我院人血白蛋白临床使用情况分析

徐安璟,周孟能,唐艳,李沙

人血白蛋白(albumin prepared from human plasma)常用在大脑损伤、脑水肿及休克等引起的脑压增高患者,或肾病、肝硬化等导致的腹水、水肿患者。随着众学者的研究,指出人血白蛋白虽可改善低蛋白血症,但与胶体液、晶体液等比较,无法有效减少患者的死亡和并发症[1],导致世界卫生组织在基本用药中将人血白蛋白删除,但我国仍将其纳入基本用药。且从2006年起,我国对血液制品的管理力度逐渐严格,导致血液原料不断减少,甚至供不应求[2]。为此,医院应合理分配有效的资源,规范使用人血白蛋白,以保障患者的用药安全,节约医疗成本。基于此,本文分析四川省乐山市人民医院人血白蛋白使用情况,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 调查2020年4月1日—6月3日四川省乐山市人民医院人血白蛋白的使用情况,共使用4 701瓶,其中5 g/瓶39瓶,10 g/瓶4 662瓶。调查患者3 134例,其中男1 832例,女1 302例;年龄≤30岁195例,31～50岁535例,51～70岁1 219例,≥71岁1 185例,平均(46.38±2.45)岁。涉及的科室29个,分别是重症医学科、胃肠外科、肝胆外科、胸心外科、消化内科、感染科、关节外科、呼吸内科、心血管内科、脑血管内科、康复科、风湿科、儿科、肿瘤科、老年科、呼吸内科、脊柱外科、泌尿外科、内分泌科、产科、小儿血管外科、神经内科、神经外科、心血管内科、神经内科、肛肠科、全科、肾病内科及呼吸重症科。其中儿科使用的人血白蛋白每瓶5 g,其他科室使用的人血白蛋白每瓶10 g。

1.2 调查方法 对使用人血白蛋白的患者进行回顾性分析,通过院内信息系统调取病历,调查患者的年龄、性别、住院科室、入院诊断、使用人血白蛋白的原因、用量及用药前血清白蛋白水平等,以评估患者用药的合理性。

2 结 果

2.1 各科室使用人血白蛋白情况 使用人血白蛋白较多的6个科室分别为重症医学科、胃肠外科、肝胆外科、胸心外科、消化内科、感染科,共使用3 763瓶。总用药量较少的6个科室,分别为肾病内科、呼吸重症科、全科、肛肠科、心血管内科、神经内科,共使用31瓶(10 g/瓶),见表1。

表1 使用人血白蛋白较多的6个科室和较少的6个科室分布情况

2.2 使用人血白蛋白的原因 最常见的使用原因是纠正低蛋白血症,占27.54%,其次是肝切除术后、肝硬化、心脏手术维持患者体外循环等。未记录使用人血白蛋白使用原因492例,占15.70%,见表2。

2.3 用药前患者血清白蛋白浓度 用药前,血清白蛋白浓度20～25 g/L较多,占81.21%,未记录336例,占10.72%,见表3。

表3 用药前血清白蛋白浓度

2.4 人血白蛋白的用量和用法 使用人血白蛋白最多的是肿瘤患者,个人用药量多在>50～100 g。静脉滴注人血白蛋白824例,联合用药较少。每次10 g每天1次较多,共2 580例,占82.32%;每次20 g每天1次396例,占12.64%;每次10 g每天2次150例,占4.79%;每次40 g每天3次8例,占0.26%。

3 讨 论

在临床上人血白蛋白的使用较广泛,人血白蛋白是根据《中国生物制品规程》进行检定、制造的一种天然血液制品,呈绿色或黄色至棕色澄明且略黏稠的液体,其成分是乙型肝炎疫苗免疫健康人的血清或血浆,再经乙醇低温法进行分离纯化,以及持续10 h高温(60 ℃)灭活病毒后制作而成。人血白蛋白内96%以上是白蛋白,并含有适量的稳定剂,但无抗生素、防腐剂等成分,需静脉推注或静脉滴注[3]。人血白蛋白的主要药理作用有三个方面,分别是：(1)维持血浆胶体渗透压与增加血容量：在血浆胶体渗透压中白蛋白占80%,可调节血管与组织间的水分,保持动态平衡。因白蛋白的分子量较高,相比于水分、盐类,人血白蛋白穿过膜内的速度较慢,导致胶体渗透压可抗衡毛细血管静水压,进而维持恒定、正常的血容量。此外,血液循环时,1 g白蛋白可留住10 ml的水,而5 g白蛋白保留水分的能力与200 ml全血或100 ml血浆的能力相当,进而可起到维持血浆胶体渗透压与增加循环血容量的效果。(2)解毒与运输：白蛋白不仅能和阳离子结合,还能和阴离子结合。此外,既可输送不同物质,还可将有毒物质运送至解毒器官[4]。(3)营养供给：血浆蛋白与组织蛋白能相互转化,处于氮代谢障碍状态时,白蛋白还可充当氮源,持续为组织供给营养物质。因此,人血白蛋白适合低蛋白血症的防治、烧伤与失血创伤导致的休克、肾病与肝硬化导致的腹水或水肿、高胆红素血症患儿,但不适合急性心脏病、肾功能不全、白蛋白过敏、严重贫血、高血压、高血容量与正常血容量的心力衰竭患者。且使用中要注意给药速度,控制在2 ml/min以内,且初始给药的15 min内,缓慢输注药物,若患者无不适症状,可逐渐加速到正常滴速。此外,用药期间还需密切观察不良反应,是否出现颜面潮红、恶心、呕吐、发热、寒颤及皮疹等不良反应,尤其是快速输注人血白蛋白时,更要注意不良反应的观察,以免出现肺水肿、过敏反应,而影响患者身体康复。虽人血白蛋白的使用存在较多争议,但在未获得明确证据前,不应对白蛋白的使用存在偏见,需综合考虑患者的病情,进而正确且科学使用人血白蛋白,以降低患者病死率。

我院人血白蛋白使用范围较广,涉及全身各个系统疾病及多个科室,调查各科室总用药量时,显示重症医学科用药量最多,其中使用药物最多的疾病患者是肿瘤患者,与文献资料相符。一般情况下,恶性肿瘤患者会发生低蛋白血症,是一种恶病质表现,此类患者蛋白质代谢特点表现为内脏蛋白质消耗、骨骼肌萎缩、合成蛋白质减少、蛋白质分解增加、瘦体组织群下降、蛋白质转化率增强、机体出现负氮平衡及血浆氨基酸谱异常等。从能量平衡方面来看,恶性肿瘤患者营养不良多是机体消耗能力增加引起[5],进行营养支持时,不可选择人血白蛋白,应选择肠外营养制剂、肠内营养制剂。且美国UHC标准也指出,需营养支持的患者不能将人血白蛋白作为蛋白质的补充来源,即不能将人血白蛋白当作营养品使用,也是人血白蛋白使用的一个误区,应积极避免陷入误区[6]。

据调查数据显示,用药原因中,占比最大的是防治低蛋白血症。因为老年患者各脏器功能不断减退,且蛋白质合成能力也逐渐减弱,进而降低消化功能,影响营养状况,此时即使给予高热量、高氮营养支持也无法有效改善患者的营养状况[7]。此外,资料显示,高龄患者输入白蛋白易引起不良反应,例如过敏、高热等。为此,高龄患者尽量不用人血白蛋白,若必须使用,则要控制好输注速度,出现不良反应时应立刻停药,以免影响身心健康[8]。

本调查中用药总量在2.8～773 g,个人用量以>50～100 g居多。虽我国指南和规范中未明确人血白蛋白的用量和用法,但人血白蛋白药物说明书中提及到不可过量使用,以免引起组织脱水、循环血量过大,同时也要根据患者实际情况制定用药方案,以提升用药效果[9]。治疗情况以血清白蛋白水平变化为准,若其恢复到正常范围内,则可停止使用人血白蛋白。因此,不可因患者或家属要求增加人血白蛋白的使用量,而出现滥用现象。

本调查中,用药前血清白蛋白浓度在30 g/L以下的患者较多。若不检测患者血清白蛋白浓度就盲目使用人血白蛋白,会出现不合理应用现象。且若患者血清白蛋白在正常范围内,使用人血白蛋白后有可能抑制自身白蛋白,进而加速分解代谢,影响患者身体健康和治疗效果。人血白蛋白在临床属一线容量扩充剂,有较广泛的应用范围,手术结束后取外源性人血白蛋白输注可改善营养,部分患者输注后,可使自身蛋白质分解加速。此外,在急性呼吸窘迫综合征或感染性休克等病理情况下,机体血管内皮功能受损,通透性增加,输注白蛋白可向组织间隙渗透,诱导灌注压和组织水肿下降,进而引发病情加重。也有研究表明,重症休克患者应用人血白蛋白,并未改善预后,或发挥对伤口愈合促进的作用,甚至低蛋白血症和烧伤患者使用人血白蛋白时,还有一定的病死率风险[10]。而现阶段,在内科和重症监护病房人血白蛋白应用均较普遍,且用量较大,但有无改善病死率,尚需进一步研究。

临床实践显示,人血白蛋白多在外科手术和肿瘤患者并发低蛋白血症时应用,可依据患者病情严重程度,促使ALB指标升高。但低蛋白血症为多种因素诱导的一种临床综合征,机体血浆蛋白质以血清白蛋白为主要成分,感染或病情危重患者机体在应激情况下,可破坏毛细血管内皮细胞构成,并增加全身毛细血管通透性,进而使血管内分布的白蛋白向组织间隙渗透,诱导低蛋白血症发生。分析原因,即其可反映机体炎性指标,而输注费用较高的白蛋白,可使白蛋白指标上升,但无法持久改善机体营养。此外,肝硬化腹水引流者抽取1 L腹水时,可补充白蛋白6～8 g,若未展开穿刺引流操作,需避免应用。

人血白蛋白既往常在创伤性休克救治过程中使用,现阶段多用于器官移植、出血、休克后血容量的扩张。人血白蛋白属血浆重要成分,受不同个体存在差异因素影响,在血容量上升速度方面存在明显不同,是否可达到预期效果,临床还有一定争议,特别是病情较严重的患者或老年人,在白蛋白输注后可能会向血管腔渗漏。另外也有研究表明,失血性休克治疗时,比较人血白蛋白与羟乙基淀粉溶液的效果,得出在内脏器官灌注及血液动力学改善方面,相较人血白蛋白,10%羟乙基淀粉溶液作用更突出,风险更低,也更经济。使用人血白蛋白前,需确保患者体内水分充足,以避免水肿或循环负荷过高。在临床工作期间,重度低蛋白血症或并发低蛋白血症同时有严重外周或肺水肿,以及胸、腹水伴发的患者,可采用利尿剂联合人血白蛋白的方案。

综上所述,我院应用人血白蛋白的范围较广,涉及多个科室和多种疾病,但应用过程中应加强管理和监督,避免不合理应用,进而保证患者用药安全、有效、经济、合理。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。