手术比例增加有关。同时,医院根据实际情况,积极完善合理的绩效改革与薪酬制度,做到“多劳多得、优劳优得”,人均收入明显增加,职工满意度提高。见表2。

表2 2017～2021年叶城县人民医院社会效益指标变化情况

3.4 高层次人才不断增多

随着帮扶工作的开展和医院的不断发展壮大,吸引了越来越多的高层次人才。2017～2021年,在岗职工人数由863人增加到1256人,增加了393人,博士研究生由0人增加到1人,硕士研究生由3人增加到6人,正高级职称人员由8人增加到31人,增加了23人,副高级职称人员由26人增加到58人,增加了32人,中级职称人员由48人增加到87人,增加了39人。可见,托管帮扶后该受援医院人才队伍不断壮大,高层次人才不断增多。

4 讨论与建议

全面托管帮扶战略实施后,优质的专家、人才、技术的下沉吸引了当地群众前来就诊,患者数量增加,受援县人民医院业务量明显增长,当地各族群众得到了更方便、更规范、更优质的医疗服务,不仅落实了国家分级诊疗政策,实现了医疗共同体的同质化[3],同时也提高了帮扶医院的美誉度和影响力,彰显了其社会责任担当和公益性价值[4,5]。但是,本研究也发现了一些具体问题,讨论并建议如下。

4.1 优势更强、弱势变强,全面提升综合服务能力

从托管帮扶成效看,受援医院医疗技术水平有较大提高,在新技术、新项目等方面填补了很多空白,微创手术、多种术式实现零的突破,手术能力明显提升,但医疗专业人才相对匮乏、技术力量相对薄弱等方面的短板仍然存在,实现综合服务能力全面提升的任务还很艰巨。对此,帮扶医院可增加专家开展柔性支持的批次,做到选优派优,以优势更强、弱势变强的总体思路,立足学科建设实际,不但要帮助受援医院重点打造若干重点专科,继承好特色技术,还要增强创新意识和能力,利用重点专科建设这一杠杆,带领科室不断开展新技术、新业务,让帮扶工作不仅是“帮”,还要“扶”,引领带动全院整体医疗服务能力和水平实现新提升[6]。

4.2 组织管理有较大提升,细节工作仍需加强

通过托管帮扶战略的实施,三级医院将先进的管理理念植入到受援医院,帮助医院完善了科学规范的现代医院管理制度,协助医院制定疑难病例讨论、医患沟通、查房等相关制度,制定适宜的帮扶计划,使得受援医院组织管理能力显著提高,但仍存在有些细节工作落实情况不够到位,工作计划不清晰等问题,要充分发挥受援医院党委主体作用,统筹多方支援力量,加强双方医院及时沟通与定期研讨,充分利用院周会、职能科室例会、行政查房、各种委员会议、座谈交流等形式,将优秀的管理方法、管理工具的使用技巧等慢慢灌输给受援医院的管理团队,对发现的问题及时提出切实可行的分步实施方案并积极解决,脚踏实地去落实好每一项工作,责任到每个人[7-9]。

4.3 重视人才梯队建设,建立一支“撤不走”的专家队伍

通过帮扶专家进驻开展“传帮带”和“师带徒”,以及受援医院积极派出医护人员、技术骨干到帮扶医院进修学习、参加培训等工作的开展,为医院培养人才打下了坚实的基础,叶城县人民医院不断发展壮大,高层次人才出现成倍增长。但由于受地理、经济、文化等各方面的制约,仍然面临引进人才、留住人才难的现实问题。

一是要施策留住人才,实施科学的绩效改革,提高薪酬制度的灵活性和合理化程度,调动职工的工作积极性,例如对医、教、研工作中取得的科研成果等成绩进行适当的奖励,并且可以作为职称评聘的加分项;二是受援医院可以通过拓展招聘渠道、提高关于优秀人才的引进政策等方式,不断壮大人才队伍;三是对外派进修人员要制定清晰的培训目标和考核指标,确保培养出一批有独立开展新技术、新项目能力的技术骨干,鼓励优秀年轻人脱颖而出,为医院发展提供后续动力,建立一支“撤不走”的专家队伍[1,10-12]。

4.4 加大信息化建设与执行力度,促进高效协同

受援医院依托信息化大力开展远程医疗,远程会诊例数显著增加,有效缓解了自然环境与交通不便的制约,不仅解决了“有检查设备、缺诊断医师”的困境,实现“人尽其才、物尽其用”,又可以让患者在家门口就能即时享受到优质的医疗服务。但有些信息化建设方案仅停留在计划层面,执行力度不强,实施进度也缺乏有效的监督管理。因此,要帮助受援医院加大信息化建设与执行力度,推进5G、人工智能、大数据等技术的广泛应用,构建一体化信息服务平台,充分利用信息技术大力开展远程医疗、远程教育培训、线上疑难病例专家讨论、医疗质量监督和评价考核等工作,缩小帮扶医院与受援医院之间的空间感和距离感,扩大托管帮扶工作的广度和深度,促进高效协同[13,14]。

总之,三级医院托管帮扶县级医院的实践成效显著,既有帮扶医院提供的人才与技术支持,也不乏受援医院的积极求变。帮扶团队用情托、用力管,精准发力,使受援县人民医院走上了现代化医院管理的道路,该医院目前已经发展成为二级甲等综合性医院,不仅提高了管理水平和医疗技术,提高了当地群众的信任度,医务人员技术水平也得到了更好的发展;帮扶医院也实现了其公益性价值;百姓看病就医难的问题得到了有效解决,足不出县就能享受省三甲医院的优质服务。我们要让可持续性、针对性的托管帮扶继续提升偏远地区县级医院的医疗服务能力,缓解百姓“看病难、看病贵”的问题,从而实现医疗卫生资源的均衡发展与卫生服务的公平性,实现各地区平等、团结和共同繁荣[7,15]。