Kegel运动并生物反馈对直肠癌ISR术后肛门功能的影响

［摘要］ 目的 探讨Kegel运动联合生物反馈训练对超低位直肠癌经括约肌间切除术（ISR）后肛门功能的影响。

方法 将60例超低位直肠癌病人随机分为观察组和对照组，每组30例，均行ISR。观察组术后1周～3个月进行Kegel运动，术后2周开始做生物反馈训练；对照组术后2周开始单纯做生物反馈训练，均训练2个疗程。观察两组病人术后1、3、6、12个月的排便动力学指标（包括肛管静息压、肛管最大收缩压、直肠最大耐受容量）以及术后肛门排便功能指标，采用Wexner排便失禁评分系统评价排便控制良好病人的比率。

结果 两组病人术后1、3、6、12个月的直肠最大耐受容量差异无统计学意义（Pgt;0.05）；观察组病人术后1、3、6、12个月的肛管静息压和肛管最大收缩压均高于同期对照组，差异有统计学意义（F=2.953～5.116，Plt;0.05）；观察组病人术后6、12个月肛管最大收缩压、肛管静息压恢复到接近术前水平，差异无统计学意义（Pgt;0.05）；对照组病人术后12个月肛管最大收缩压恢复到接近术前水平，差异无统计学意义（Pgt;0.05）；对照组病人术后12个月肛管静息压仍低于术前，差异有统计学意义（F=92.380，Plt;0.05）。随访12～36（平均21.6）个月，观察组和对照组病人中分别有89.7%（26/29）和64.3%（18/28）排便控制良好，两组差异有统计学意义（χ2=5.208，Plt;0.05）。

结论 Kegel运动联合生物反馈训练可有效改善超低位直肠癌ISR术后肛门功能，且安全无创，病人易于接受，适于推广应用。

［关键词］ Kegel运动；生物反馈训练；直肠肿瘤；经括约肌间切除术；肛门功能

［中图分类号］ R493

［文献标志码］ A

［文章编号］ 2096-5532（2023）01-0113-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2023.59.028

［网络出版］ https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20230308.1056.012.html;2023-03-09 16：17：51

EFFECT OF KEGEL EXERCISE COMBINED WITH BIOFEEDBACK THERAPY ON ANAL SPHINCTER FUNCTION OF PATIENTS WITH INTERSPHINCTERIC RESECTION FOR ULTRA-LOW RECTAL CANCER

HE Jiabei， LUO Chunmei， QU Jinghui， WANG Xiumin， LI Shanchen，" YANG Xiangdong

（Department" of" General Surgery and Urology， The" Fifth" Hospital" of" Sichuan" Province， Chengdu 610031， China）

; ［ABSTRACT］ "Objective "To observe and evaluate the effect of Kegel exercise combined with biofeedback therapy on anal sphincter function of patients with intersphincteric resection for ultra-low rectal cancer.

Methods "Sixty ultra-low rectal cancer patients who underwent intersphincteric resection were randomly assigned to the experimental group and the control group， with 30 patients in each group. Patients in the experimental group performed Kegel exercise from 1 week to 3 months after operation and received 2 courses of biofeedback therapy from 2 weeks after operation. Patients in the control group received 2 courses of biofeedback therapy alone from 2 weeks after operation. Anorectal dynamic parameters were observed at 1， 3， 6， and 12 months after operation， including anal resting pressure （ARP）， anal maximum squeeze pressure （AMSP）， and rectal maximum tolerable vo-

lume （RMTV）. We also observed the functional index of postoperative anal defecation. Wexner incontinence scale was used to eva-

luate the rate of good control of defecation.

Results "There were no significant differences in RMTV between the two groups at 1， 3， 6， and 12 months after operation （Pgt;0.05）. ARP and AMSP of the experimental group were significantly higher than those of the control group at 1， 3， 6， and 12 months after operation （F=2.953-5.116，Plt;0.05）. AMSP and ARP in the experimental group were close to the preoperative levels at 6 and 12 months after operation， without significant differences （Pgt;0.05）. AMSP of the control group was similar to the preoperative level at 12 months after operation （Pgt;0.05）. ARP of the control group was still significantly lower than the preoperative level at 12 months after operation （F=92.380，Plt;0.05）. All patients were followed up for 12-36 （21.6） months; 89.7% （26/29） and 64.3% （18/28） of patients in experimental and control groups showed good defecation control， respectively，

with a significant difference between groups （χ2=5.208，Plt;0.05）.

Conclusion "Kegel exercise com-

bined with biofeedback therapy can effectively improve the anal sphincter function of patients with ultra-low rectal cancer after intersphincteric resection. The treatment is safe， noninvasive， well-tolera-

ted， and suitable for popularization and application.

［KEY WORDS］ "Kegel exercise; biofeedback therapy; rectal neoplasms; intersphincteric resection; anal sphincter function

超低位直肠癌经括约肌间切除术（ISR）同时满足了肿瘤根治要求和病人的保肛意愿，但有相当一部分病人ISR后早期即出现大便失禁、大便频数、排便急迫、肛周溃疡疼痛等以肛门节制功能障碍为主要表现的系列临床症状，目前缺乏能够有效改善病人上述临床症状及生活质量的技术手段［1］。本文根据现代医学对肛门功能障碍治疗的认识，采用Kegel运动联合生物反馈训练对施行ISR的超低位直肠癌病人进行早期干预，通过前瞻性随机对照研究，以期探寻一种疗效肯定、适于临床推广应用的可改善ISR术后病人肛门功能的治疗对策。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年1月—2018年6月，选取成都肛肠专科医院收治的60例病人作为研究对象，男40例，女20例；年龄37～65岁。随机分为观察组和对照组，每组30例。对照组男19例，女11例，平均年龄为（61.1±10.8）岁，肿瘤距肛缘距离（4.5±0.4）cm，T1分期2例，T2分期28例；观察组男21例，女9例，平均年龄为（60.4±11.3）岁，肿瘤距肛缘距离为（4.4±0.5）cm，T1分期3例，T2分期27例。两组病人性别、年龄、肿瘤距肛缘距离、肿瘤临床分期比较差异无统计学意义（Pgt;0.05），具有可比性。直肠癌诊断参照《中国结直肠癌诊疗规范（2015版）》［2］，经肠镜及病理学检查确诊为直肠癌。病人的纳入标准：①接受择期超低位直肠癌ISR，术后无严重并发症；②年龄18～65岁；③无精神疾病，能顺畅沟通，能参与生物反馈训练；④知情同意。病人排除标准：①术后出现严重并发症；②心肺、肝肾、血液系统等严重病变；③妊娠期或哺乳期女性。

1.2 治疗方法

观察组采用Kegel运动联合生物反馈训练， 对照组单纯给予生物反馈训练。

1.2.1 Kegel运动训练 术后1周开始进行Kegel运动，连续锻炼3个月。方法：站立位、坐位、卧位均可进行，站立时病人双腿分开与肩同宽，坐位时腰挺直、双臂放松，深呼吸，有意识地主动收缩肛门括约肌，尽力收缩肛门至少10 s然后放松10 s为1次，每日早、中、晚及临睡前各训练1组，每组50次，根据病人的忍耐力逐渐增加每次肛门上提及放松的时间，以手指在肛管内感到有紧缩感为宜。术前由经过前期培训的康复治疗师对病人Kegel运动方法的掌握程度进行评估：康复治疗师戴上手套，示指涂液体石蜡油，轻轻插入病人肛门，让病人做Kegel运动，由康复治疗师判断病人是否掌握锻炼方法，如未掌握，继续指导，直至病人术前掌握运动方法为止。

1.2.2 生物反馈训练 术后2周开始，根据病人排便实验波形以及肛门直肠测压等指标检测及盆底肌电评估结果，制定针对性生物反馈训练方案，对病人存在的异常控便机制进行矫正训练。每天训练1次，每次45 min， 15 d为1疗程，第1疗程结束后休息1 d，再做第2疗程。共做2个疗程。应用Glazer方法评估盆底肌功能情况，分为盆底松弛型、盆底痉挛型、混合型。根据盆底肌功能情况制定针对性的治疗方案。①盆底松弛型：第1疗程给予病人肌电促发电刺激20 min+盆底神经肌肉电刺激5 min。15 d疗程结束以后再次评估盆底功能情况，当病人盆底肌电评估第3步骤（慢肌肌力评估）均值达到20 μV以上时，更改方案为松弛型神经肌肉电刺激5 min+多媒体耐力训练20 min（高度为盆底肌电评估第4步骤（慢肌承托力评估）均值的80%）；未达到20 μV继续按第1疗程方案治疗。②盆底痉挛型：第1疗程予以神经肌肉电刺激20 min（电刺激强度以病人有轻微感觉为度）+多媒体放松训练10 min。15 d疗程结束后再次评估盆底功能情况，当病人盆底肌电评估第1步骤及第4步骤（前后静息值）均值在4 μV以下，更改方案为痉挛型肌电促发电刺激20 min+多媒体放松训练5 min；未达到4 μV以下继续按第1疗程方案治疗。③混合型：先针对痉挛治疗，方案同痉挛型第1疗程，治疗10次后再次评估盆底功能情况，盆底痉挛纠正后更改方案为盆底松弛型第1疗程方案，10次治疗结束后再次评估制定治疗方案。

1.3 观察指标

1.3.1 术后排便动力学指标 分别于术后1、3、6、12个月，采用荷兰MMS公司的肛门直肠高分辨率测压系统，检测两组病人肛管静息压、肛管最大收缩压、直肠最大耐受容量。

1.3.2 术后肛门排便功能 采用Wexner排便失禁评分系统，设定评分≥10分为排便失禁，lt;10分定义为排便控制良好，计算两组病人术后1、3、6、12个月排便控制良好的比率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计量资料采用±s表示，两组数据比较采用t检验；多组计量数据比较采用重复测量设计方差分析，两两比较采用LSD法。计数资料比较采用Fisher确切概率法和χ2检验。以Plt;0.05为差异有显著性。

2 结" 果

2.1 脱落情况

在治疗过程中，观察组脱落1例（3.33%），对照组脱落2例（6.67%）。脱落原因均为不能按要求进行Kegel运动，无法完全配合治疗。

2.2 两组病人手术前后排便动力学指标比较

两组病人术前肛管静息压、肛管最大收缩压及直肠最大耐受容量差异无统计学意义（Pgt;0.05）。观察组病人术后1、3、6、12个月的肛管静息压高于同期对照组，差异有显著性（F=2.953～5.116，Plt;0.05）；对照组病人术后12个月肛管静息压仍低于术前，差异有显著性（F=92.380，Plt;0.05）。观察组病人术后1、3、6个月的肛管最大收缩压高于同期对照组，差异有统计学意义（F=4.203～5.991，Plt;0.01）；对照组病人术后12个月肛管最大收缩压恢复到近术前水平，差异无统计学意义（Pgt;0.05）。观察组病人术后6个月的肛管最大收缩压、肛管静息压以及术后12个月的肛管最大收缩压、肛管静息压均已恢复到接近术前水平，差异无统计学意义（Pgt;0.05）；两组病人术后1、3、6、12个月的直肠最大耐受容量差异均无统计学意义（Pgt;0.05）。见表1～3。

2.3 两组术后肛门排便功能比较

两组病人随访12～36个月（平均21.6个月），观察组和对照组分别有89.7%（26/29）和64.3%（18/28）病人排粪控制良好，两组差异有统计学意义（χ2=5.208，Plt;0.05）。

3 讨" 论

近年来由于手术技术的不断改进以及病人保肛意愿的提高，直肠癌外科治疗中保留肛门括约肌手术的应用比例显著增加［3］，甚至部分超低位直肠癌病人也可以行ISR保留肛门括约肌［4-6］。GAMA-

GAMI等［7］研究发现，当1.0～2.5 cm长的肛管被切掉时，肛门功能较差，只有50%的病人在术后2年达到正常的节制功能。目前仍缺乏能够有效改善ISR术后病人临床症状及生活质量的技术手段［1］。肛管静息压指肛管内外括约肌的压力总和，一般内括约肌压力占80%，外括约肌压力占20%，所以肛管静息压主要是指内括约肌压力。肛管最大收缩压是当受检者做最大强度的收缩肛门动作（提肛运动）时肛管的压力，与肛管静息压力之差为肛管主动收缩压，代表了外括约肌的收缩力。直肠最大耐受容量指气囊在受试者直肠中持续扩张至病人出现最大便意或有胀痛感时的气囊容积。

Kegel运动主要是通过有意识地主动收缩肛提肌和肛门括约肌以加强对盆底肌群的锻炼，使盆底肌肉群坚韧，促进损伤的肛门括约肌及神经恢复，提高直肠顺应性，减少肛门括约肌共济失调，使静息压及排便压力增加而达到控制排便能力［8］。盆底肌力锻炼能够快速改善低位直肠癌术后病人因排便反射及肛门控便功能降低所产生的一系列症状，减少排便次数，提高生活质量［9-10］。低位直肠癌保肛术后病人早期有意识地主动交替进行肛门收缩和排便动作以及收缩肛门括约肌，可以提高肛门括约肌的力量［11］。此方法简便易学，安全无创，且锻炼不受时间、地点的限制，病人易于接受。本研究观察组病人术后1周开始进行Kegel运动，结果其肛管静息压均高于同期对照组，且于术后6个月时恢复至术前水平，而对照组术后12个月时仍未恢复；观察组病人肛管最大收缩压在术后1、3、6个月时均高于同期对照组，且于术后6个月恢复至术前水平，较对照组的术后12个月明显提前。由于ISR手术几乎切除了全部直肠，故两组病人术后1、3、6、12个月的直肠最大耐受容量差异无统计学意义，且均低于术前。

生物反馈训练一直被认为是低位直肠癌病人术后肛门失禁的主要治疗方法之一［12］。肛管静息压、肛管最大收缩压、直肠最大耐受容量这3项指标具有阻止粪便泄露的作用［13-14］，生物反馈训练可使肛管静息压、肛管最大收缩压、直肠最大耐受容量明显提高，并能改善初始感觉容量阈值、初始排便容量阈值等结果，降低术后大便次数，延长控便时间［15］。正常肛门的控便功能由肛门内括约肌、肛门外括约肌共同完成，其中肛门外括约肌在储便过程中起决定作用，生物反馈通过对肛门外括约肌进行针对性训练，改善病人的排便自制力。超低位直肠癌病人ISR术后，内外括约肌同时出现弛缓，肛管张力下降，肛管直径明显变大，肛管压力随之下降，导致排便次数增加；术后病人通过多次反复的生物反馈训练，能有意识地调控自身生理活动，形成生物反馈通路，继而调节大脑皮质、下丘脑神经体液变化，纠正异常生理活动［16］，最终促进排便功能的恢复。

本研究结果显示，Kegel运动联合生物反馈训练能有效提高超低位直肠癌病人ISR术后早期的肛管最大收缩压及肛管静息压等排便动力学指标，改善病人肛门排便功能。本研究观察组病人术后1周即开始进行Kegel运动，术后2周开始生物反馈训练，早期干预能起到预防和治疗的双重作用，且两者的治疗作用互为补充，能缩短疗程，更符合快速康复外科的要求。

综上所述，Kegel运动联合生物反馈训练可有效改善超低位直肠癌病人ISR术后肛门功能，且安全无创，病人易于接受，适于推广应用。但本研究纳入病例较少，远期疗效尚需进一步观察。

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（本文编辑 黄建乡）