声乐生颞下颌关节紊乱病问卷调查及危险因素分析

徐文鑫,马宇锋

颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders,TMD)是全球第三常见的慢性疼痛疾病,仅次于头痛和背痛[1]。它是由精神、社会、心理、外伤、微小创伤、牙合紊乱、免疫等多因素导致的颞下颌关节及咀嚼肌群出现功能及(或)器质性改变的一组疾病总称,主要表现为关节区疼痛、弹响和下颌运动异常[2]。在人群中TMD发病率为28%～88%,好发于中青年人,以20～30岁人群患病率和就诊率最高[3]。

雷雨露等[4]对青岛市某大学3 120名入校新生进行问卷调查及口腔专科检查,结果显示23.27%的新生患有TMD。苏玉等[5]通过了解1 150名空军飞行学员的口腔健康状况发现TMD患病率为23.89%。一项针对109名巴西大学生的Fonseca问卷调查显示78%的大学生表现出轻度和中度TMD[6]。Habib[7]使用Fonseca问卷评估了沙特阿拉伯利雅得400名男大学生TMD的患病率和严重程度,结果表明36.1%人患有轻度TMD,9.6%人患有中度TMD,1.1%人患有重度TMD。

因调查对象不同,各研究报道的TMD患病率差别较大。我们在对TMD患者进行接触问诊的过程中逐渐发现,有部分患者长期从事与声乐方面有关的学习或工作,TMD严重影响声乐专业人员的健康水平、生活质量和正常训练。其不仅影响颌面部的生长发育、容貌外观、口腔健康及功能,而且对全身各器官以及心理和精神等都有着直接的影响。目前国内尚缺乏针对声乐生的TMD患病情况分析。本研究对407名声乐生进行问卷调查,旨在探究声乐生TMD患病状况及其与性别、年龄、专业年限、每周练习时长、心理健康状况之间的关系,提示相关部门应加强对TMD的宣传教育及防治措施,提高人们对该病的重视,做到早发现,早就诊。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用随机整群抽样方法,抽取山西地区四所高校407名声乐生,年龄18～36岁(平均年龄(20.23±2.27)岁。告知调查目的,研究对象知情同意,对其进行问卷调查,收回有效问卷407份,其中男性182份,女性225份。

1.2 研究方法

问卷分为4个部分。(1)社会人口因素:年龄和性别。(2)职业因素:专业年限和每周练习时长。(3)TMD症状:采用Fonseca记忆指数(Fonseca anamnestic index,FAI)问卷调查,FAI是根据调查者的症状与体征来评估TMD严重程度[8],已被广泛应用于临床和流行病学研究。调查者需要回答10项问题,每道题的答案分别为是、偶尔、没有,答案为“是”者记10分,“偶尔”者记5分,“没有”者记0分,通过将所有项目得分相加确定总分并按四种层次分类。无TMD症状和体征(0～15分),轻度TMD(20～45分),中度TMD(50～65分)和重度TMD(70～100分)[9],FAI是一份用于自我管理、低成本、易于应用的问卷,可用于非患者人群的TMD评估。使研究人员能够对TMD疼痛、颈部疼痛、咀嚼时疼痛、头痛、下颌运动困难、关节弹响、副功能习惯(磨牙/紧咬牙)、咬合紊乱和情绪压力进行多方位了解[10]。(4)心理健康状况评估:采用患者健康问卷(patient health questionnaire-4,PHQ-4),该问卷由4个项目组成,是筛查抑郁症和焦虑症的可靠有效工具[11],旨在用于一般实践并获得准确的结果。由于PHQ-4结合了患者健康问卷2(PHQ-2,抑郁筛查)和广义焦虑障碍2量表(GAD-2,焦虑筛查),可分别用于评估抑郁和焦虑。评分标准如下,0～2分为正常,3～5分为轻度抑郁,6～8分为中度抑郁,9分以上为重度抑郁。PHQ-4总分≥3作为正常范围与可能的抑郁或焦虑病例之间的临界值[12-13]。

1.3 统计学分析

所有统计分析过程均使用SPSS 26.0软件完成。计数资料组间率的比较采用χ2检验;计量资料两组间均数比较采用t检验,两组以上均数比较采用单因素方差分析,等级资料的比较采用秩和检验。应用二元Logistic回归分析危险因素。P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 TMD影响因素分析

407名声乐生中有231例出现TMD症状,患病率为56.8%。性别、PHQ-4总分组间率的比较采用χ2检验;年龄、专业年限、每周练习时长组间均数比较采用独立样本t检验,结果显示TMD组女性、每周练习时长、PHQ-4总分≥3者均高于非TMD组,年龄水平低于非TMD组,差异均有统计学意义(P<0.05);专业年限在两组间无统计学意义(表1)。

表1 基线资料比较Tab.1 Comparison of baseline data

2.2 不同严重程度TMD组影响因素比较

根据FAI标准评定,TMD轻度者172例(74.5%)、中度者47例(20.3%)、重度者12例(5.2%)。年龄、专业年限、每周练习时长不同严重程度组间均数比较采用单因素方差分析得出F值,性别、PHQ-4总分不同严重程度组间比较采用秩和检验得出Z值,结果显示三种严重程度患者的年龄、PHQ-4总分≥3水平差异有统计学意义(P<0.05)。性别、专业年限、每周练习时长无统计学意义(表2)。

2.3 声乐生TMD的Logistic回归分析

以声乐生是否患有TMD为因变量,表1中危险因子作为自变量进行二元 Logistic 回归分析,显示年龄、女性、每周练习时长、PHQ-4总分≥3为TMD独立危险因素,差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 危险因素的二元 Logistic 回归分析Tab.3 Binary Logistic regression analysis of risk factors

3 讨 论

想要在演艺事业中走得更远,需要声乐生强大的生理和心理素质。一项针对德国音乐家理疗诊所614例患者的调查显示[14]:歌手在头部+面部+下颌区域出现疼痛的频率最高,为36.4%,是钢琴演奏者的6.8倍。阿姆斯特丹大学口腔学术中心的研究表明,歌手报告的TMD疼痛患病率最高(21.9%),在与TMD相关的功能性障碍中,歌手报告的关节绞锁和张口卡顿分别为10.5%和3.7%[15]。

为了达到特定的效果,声乐生可能会强迫下颌摆出一系列不自然的姿势,再加上高强度的使用下颌肌肉组织和颞下颌关节,在文献中唱歌经常被认为是TMD发生的诱因。目前的研究表明[16],音乐家练习时长与TMD症状的出现呈正相关,这与工作生理学领域的知识相吻合,且与本研究的结果一致。即每周练习时长是TMD发展的危险因素。有国外学者研究发现专业经验丰富的歌手通常对与声音有关的一切都有更大的敏感性和感知力,有时会将身体疼痛与声音质量的变化联系起来,练习唱歌和有意识地使用声音有助于降低身体疼痛的发生率[17],本研究并未发现专业年限与TMD之间的关系,考虑参与者均为在校学生,从事声乐行业的总体时间尚短,未能熟练掌握及运用发声和呼吸技术,也未能获得较好的肌肉耐力。

TMD作为口腔颌面部较常见的疾病,其发生、发展及转归受到多种因素的影响。在众多风险因素中,心理因素在TMD的病因学、诊断和治疗中越来越受到重视[18]。异常的心理状况与TMD的发生存在一定的双向关联,必要时根据患者的心理状况,辅以合适的心理治疗,可有效提高TMD的临床治疗效果。迄今为止,专业音乐家的心理健康尚未得到充分了解。因此,他们的心理健康需求往往得不到很好的管理。有国外学者调查了来自澳大利亚8个专业交响乐团的377名音乐家[19],结果显示在心理社会筛查方面,该人群的心理和身体健康之间存在复杂的关系,这与本研究的结果一致。提示我们如果不能同时解决心理问题,单纯治疗身体疼痛可能无法取得预期效果。众所周知,心理状态是TMD的病因之一,并作为触发、延续和(或)诱发因素发挥影响。焦虑和压力受到外部因素的影响,例如学业的要求(考试、实习、研讨会),这种心理因素的波动可能会导致 TMD症状的波动。本研究以PHQ-4评分≥3为临界值且未对严重程度进行分级,可能会导致结果特异度不高。必须强调的是,PHQ-4评分升高不具有诊断性,而是需要进一步调查的指标。因此PHQ-4的使用促进了提供者和使用者之间的联系,在未来的数据收集过程中,应实施针对声乐生的心理问卷,以记录压力和表演焦虑,必要时与精神卫生专业人员合作寻找TMD主诉和心理因素之间的干扰,确保采取更加个性化的医疗措施[14]。

与本研究类似的一项国外研究显示,女性在下颌骨左右移动、与颞下颌关节相关的耳鸣或疼痛以及咀嚼或张口时弹响的FAI值明显较高。与性别有关的口面部疼痛分布,特别是在TMD中,女性性激素或疼痛调节机制与TMD之间可能存在关联。研究证实女性对疼痛更敏感[20],这与本研究结果一致,尤其是专业经验不足的年轻女性,表现出明显的易感性。另一方面,有部分研究表明TMD的患病率和严重程度随着年龄的增长而增加,而本研究显示年龄较小的组别患病率略高[21],究其原因,年龄小的声乐生专业经验相应不足,其对声乐解剖和生理学、声乐卫生和功能性声带病理学领域了解甚少,随之引发一系列健康问题。

TMD研究用分类及诊断标准(research diagnostic criteria for TMD,RDC/TMD)是根据“反映生物心理社会模型的双轴系统、明确的可靠性操作和允许多种诊断”原则上发展起来的,自确立以来已在500多项关于TMD的研究中使用。目前,RDC/TMD已被TMD分类及诊断标准(diagnostic criteria for the most common TMD,DC/TMD)取代,该标准为最常见的疼痛相关和关节内TMD提供了更高的有效性。然而,由于RDC/TMD和DC/TMD复杂繁琐的方案以及对体格检查的要求,都不适用于TMD的筛查,尤其是在流行病学研究中。FAI作为一种TMD筛查工具,对TMD的早期诊断具有重要意义,其优点在于无论是全科医生还是流行病学家都可以轻松使用。有研究发现FAI与其他识别TMD的工具一致,比如美国口腔颌面部疼痛协会(American Academy of Orofacial Pain,AAOP)问卷,并且已针对RDC/TMD和DC/TMD标准进行了验证[22-23]。葡萄牙语和英语版本的FAI已用于临床和社区TMD研究[24-25]。最近,中文版的FAI已通过校正,在说汉语的人群中使用[23]。它的多维性为临床前回顾和流行病学研究提供了一些优势。