穿虎祛痛合剂联合小剂量糖皮质激素治疗难治性痛风效果（附1例报告）

［摘要］ 目的 探讨小剂量甲泼尼龙片联合穿虎祛痛合剂治疗非甾体抗炎药和秋水仙碱禁忌的难治性痛风效果。

方法 报告1例应用小剂量甲泼尼龙片联合穿虎祛痛合剂治疗的难治性痛风病人的临床资料。

结果 该病人局部疼痛经3 d局部应用糖皮质激素联合穿虎祛痛合剂治疗后好转；经2周口服小剂量甲泼尼龙片联合穿虎祛痛合剂治疗后剧烈疼痛等症状缓解，炎症指标及肝功能恢复正常。2周后停用甲泼尼龙片，痛风未发作；1月后行肘关节痛风石手术治疗时，痛风石容易取出。

结论 小剂量甲泼尼龙片联合穿虎祛痛合剂是肝功能异常的难治性痛风病人的可选择治疗方案。

［关键词］ 痛风；中草药；甲泼尼龙

［中图分类号］ R589.7

［文献标志码］ B

［文章编号］ 2096-5532（2023）01-0143-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2023.59.045

［网络出版］ https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20230308.1402.023.html;2023-03-10 10：04：22

EFFICACY OF CHUANHU QUTONG MIXTURE COMBINED WITH LOW-DOSE GLUCOCORTICOIDS IN TREATMENT OF REFRACTORY GOUT： A CASE REPORT

WANG Xiwen， WANG Yangang

（Department of Endocrinology， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

; ［ABSTRACT］ "Objective "To investigate the efficacy of low-dose methylprednisolone tablet combined with Chuanhu Qutong mixture in the treatment of refractory gout with contraindications to nonsteroidal anti-inflammatory drugs and colchicine.

Me-

thods "This article reported the clinical data of one patient with refractory gout who were treated with low-dose methylprednisolone tablet combined with Chuanhu Qutong mixture.

Results "In this patient， local pain was improved after 3 days of treatment with glucocorticoids combined with Chuanhu Qutong mixture. After 2 weeks of oral administration of low-dose glucocorticoids combined with Chuanhu Qutong mixture， the symptoms including severe pain were alleviated， and inflammation markers and liver function returned to normal. Glucocorticoids were stopped 2 weeks later， and gout attack was not observed. The tophi was easily removed at the time of elbow tophi surgery 1 month later.

Conclusion "Low-dose methylprednisolone combined with Chuanhu Qutong mixture is an optional treatment regimen for patients with refractory gout and abnormal liver function.

［KEY WORDS］ "gout; drugs， Chinese herbal; methylprednisolone

痛风是嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所致的一组异质性疾病，血尿酸（sUA）超过其在血液或组织液中的饱和浓度可在关节局部形成尿酸钠晶体并沉积，诱发局部炎症反应和组织破坏，发生痛风［1］。有数据显示，近年来，痛风的全球患病率较高且呈低龄化趋势［2-6］。有研究结果表明，我国痛风总体患病率为1.1%［7］，各地报道痛风患病率0.86%～2.20%不等［8］。目前，对非甾体抗炎药和秋水仙碱有禁忌的痛风病人治疗棘手。穿虎祛痛合剂是我院自行研发、经山东省食品药品监督局批准、用于治疗急性痛风性关节炎的医院内制剂，该制剂以穿山龙、虎杖为君药，对急性痛风性关节炎的疗效较好，安全性高。本文报告1例我院收治的处于痛风急性期病人，在应用秋水仙碱等药物后出现肝功能损害，调整治疗方案为穿虎祛痛合剂联合小剂量甲泼尼龙片治疗，取得了很好的疗效。现报告如下。

1 病例报告

病人，男，68岁。因“四肢关节反复肿痛4年，加重20 d”

入院。病人4年前无明显诱因出现双下肢及足部肿痛，为持续性胀痛，无尿频、尿急、尿痛、泡沫尿，无心慌、胸闷、憋气，就诊于我院门诊。实验室检查：sUA 659.00 μmol/L。诊断为痛风，给予秋水仙碱治疗。后四肢多关节疼痛反复发作，性质同前，于当地医院给予止痛药治疗，好转后自行停药。20 d前病人出现左腕关节持续性胀痛，后逐渐延及四肢各关节及双侧颈肩部，疼痛剧烈、难以忍受。既往高血压史，未服用降压药物治疗;颅脑外伤病史、左腕部烫伤植皮手术史；吸烟史40余年，每天20支；饮酒史40余年，约200 mL/d。家族史：1个弟弟有痛风病史。

体格检查：体温38.5 ℃，脉搏80 min－1，呼吸20 min－1，血压20.0/12.4 kPa;被动体位，痛苦面容，轮椅推入;脊柱正常生理弯曲，活动度正常，双侧第一跖趾关节、双侧踝关节、双侧膝关节、双侧腕关节、双侧肘关节及十指之间关节可见痛风石，痛风石处存在红、肿、热、痛表现；双侧颈肩部红肿热痛伴肩关节活动障碍；背部可见痛风石，局部红肿热痛明显，视觉模拟评分法评分（VAS评分）10分；多关节红肿热痛，拒按，触之局部灼热，伴发热。中医查体：病人烦躁，舌质红、苔黄腻，脉滑数。实验室检查：sUA 294.00 μmol/L，白细胞计数15.77×109/L，中性粒细胞计数14.60×109/L，中性粒细胞占比0.926，C-反应蛋白（CRP）294.63 mg/L。右肩关节彩色多普勒超声：右肩关节滑膜增厚并点状高回声沉积，肱二头肌长头肌腱周围痛风石形成，胸锁关节及肩锁关节痛风石形成，少量骨质破坏，符合痛风性关节炎（图1 a、b）。右肩关节三维CT示：右肩关节间隙尚可，关节面光整，肱骨近端及肩峰骨质增生；右侧肩关节、肩锁关节及胸锁关节周围软组织内可见多发结节、斑片状高密度影，邻近骨质略凹陷；能谱CT扫描显示相应区域痛风结节体积为0.54 cm3。考虑右侧肩关节、肩锁关节及胸锁关节痛风性关节炎伴痛风石形成；右肩关节退行性变（图1 c、d、e、f）。

考虑病人目前痛风急性期，VAS评分10分，遂给予长效激素倍他米松（得宝松）局部透皮外用，联合穿虎祛痛合剂、非布司他、秋水仙碱治疗。治疗3 d后，病人肝功能异常，谷丙转氨酶（ALT）266 U/L、谷草转氨酶（AST）62 U/L，故停用非布司他、秋水仙碱，给予甲泼尼龙片（美卓乐）早晚各1片（每片4 mg）联合穿虎祛痛合剂及保肝治疗，病人四肢、左侧颈肩部、背部疼痛及活动障碍症状较前略有好转，右侧颈部、肩部疼痛仍较明显，VAS评分3分；左侧颈肩部及背部轻压痛，VAS评分5分，局部皮温略高；左肩关节活动明显受限；右侧颈部、肩部压痛明显伴活动障碍，VAS评分8分，右锁骨上、肩峰处可触及痛风石，局部皮温仍高；双手关节仍可见肿胀畸形（图1g、h）。8 d后，病人右侧颈肩部疼痛症状、肩关节活动障碍症状明显缓解。出院后嘱病人继续服用美卓乐并逐渐减量，联合穿虎祛痛合剂及保肝等对症支持治疗。出院后2周复诊，病人诉颈、肩、背部及双手指关节疼痛已明显缓解。实验室检查：sUA 500 μmol/L，ALT 21 U/L，AST 33 U/L，CRP 2.56 mg/L。嘱病人停用美卓乐，继续给予穿虎祛痛合剂治疗。出院后1个月复诊，实验室检查：sUA 449 μmol/L，ALT 22 U/L，AST 22 U/L，CRP 15.80 mg/

L。肘关节彩色多普勒超声示：伸肌总腱回声偏低，肱骨外侧髁处小骨赘形成，考虑慢性劳损性改变；鹰嘴滑囊扩张并积液，考虑鹰嘴滑囊炎；肱三头肌腱末端腱体内多发点状高回声，考虑痛风所致（图2a、b）。膝关节CT三维成像：双侧膝关节退行性变；双膝关节痛风结节形成（图2c、d、e）。足关节CT三维成像：符合双踝、双足痛风性关节炎表现（图2f、g、h）。病人为行双上肢肘关节痛风石切除术再次入院，颈肩背部未见明显痛风石。术中见肘关节局部痛风石明显包裹，包绕肌腱，部分液化，见大量砂砾样白色结节（图3a、b）。术后病人继续应用穿虎祛痛合剂治疗，未出现痛风急性发作。

2 讨" 论

痛风是嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致的一组异质性疾病，急性发作期常有关节红肿热痛及功能障碍表现。难治性痛风是急性痛风性关节炎反复发作数年后所造成的，常表现为慢性、多发性、破坏性关节炎伴痛风石形成和（或）尿酸性肾结石［9］。根据VAS视觉模拟评分［10］可将痛风分为轻、中、重3度［11］。对于痛风急性期病人建议降尿酸治疗前后进行有效的抗炎治疗［12-13］，美国医师协会强烈建议采用皮质类固醇、非甾体类抗炎药（NSAIDs）或低剂量秋水仙碱治疗［14］。对于VAS评分≥７分或≥２个大关节受累或多关节炎的病人，我国指南建议两种抗炎镇痛药物联合治疗［1］。但痛风急性发作时常伴有肝功能损伤［15］，非甾体类抗炎药、秋水仙碱［8］等治疗也会造成肝功能损害，而甲泼尼龙不经过肝脏代谢即可发挥生物活性［15］。本文病人关节肿痛反复发作，入院后给予非甾体抗炎药和秋水仙碱治疗，转氨酶升高，因此停用秋水仙碱、非布司他，给予糖皮质激素联合穿虎祛痛合剂治疗。

从中医角度来说，本文病人多关节红肿热痛、拒按，触之局部灼热，伴发热，心烦不安，大便干结，血尿，舌质红，苔黄腻，脉滑数，属痛风“湿热蕴结”证型［16-17］。急性痛风以祛风湿、清热、活血通络治法为主［18］。穿虎祛痛合剂由穿山龙、虎杖、忍冬藤、威灵仙、土茯苓、防风、川牛膝、川芎、薏苡仁、甘草组成，其中穿山龙味苦、性温，归肝肺经，可舒筋活血、祛风止痛；虎杖味苦、微寒，归肝胆肺经，有清热解毒、祛风利湿、散瘀止痛功效。穿虎祛痛合剂全方以祛风湿、止痹痛治标为主，兼以护肝肾治本。前期动物实验结果显示，穿虎祛痛合剂的有效成分之一白藜芦醇可有效降低急性痛风性关节炎病人关节肿胀程度，降低关节液和血液中IL-1β水平，降低CCR5、CXCL10等趋化因子水平，并可抑制关节组织中NLRP3的表达水平［19-20］；临床试验表明，该药具有抗炎镇痛作用并可预防痛风性关节炎发作［21］。本文病人应用糖皮质激素联合穿虎祛痛合剂治疗，疼痛及活动障碍症状缓解迅速，复诊时肝功能恢复正常，提示糖皮质激素联合穿虎祛痛合剂治疗急性痛风疗效好、安全性高。

对于痛风严重、全身多发痛风石影响关节功能者或压迫神经出现明显症状者可考虑手术治疗，但sUA水平的剧烈波动可导致痛风急性发作；同时，手术治疗也会对组织造成不同程度的损伤，诱发痛风急性发作［22］。多项研究显示，降尿酸治疗初期，由于sUA浓度迅速降低导致尿酸盐结晶重塑，痛风急性发作情况较为常见［11，23-25］。因此，有研究者提出在围手术期短期应用小剂量糖皮质激素可抑制炎症、促进术后恢复［26］。本文病人在围术期应用穿虎祛痛合剂，术中痛风石成砂砾样容易取出，术后切口恢复快、愈合良好，整个治疗过程中未出现痛风急性发作情况。因此，对于符合手术条件的病人，术前可以考虑应用中药治疗，在改善关节功能的同时降低手术难度及术后不良反应发生率。

综上所述，糖皮质激素联合穿虎祛痛合剂治疗难治性痛风病人，疗效明显、安全性高、副作用小；穿虎祛痛合剂治疗后手术取石容易，病人术后康复快、急性痛风复发率低。因此，糖皮质激素联合穿虎祛痛合剂治疗是难治性痛风病人的可选择治疗方案之一。

［参考文献］

［1］李长贵，吕朝晖，孙明姝，等. 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）［J］." 中华内分泌代谢杂志， 2020，36（1）：1-13.

［2］RAI S K， AVIA-ZUBIETA J A， MCCORMICK N， et al. The rising prevalence and incidence of gout in British Colum-

bia， Canada： population-based trends from 2000 to 2012［J］." Seminars in Arthritis and Rheumatism， 2017，46（4）：451-456.

［3］SINGH G， LINGALA B， MITHAL A. Gout and hyperuricaemia in the USA： prevalence and trends［J］." Rheumatology （Oxford， England）， 2019，58（12）：2177-2180.

［4］BUTLER F， ALGHUBAYSHI A， ROMAN Y. The epide-

miology and genetics of hyperuricemia and gout across major racial groups： a literature review and population genetics secon-

dary database analysis［J］." Journal of Personalized Medicine， 2021，11（3）：231.

［5］胡伟琼，程虹毓，魏荣锐，等. 痛风急性和慢性期分子机制研究进展［J］." 中药新药与临床药理， 2019，30（3）：379-384.

［6］于一云，薛愉，朱小霞，等. 急性痛风性关节炎的药物治疗及选择［J］." 上海医药， 2015，36（11）：14-18.

［7］LIU R， HAN C， WU D， et al. Prevalence of hyperuricemia and gout in mainland China from 2000 to 2014： a systematic review and Meta-analysis［J］." BioMed Research International， 2015， 2015：762820.

［8］高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组. 中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识［J］." 中华内科杂志， 2017，56（3）：235-248.

［9］刘湘源. 难治性痛风石性痛风的治疗［J］." 中华临床医师杂志（电子版）， 2008，2（6）：619-623.

［10］TAYLOR W J， REDDEN D， DALBETH N， et al. Application of the OMERACT filter to measures of core outcome domains in recent clinical studies of acute gout［J］." The Journal of Rheumatology， 2014，41（3）：574-580.

［11］KHANNA D， KHANNA P P， FITZGERALD J D， et al. 2012 American College of Rheumatology guidelines for ma-

nagement of gout. Part 2： therapy and antiinflammatory pro-

phylaxis of acute gouty arthritis［J］." Arthritis Care amp; Research， 2012，64（10）：1447-1461.

［12］曹灵，朱小霞，薛愉，等. 痛风管理新思考［J］." 中华内科杂志， 2020，59（8）：645-648.

［13］FITZGERALD J D， DALBETH N， MIKULS T， et al. 2020 American college of rheumatology guideline for the management of gout［J］." Arthritis amp; Rheumatology （Hoboken， N J）， 2020，72（6）：879-895.

［14］QASEEM A， HARRIS R P， FORCIEA M A， et al. Management of acute and recurrent gout： a clinical practice guideline from the American college of physicians［J］." Annals of Internal Medicine， 2017，166（1）：58-68.

［15］李博，胡秋侠，吴系美，等. 甲泼尼龙片对伴轻中度非感染性肝损伤的急性痛风性关节炎的疗效与安全性［J］." 中国临床药学杂志， 2019，28（2）：89-93.

［16］佚名. 中医内科病证诊断疗效标准（十七）［J］." 湖北中医杂志， 2003，25（11）：57.

［17］中国医师协会中西医结合医师分会内分泌与代谢病学专业委员会，倪青，王颜刚. 高尿酸血症和痛风病证结合诊疗指南（2021-01-20）［J］." 世界中医药， 2021，16（2）：183-189.

［18］魏蔼玲，袁明昊，刘娟汝，等. 中药在痛风疾病中的应用及其作用机制研究进展［J］." 中国实验方剂学杂志， 2020，26（19）：225-234.

［19］王鹏，丁慧，孙晓方，等. 白藜芦醇对急性痛风性关节炎的影响［J］." 中华风湿病学杂志， 2014，18（3）：160-163，后插1.

［20］王鹏，丁慧，陈颖，等. 白藜芦醇对急性痛风性关节炎大鼠趋化因子CCR5、CXCL10的影响［J］." 中华内分泌代谢杂志， 2013，29（11）：986-990.

［21］WANG Y G， WANG L， LI E Z， et al. Chuanhu anti-gout mixture versus colchicine for acute gouty arthritis： a rando-

mized， double-blind， double-dummy， non-inferiority trial［J］." International Journal of Medical Sciences， 2014，11（9）：880-885.

［22］CHOI S， LEE J， ROH Y H， et al. Surgical treatment of knee and ankle joint contractures resulting from chronic tophaceous gout［J］." Journal of Clinical Rheumatology， 2015，21（5）：281-282.

［23］黄晶，杨婷，王雨，等. 痛风病的国内外认识及治疗进展与思考［J］." 世界中医药， 2021，16（1）：1-7.

［24］BECKER M A， MACDONALD P A， HUNT B J， et al. Determinants of the clinical outcomes of gout during the first year of urate-lowering therapy［J］." Nucleosides， Nucleotides amp; Nucleic Acids， 2008，27（6）：585-591.

［25］WORTMANN R L. Treatment of acute gouty arthritis： one physician’s approach and where this management stands relative to developments in the field［J］." Current Rheumatology Reports， 2004，6（3）：235-239.

［26］陆定贵，班锦东，黄辉，等. 糖皮质激素在痛风石围手术期的临床疗效分析［J］." 中国现代医学杂志， 2017，27（16）：62-65.

（本文编辑 黄建乡）