公立医院的成本管理还可以更加精细化

吕艳

公立医院成本精细化管理存在的问题

成本管控制度不完善 随着我国社会发展水平的提高，公立医院运营模式以及成本管控方式已经发生了很大变化，导致原有的成本管理制度与实际需求存在一定差异，在执行过程中出现了诸多问题。一方面，现行的成本管控制度缺乏详细而具体的实施步骤和规范；另一方面，各级财政、医保对医院进行绩效考核时都会关注其收入、成本是否降低或增加等，因此导致现有制度与实际需求存在一定差异，对公立医院成本精细化管理形成了制约。

成本核算质量不高 当前，大多数大中型公立医院的成本核算工作已基本完成。但仍有少数公立医院财务部门对成本核算质量不够重视，在经费预算执行中不能正确反映各环节实际支出情况，甚至存在个别财务部门不重视成本核算工作，只将医疗服务项目中的项目成本作为独立核算项目进行核算，进而忽略了医疗服务与医疗业务性质之间的关联性与合理性。

在成本精细化管理过程中，主要是通过对所有医疗服务项目进行综合评价，将医疗服务费用按项目逐笔纳入预算总支出中计算。但部分医院由于相关工作人员缺乏专业素养和能力，致使数据核算能力不足，无法准确把握各项费用之间的关联关系并及時反映各单位医疗服务与医疗业务属性之间的关联性，从而不能准确估算各部门的运营经费需求指标，影响了医院预算总支出与实际支出间的一致性。

另外由于部分财务部门缺乏财务专业知识、财务人员专业素养较低且未参加成本核算培训，导致财务部门未能准确地了解和掌握成本核算的方式方法、成本核算重点及方法步骤等。

成本控制措施不完善 在公立医院实现降本增效的过程中，需要将重点转移到医院内部，从日常生产经营的各个环节入手并逐步深入。但从实际情况来看，部分公立医院成本控制措施仍处于起步阶段，存在着一些薄弱环节，难以有效提高成本精细化管理水平。如公立医院对于医药费用相关信息了解不足，信息不对称引起管理上的偏差，对部分药品耗材使用不合理等问题缺乏有效解决措施等。

另外，当前我国公立医院管理方面还存在以下问题：一是公立医院缺乏自身科学的财务预测能力，在实际工作中，有些公立医院还存在盲目加大运营费用与支出等问题；二是部分公立医院没有建立起相应风险控制机制，部分风险问题未能被及时发现和处理；三是部分公立医院缺乏有效防范风险措施。

成本管理信息化水平低 随着信息技术的发展，将互联网、大数据、云计算等技术应用于成本信息化管理已是大势所趋，但大部分公立医院成本信息化管理水平还较低，无法实现精细化管理。成本管理的主要目的在于建立科学、合理、高效并具有人性化、可视化的医院运营管理体系。但是目前我国大部分公立医院成本管理信息系统还存在着信息孤岛问题，影响了整体应用效率及资金使用效率。公立医院虽然构建了全面系统的院内外一体化财务核算体系，但在成本核算时仍缺乏数据统计、报表更新机制以及核算数据的分析预警机制等。另外，由于公立医院财务人员流动性大、工作量大以及缺乏合理有效的分配等原因影响了预算会计与财务核算之间信息化程度。

构建完善的公立医院成本管理体系

公立医院成本管理体系构建可以划分为医院组织层面成本管理、数据信息层面成本管理、资金运用环节成本管理以及组织行为层面成本管理。其中，医院组织层面成本管理又可以分为内部成本管控和外部成本管控。内部成本管控是指公立医院各职能部门和人员对本部门业务活动进行统筹安排及监督管理的过程，外部成本管控是指在对外部资源进行预算设计和控制时所涉及的环节。通过内部系统的协同合作、统筹考虑与全面优化，实现“成本预算—实施方案—资源配置—效果评价—持续改进”的完整过程和闭环管理。

构建成本管理系统平台 成本管理系统平台是以信息技术为依托，结合传统的预算管理模式和统计分析方法而搭建的一个全新的数据采集和处理系统。主要包括编制成本预算，实现成本预算及成本分析报告在平台上的自动生成，根据成本控制要求对数据进行处理与分析，利用新技术提高管理效率和准确性，在内部绩效考核中发挥辅助作用。搭建一个功能完善、结构合理、配置科学、运行高效的成本管理网络平台是实现公立医院精细化成本管理目标的关键环节之一。在该平台建设中应注意：一是充分考虑到该系统所涉及的各类数据结构类型多样灵活；二是要合理配置系统架构设计，明确各系统功能模块及工作职责及关键工作节点；三是设置相关业务接口，支持不同业务信息与预算数据之间传输和处理。

建立资源配置流程 资源配置是医院人力资源支出的核心，具有重要的战略意义和现实意义。因此，成本管理部门必须要根据公立医院发展状况和需求，对公立医院内部和外部资源进行合理的布局。其中，建立合理的资源配置流程就是医院实现内部人力资源配置优化管理必须要做好的工作。首先是建立并完善医疗业务流程。公立医院要根据医疗业务活动规律并结合实际情况来构建完善的医疗系统流程体系。其次是建立资源配置制度。建立包括业务流程、质量、安全、医疗行为、运营等方面的监督制度和激励措施等相关制度来促进医疗服务质量提高、服务水平提升与医疗费用控制。

新医改背景下公立医院运营成本管理的实施策略

成本精细化管理是实现以收定支、收支平衡和绩效考核相结合的常态化财务管理手段。新医改背景下，应全面实施公立医院绩效考核，加强成本精细化管理。同时，探索建立医疗服务价格动态调整机制，提高医疗服务价格动态调整能力。此外，构建科学合理的公立医院运营成本结构体系。在新医改背景下公立医院应将运行成本全面纳入到业务经营活动中评估，提高全要素、全周期、全方位的内部管理水平。

提升医院管理水平 随着医改的不断深入，公立医院的运营压力与日俱增，公立医院要将成本精细化管理作为提升医院管理水平的有效手段，加强内部管理，提高医疗质量，降低医疗服务价格。同时，要不断完善医院内部控制体系，确保医院各项管理活动有效开展。新医改背景下医院应将医疗质量、服务水平、效益拓展、人员能力等作为医院运营中重点关注的指标。此外，公立医院还应全面实施运营管理绩效考核机制，通过不断提高医院管理水平来实现高效运营。

强化内部成本控制 新医改背景下，公立医院应建立成本控制管理体系，加强内部管控与考核，切实提升公立医院内部成本控制能力。一是应严格按照国家对医疗服务价格和支付方式改革的要求，全面实施公立医院绩效考核工作，根据年度收入与支出规模确定年度绩效考核权重，将运营支出作为绩效考核的核心指标；二是积极开展各项医疗服务收入和支出监测，根据国家相关政策完善公立医院收入总额调控制度。如探索开展医疗服务收入占比控制指标与付费方式改革，实行按病种付费、按服务质量付费等价格动态调整机制；三是积极推进按病种付费、按服务质量付费等多种医保支付方式改革。

建立健全运营成本管理体系 公立医院应建立健全全面预算管理体系，在全面预算管理制度下，加强对成本预算的控制力度，建立健全成本核算体系，提高资金运行效率。新医改背景下公立医院应加强成本分析评估体系建设。

在全面预算管理制度下，注重从患者利益出发，对所有医疗服务项目成本和收支效益开展全面、综合、深入和科学的调查和评价，建立医疗服务项目成本及收支效益分析模型，通过全面预算管理制度的建设和运用，有效提高预算编制工作效率，并逐步推进预算执行绩效工资制度；同时可根据行业发展趋势，探索开展经济责任审计工作，建立健全覆盖业务全流程、全方位、全要素的内控审计制度；另外，构建医院全价值链成本预测机制，以控制医院运营活动中各参与方为中心，通过综合评估医院各项价值链活动对医院运行产生的影响并建立“绿色”反馈机制，在对医院运营指标进行分析比较后得出结论。

综上，在公立医院成本精细化管理中，通过搭建成本管理系统平台，实现单位业务数据与预算数据的无缝对接、数据分析与决策支持；通过引入数据价值评估模型、建立成本预算指标体系及综合绩效考核指标体系等手段来实现单位业务数据和预算数据的有效对接；通过对海量数据的挖掘与分析，实现不同部门之间工作数据的无缝衔接，实现信息系统与流程在整个业务工作过程中的高效运转，实现单位成本精细化管理目标。

作者单位：烟台业达医院