不同冲洗液对慢性硬膜下血肿术后复发影响Meta分析

［摘要］ 目的 比较不同种类的冲洗液以及冲洗液温度对慢性硬膜下血肿（cSDH）颅骨钻孔冲洗引流术后复发的影响。

方法 检索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of science、CNKI、维普数据库，查找颅骨钻孔冲洗引流术治疗cSDH的研究，应用Meta方法分析不同种类的冲洗液以及冲洗液温度对cSDH颅骨钻孔冲洗引流术后复发的影响。

结果 共纳入9项研究2 033例病人，其中有6项研究1 175例病人涉及复发情况，3项研究858例病人涉及冲洗液温度对cSDH复发的影响。Meta分析显示，人工脑脊液组（n=576）术后复发率低于生理盐水组（n=599）（OR=0.41，95%CI=0.20～0.85，P=0.016），体温组（n=432）术后复发率明显低于室温组（n=426）（OR=2.92，95%CI=1.92～4.42，Plt;0.001）。

结论 cSDH颅骨钻孔冲洗引流术中，人工脑脊液体温冲洗能降低cSDH术后复发率。

［关键词］ 血肿，硬膜下；灌洗疗法；引流术；人工脑脊液；Meta分析

［中图分类号］ R651.15

［文献标志码］ A

［文章编号］ 2096-5532（2023）01-0060-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2023.59.006

［网络出版］ https：//kns.cnki.net/kcms/detail//37.1517.R.20230220.1440.003.html;2023-02-21 13：49：33

EFFECT OF DIFFERENT IRRIGATION FLUIDS ON POSTOPERATIVE RECURRENCE OF CHRONIC SUBDURAL HEMATOMA： A META-ANALYSIS

ZHONG Meixiang， XU Lulu， ZHU Yufeng， YANG Yuyuan， WANG Meng， ZHENG Xueping

（Department of Geriatric Medicine， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266000， China）

; ［ABSTRACT］ "Objective "To investigate the effect of different irrigation fluids and irrigation fluid temperature on the recurrence of chronic subdural hematoma （cSDH） after cranial drilling irrigation and drainage.

Methods "PubMed， Embase， the Cochrane Library， Web of science， CNKI， and VIP databases were searched for the studies of cranial drilling irrigation and drainage for the treatment of cSDH， and a Meta-analysis was performed to investigate the effect of different irrigation fluids and irrigation fluid temperature on the recurrence of cSDH after cranial drilling irrigation and drainage.

Results "A total of 9 studies were included， with 2 033 patients in total， among whom 1 175 patients from 6 studies had recurrence， and 858 patients from 3 studies involved the effect of irrigation fluid temperature on the recurrence of cSDH. The Meta-analysis showed that the artificial cerebrospinal fluid group with 576 patients had a significantly lower postoperative recurrence rate than the normal saline group with 599 patients （OR=0.41，95%CI=0.20-0.85，P=0.016）， and the body temperature group with 432 patients had a significantly lower postoperative recurrence rate than the room temperature group with 426 patients （OR=2.92，95%CI=1.92-4.42，Plt;0.001）.

Conclusion "In cranial drilling irrigation and drainage for cSDH， irrigation with artificial cerebrospinal fluid at body temperature can reduce the postoperative recurrence rate of cSDH.

［KEY WORDS］ "hematoma， subdural; therapeutic irrigation; drainage; artificial cerebrospinal fluid; Meta-analysis

慢性硬膜下血肿（cSDH）是由硬脑膜和大脑之间血液的异常积聚和血液降解产物组成，可导致大脑受压和随后的神经功能缺损，是老年病人常见的颅内血肿类型之一［1-2］。cSDH在轻微脑损伤时也可发生，但随着时间的推移大脑压迫症状逐渐加重，导致渐进性神经症状包括精神状态改变、偏瘫、头痛，甚至死亡。cSDH在治疗上相对容易，对于液化较好的血肿可以通过钻孔冲洗引流治疗，手术难度及风险较低。然而，难点在于cSDH术后容易复发，复发率为11.1%～27.0%［3-5］。在以往的cSDH手术治疗中，一般均以生理盐水（NS）进行冲洗。为了减少冲洗液对脑组织的刺激人们开始尝试用更接近生理本身的人工脑脊液（ACSF）代替NS。但对于ACSF是否能降低复发率仍存在争议［6-14］；不同温度的冲洗液对cSDH复发率的影响仍不明确。本文对目前关于ACSF与NS用于cSDH钻孔冲洗引流以及温度对cSDH复发影响的相关研究进行Meta分析，以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索

检索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of science、CNKI、维普数据库中cSDH颅骨钻孔冲洗引流术相关文献。所用中文检索词为“慢性硬膜下血肿”或“冲洗”；英文检索词为“Chronic Subdural Hematoma”或“cSDH”，“flush”或“irrigation” “la-

vage”“douch”“wash”“rins”，文献检索截止时间为2021年6月。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：①研究对象经计算机断层扫描（CT）证实为单侧cSDH病人；②研究类型为随机对照试验（RCT）、前瞻性队列研究和回顾性病例对照研究；③纽卡斯尔-渥太华（NOS）质量评分≥6分；④所有病人均行单侧颅骨钻孔冲洗引流术，术后严格按照神经外科指南进行治疗。排除标准：①综述或病例报告以及单个样本量lt;10的研究；②研究对象为双侧cSDH病人；③研究对象为儿童或孕妇；④研究对象有凝血功能障碍（肝硬化、血友病等）。

1.3 数据提取与质量评价

由两名研究人员独立阅读文献标题及摘要，对符合纳入标准的文献进行全文阅读，使用统一的标准格式独立提取数据并交叉核对。数据不一致时请另一名研究人员进行提取，直至达成一致。主要提取数据包括人群基线特征、术中冲洗液的种类和温度、术后随访的复发情况。其中，cSDH复发的评估标准为：病人第一次手术后随访期间复查头颅CT确诊为cSDH复发，有或没有进行二次手术均包括在内。冲洗液种类为NS和ACSF，温度包括室温和体温。

采用Cochrane系统评价标准对纳入的RCT进行质量评价，包括随机方法、盲法、分配隐藏、数据完整性、发表偏倚；采用NOS量表对纳入的非随机对照试验进行质量评价，包括选择、可比性、暴露或结局。所有纳入研究的基线信息及方法学评价均以表格方式呈现。

1.4 数据分析

采用Stata 15.1统计软件处理数据。二分类变量采用优势比（OR）作为效应值指标。基于异质性的χ2检验结果和I2值判断各研究效应值之间的异质性，如果χ2检验Pgt;0.05并且I2值lt;50%，则采用固定效应模型进行效应值的合并；否则采用随机效应模型进行效应值的合并。Plt;0.05时认为差异有统计学意义。对结局指标进行敏感性分析以检验合并后的效应量是否稳健可信。采用漏斗图并通过Begger’s和Egger’s检验评估纳入研究的发表偏倚情况。

2 结" 果

2.1 文献特征

数据库中共检索到2 209篇相关文献，根据纳入和排除标准最终纳入9篇［5-13］文献共2 033例病人，其中RCT研究4篇［5，9-11］，回顾性队列研究及病例对照研究5篇［6-8，12-13］。采用Cochrane系统评价标准对纳入的RCT研究进行质量评价，包括随机、盲法、分配隐藏、偏倚、数据完整性等，未发现存在高风险因素。见表1。对纳入的非随机对照研究采用NOS量表进行评分均≥6分，显示文献质量较高。见表2。

2.2 ACSF与NS对复发的影响

共有6项研究1 175例病人涉及6个月内随访时的复发情况［5-10］，其中ACSF组576例，NS组599例。Meta分析显示，模型异质性I2=59.6%，存在一定异质性，因此采用随机效应模型进行分析，结果显示，ACSF组的cSDH复发率低于NS组（OR=0.41，95%CI=0.20～0.85，P=0.016）（图1A）。敏感性分析结果显示，效应量合并结果稳定（图1B）。各项研究未检测到明显发表偏倚（图1C）。

2.3 室温和体温冲洗液冲洗复发效果比较

有3项研究［11-13］共858例病人研究了冲洗液温度（室温与体温）对cSDH复发的影响，室温组426例，体温组432例。Meta分析结果显示，模型异质性I2=0，故采用固定效应模型进行分析，结果显示体温可显著降低cSDH病人的复发率（OR=2.92，95%CI=1.92～4.42，Plt;0.001）（图2A）。敏感性分析显示，效应量合并结果稳定（图2B）。各项研究未检测到明显发表偏倚（图2C）。

3 讨" 论

cSDH可导致多种神经功能缺损，是影响老年人生活质量的重要危险因素。钻孔冲洗引流术是目前治疗cSDH的常用术式，对首次发生的cSDH效

果确切，并且由于具有操作简单、手术时间短、创伤小和安全性高等优点被认为是cSDH的首选治疗方法［14］。由于cSDH病人高龄、脑萎缩、抗凝血药物的使用、肝肾功能障碍、血肿内隔膜形成等原因，术后血肿容易复发，因此术中充分冲洗、术后充分引流至关重要，但关于术中冲洗液对疗效的影响未见文献报道。

本文应用Meta方法分析ACSF和NS作为冲洗液以及不同温度的冲洗液对cSDH复发率的影响，结果显示，ACSF组术后复发率较NS组低，这可能与ACSF对脑血管通透性的保护有关［5，15-16］。由于硬脑膜在手术过程中可能会受到损伤，冲洗液可能会接触到大脑表面，并且术后创口周围水肿严重，ACSF与脑脊液成分相似，具有更好维持血管内皮细胞稳定性的作用，可以最大限度地减少脑血管渗透性和细胞损伤，减轻创伤伤口周围的水肿，在不中断正常凝血的情况下实现更快地止血，有效降低cSDH的复发［6，8］。本文分析结果还显示，冲洗液的温度也显著影响病人的复发率，体温较室温更能减少cSDH病人术后血肿复发。室温条件下，冲洗液会抑制凝血过程，导致血肿的不愈和复发；而在体温条件下，冲洗液可以增加血肿的溶解度，从而促进血肿的排泄以及吸收［17-19］，因此可以有效地抑制血肿形成。

综上所述，ACSF冲洗止血效果好，安全性高，在cSDH外科手术中使用ACSF冲洗的效果优于NS。此外，为了减少冲洗液温度给脑组织带来的刺激作用，建议术中将冲洗液加热至体温后使用。本文结果存在以下局限性：①目前ACSF和NS影响cSDH的比较研究较少，冲洗液温度对cSDH治疗影响的相关研究也仅有3篇；②目前缺乏ACSF温度对cSDH治疗影响的相关研究，无法针对性分析ACSF温度对预防cSDH复发的影响；③本文纳入的文献数量较少，纳入研究的质量评分也有较大差异，在不同国家、不同人种、不同时间段上的差异性较大，并且纳入的RCT研究仅4篇，回顾性病例对照研究5篇。因此，仍需要大样本、多中心、设计良好的RCTs来对本文结果进行补充验证。

［参考文献］

［1］CHEN J C T， LEVY M L. Causes， epidemiology， and risk factors of chronic subdural hematoma［J］." Neurosurgery Cli-

nics of North America， 2000，11（3）：399-406.

［2］HAMILTON M G， FRIZZELL J B， TRANMER B I. Chronic subdural hematoma： the role for craniotomy reevaluated［J］." Neurosurgery， 1993，33（1）：67-72.

［3］RO H W， PARK S K， JANG D K， et al. Preoperative predictive factors for surgical and functional outcomes in chronic subdural hematoma［J］." Acta Neurochirurgica， 2016，158（1）：135-139.

［4］TOI H， KINOSHITA K， HIRAI S， et al. Present epidemio-

logy of chronic subdural hematoma in Japan： analysis of 63，358 cases recorded in a national administrative database［J］." Journal of Neurosurgery， 2018，128（1）：222-228.

［5］TOI H， FUJII Y， IWAMA T， et al. Determining if cerebrospinal fluid prevents recurrence of chronic subdural hematoma： a multi-center prospective randomized clinical trial［J］." Journal of Neurotrauma， 2019，36（4）：559-564.

［6］BRODBELT A， WARNKE P. Outcome of contemporary surgery for chronic subdural haematoma：Evidence based review［J］." Journal of Neurology， Neurosurgery， and Psychiatry， 2004，75（8）：1209-1210; authorreply1210.

［7］KOIZUMI S， HAYASAKA T， GOTO-INOUE N， et al.

Imaging mass spectrometry evaluation of the effects of various irrigation fluids in a rat model of postoperative cerebral edema［J］." World Neurosurgery， 2012，77（1）：153-159.

［8］FUJITA Y， DOI K， HARADA D， et al. Modulation of phy-

siological hemostasis by irrigation solution： comparison of va-

rious irrigation solutions using a mouse brain surface bleeding model［J］." Journal of Neurosurgery， 2010，112（4）：824-828.

［9］WATTS D D， TRASK A， SOEKEN K， et al. Hypothermic coagulopathy in trauma：Effect of varying levels of hypother-

mia on enzyme speed， platelet function， and fibrinolytic activity［J］." The Journal of Trauma， 1998，44（5）：846-854.

［10］REYNOLDS L， BECKMANN J， KURZ A. Perioperative complications of hypothermia［J］." Best Practice amp; Research Clinical Anaesthesiology， 2008，22（4）：645-657.

［11］ROHRER M J， NATALE A M. Effect of hypothermia on the coagulation cascade［J］." Critical Care Medicine， 1992，20（10）：1402-1405.

［12］王勇，仇波，杜江，等. 慢性硬膜下血肿钻孔冲洗引流术中两种冲洗液疗效对比［J］." 山西医药杂志， 2012，41（1）：6-7.

［13］王全宏，王瑞. 术中不同冲洗液和不同冲洗量对慢性硬膜下血肿钻孔引流术预后的影响［J］." 山西医药杂志， 2014，43（12）：1407-1409.

［14］BARTLEY A， JAKOLA A S， BARTEK J Jr， et al. The Swedish study of Irrigation-fluid temperature in the evacuation of Chronic subdural hematoma （SIC！）： study protocol for a multicenter randomized controlled trial［J］." Trials， 2017，18（1）：471.

［15］TAKAYAMA M， TERUI K， OIWA Y. Retrospective statistical analysis of clinical factors of recurrence in chronic subdural hematoma： correlation between univariate and multiva-

riate analysis［J］." No Shinkei Geka Neurological Surgery， 2012，40（10）：871-876.

［16］KUWABARA M， SADATOMO T， YUKI K， et al. The effect of irrigation solutions on recurrence of chronic subdural hematoma： a consecutive cohort study of 234 patients［J］." Neurologia Medico-Chirurgica， 2017，57（5）：210-216.

［17］ADACHI A， HIGUCHI Y， FUJIKAWA A， et al. Risk factors in chronic subdural hematoma： comparison of irrigation with artificial cerebrospinal fluid and normal saline in a cohort analysis［J］." PLoS One， 2014，9（8）：E103703.

［18］张国清. 体温和室温冲洗液对慢性硬膜下血肿清除术后复发影响比较［J］." 山西医药杂志， 2021，50（10）：1734-1735.

［19］BARTLEY A， JAKOLA A S， TISELL M. The influence of irrigation fluid temperature on recurrence in the evacuation of chronic subdural hematoma［J］." Acta Neurochirurgica， 2020，162（3）：485-488.

（本文编辑 黄建乡）