分期辨治原发免疫性血小板减少症临证撷要

杨 阳 施 美 郭子敬 肖汇颖 王永敏 乔彤彤 胡冬菊

（1.河北中医学院研究生学院，河北石家庄050091；2.河北中医学院附属医院，河北石家庄050011）

原发免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia，ITP）是一种常见的自身免疫性出血性疾病，以外周血小板减少、骨髓巨核细胞数正常或增多并伴有成熟障碍为主要表现[1]。现代医学一线治疗以使用糖皮质激素、人免疫球蛋白等为主，二线治疗推荐促血小板生成药物（如重组人血小板生成素、艾曲泊帕）、抗CD20单克隆抗体（利妥昔单抗）等[2]，但因价格昂贵、不良反应明显、停药后复发率高以及易产生耐药性等，患者常不能坚持治疗，迁延发展为慢性、难治性ITP，严重增加了患者的精神及经济负担。根据ITP的临床症状表现，可将其归于中医学“血证”“紫癜”“葡萄疫”等范畴[3]，中医药以其整体观念、辨证论治的特点，在解决刻下症状及稳定长期疗效方面有独特的优势，可增效减毒，减少复发。多年来我们采取分期辨治的方案治疗ITP患者，临床取效满意，现将治疗经验介绍如下。

1 分期辨证，明晰病机

1.1 急性期——风热伤络，当分虚实 ITP急性期新病突起，主要病因为风、热、火，多见于上呼吸道感染及各种炎症之后，可见患者血小板计数（PLT）在数天之内迅速下降，甚至严重低于安全范围，皮肤出血点遍布周身。此期ITP常由外感诱发，发病急骤，变化快，病位游移不定，均符合风热邪气致病的特点。风热相搏而灼伤脉络，血热内行而血流加速，溢出脉外发为紫癜。火常自内生[4]，风热之邪引动内伏之火，煎灼阴液精血，致阴虚火旺之证。血小板是血细胞的组成部分，本属阴血，随着血小板减少则阴血更亏，虚火更盛，迫血妄行，引起各种出血症状。

1.2 慢性期——久病伤正，当辨脏腑 ITP慢性期久病伤正、损及脏腑是疾病反复的关键。ITP儿童患者因形气未充，肺脏娇嫩，脾气亏虚，故病邪侵袭机体无力抵抗，致使肺脾气虚；女性患者久病失调，思虑过度，加之长期慢性失血，气血亏耗，致使心脾两虚；青壮年患者因嗜食烟酒辛辣、加班熬夜、情志过极等因素，肝郁化火，煎灼阴液，或肝气升发不畅，气机阻滞，致使肝脾肾亏虚；老年患者脾肾已亏、气血乏源而脾阳不振，命门火衰而肾阳不温，致使脾肾阳虚。加之患病日久，长期服用激素类、免疫抑制剂等西药以及病情的迁延反复，此期患者也会表现为诸脏功能减弱。

2 分期论治，选方用药

2.1 急性期——治标止血

2.1.1 疏风清热，凉血止血 ITP急性期常见于儿童及青壮年，就诊时往往血小板已重度降低，表现为皮肤出血点遍及周身，色紫鲜红，伴鼻衄、齿衄、月经量多等，部分患者兼有发热、口渴、大便干燥，舌脉可见舌质红、苔黄或黄腻、脉浮数或滑数。治以疏风清热、凉血止血。方选银翘散合茜根散加减，药物组成：金银花15 g、连翘15 g、荆芥炭10 g、防风10 g、茜草15 g、紫草10 g、大青叶10 g、牡丹皮15 g、栀子10 g。出血明显者加三粉散（水牛角粉10～30 g、羚羊角粉0.3～0.6 g、三七粉2～4 g）冲服。《黄帝内经》[5]曰：“风淫于内，治以辛凉，佐以苦，以甘缓之，以辛散之；热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之。”方中金银花甘寒，连翘苦微寒，二药合用可清热解毒、透散表邪；防风辛温发散，祛风解表；血遇黑则止，荆芥炭止血；茜草、紫草、大青叶善走血分，既能凉血止血，又可活血行血；牡丹皮、栀子泻火解毒、调畅气血。“三粉”功专止血，水牛角粉咸寒直入血分，凉血止血治热毒风；羚羊角粉咸苦走肝经，止血清大热；三七粉味甘性温，活血止血促凝血[6]。

2.1.2 滋阴降火，宁络止血 现代医学认为，ITP的发病为一种异常免疫反应[7]，我们发现其与中医学“火热”致病相近，多因嗜食辛辣、熬夜、焦虑等导致免疫功能紊乱，尤其是体质偏瘦的青壮年好发，常表现为皮肤紫癜时发时止，兼有低热、盗汗、心烦不宁、月经过多，舌脉多表现为舌红少津、脉弦细数。治以滋阴降火、宁络止血。方选青蒿鳖甲汤合大补阴丸加减，药物组成：青蒿6 g、鳖甲15 g、知母6 g、黄柏6 g、茜草15 g、紫草15 g、生地黄12 g、牡丹皮15 g、栀子10 g、女贞子10 g、墨旱莲15 g、玄参12 g、麦冬10 g、煅牡蛎30 g、仙鹤草30 g、三七粉2 g。《温病条辨》[8]曰：“邪气深伏阴分，混于气血之中，不能纯用养阴，又非壮火，更不得任用苦燥。”鳖甲咸寒直入阴分，走肝益肾以通络，入络搜邪，滋阴效果显著，青蒿苦寒，芳香辛散，清热透邪，二药合用先入后出，使阴分伏邪外达；知母味甘入肺经，生津润燥，黄柏味苦沉降，泻火解毒，二药相合清热除邪兼可滋阴；生地黄、牡丹皮、栀子、女贞子、墨旱莲等滋阴养血、凉血止血，可泻血中伏火；玄参、麦冬、煅牡蛎咸寒引药入肾经，益气养阴，缓气伤之燥性；三七粉、仙鹤草、茜草、紫草止血不留瘀，活血不伤正。

2.2 慢性期——固本培元

2.2.1 补肺益气，调和营卫 我们临证时观察到，感冒是诱使ITP复发的最主要原因之一，以儿童多见。若患儿面色苍白，体虚自汗，感冒反复发作，纳食不香，大便溏薄，舌淡、苔薄，脉细弱，多属肺脾气虚之证。治以补肺益气、调和营卫。方用桂枝汤合四君子汤加减，药物组成：党参9 g、黄芪15 g、白术9 g、茯苓9 g、山药15 g、灵芝10 g、桂枝9 g、白芍10 g、生姜9 g、大枣10 g、炙甘草6 g。桂枝辛甘化阳，助气通血脉；白芍酸甘化阴，敛阴养营血；生姜辛散，佐桂枝守外兼和胃；大枣甘缓，助白芍济内兼补中；炙甘草甘平，温而实卫，滋而和营，调和诸药；党参、黄芪、白术、茯苓、山药健脾益气，恢复中焦生机，培土生金；灵芝甘平，补气安神，提高免疫。中医学虽历来认为“桂枝动血”[9]，但我们结合长期临床经验，认为只要PLT不低于20×109/L，且配伍得当，即可应用。经过一段时间的治疗，此类患者再遇外感时血小板不降而升，则ITP痊愈在望。

2.2.2 健脾养心，补气摄血 女性因其生理特点本有月经失血，又因家庭、社会的双重压力，暗伤心脾，易使疾病反复发作，常表现为紫癜色淡不消、面色萎黄、心悸失眠、体倦食少，舌脉可见舌淡、苔薄白、脉弦细或细弱。治以健脾养心、补气摄血。方用归脾丸合甘麦大枣汤加减，药物组成：党参10 g、黄芪15 g、白术9 g、当归9 g、熟地黄9 g、龙眼肉9 g、炒酸枣仁9 g、远志6 g、柴胡9 g、木香3 g、仙鹤草15 g、浮小麦15 g、大枣10 g、生甘草3 g。方中党参、白术、黄芪甘温补脾益气，气旺则血生血固；炒酸枣仁、远志宁心安神，血宁则自循常道；当归、熟地黄、龙眼肉甘温养心滋肝血；柴胡、木香解郁调中疏肝气；大枣、生甘草益气和中、润燥缓急。

2.2.3 清疏肝郁，气血同调 ITP可归属于中医学“血证”范畴，气血互根互依，血的正常生理活动有赖于气的功能正常，气血和谐有赖于五脏的正常活动。五脏之中，肝既能藏血调血，又能疏泄无形之气，肝以血为体，以气为用，体阴而用阳。我们临证时发现对于复发、难治的ITP，以清、疏、柔法从肝论治，是一种非常有效的治疗思路。（1）疏肝法：这类患者紫癜反复发作，每次发作大多与感冒有关，症见面色少华、精神差，舌淡红、苔薄，脉浮弦数有力。后虽感冒已愈，但脉仍有浮弦数之象，说明邪气未去，风邪纠缠于少阳经，郁而化热，迫血妄行。方用小柴胡汤加减，药物组成：柴胡15 g、黄芩9 g、清半夏9 g、党参10 g、炒苦杏仁9 g、前胡9 g、荆芥炭15 g、防风10 g、麻黄6 g、陈皮10 g、厚朴10 g、仙鹤草20 g、炙甘草9 g、生姜6 g、大枣9 g。疏肝之法重在和解少阳。柴胡苦平，入肝胆经，可疏泄气机之郁滞，透泄少阳半表之邪，其气升散；黄芩苦寒主入肺经，善泻火解毒，其味降泄。二药是和解少阳的基本药对，可恢复肝升肺降之性，使上焦得通，津液得下，胃气得和。（2）柔肝法：此类患者以女性多见，劳累后易发，症见紫癜缠绵、情绪不稳、月经量多、胁肋隐痛、脉细弦。方用四物汤合逍遥散加减，药物组成：白芍30 g、当归30 g、熟地黄25 g、柴胡10 g、茯苓30 g、炒酸枣仁30 g、白术30 g、炙甘草15 g。柔肝之法重在养血敛肝阴。白芍养血敛阴、柔肝缓急，主治肝阴不足、血虚肝旺时用量宜大，若患者平素易腹泻，大便偏稀，则酌情减少白芍用量；炒酸枣仁，取其酸味可入肝，敛阴养血；当归、熟地黄等滋阴药可增养血之性，配柴胡等疏肝之品可增解郁柔肝之功。（3）清肝法：此类患者紫癜发作情况与情绪剧烈变化相关，多伴口苦咽干、胁痛胀满，脉弦数或滑数。方用化肝煎加减，药物组成：青皮6 g、陈皮6 g、牡丹皮15 g、白芍15 g、栀子9 g、龙胆草10 g、夏枯草10 g、浙贝母9 g、泽泻9 g。清肝之法重在平逆散郁火。牡丹皮和血凉血生血，善行血滞，滞去而郁热自解，用量宜大，15～30 g；栀子善宣郁火除烦热，合牡丹皮降火下行，使热从小便而去，给邪以出路；白芍养血和营、柔肝平肝，可缓牡丹皮苦寒直折之性，二药合用清血热、泻肝火，以防郁热伤肝；栀子、牡丹皮、白芍三药相配，气血同治，清肝泻热凉血之力尤强，以防火动伤血；青皮、陈皮二药相配，可调理肝脾气机，防肝木乘脾。

2.2.4 温补脾肾，填精益髓 慢性ITP患者往往在早期治疗过程中应用了大量凉血止血药物，苦寒伤阳，加之年老脾肾已亏，元阳不足，故常见披覆数衣仍觉寒冷，兼有四肢不温、小便清长、喜热饮、舌淡胖边有齿痕、脉沉等一派脾肾阳虚之象。治以温补脾肾、填精益髓。方选右归丸加减，药物组成：肉桂6 g、制附子6 g、山药15 g、山萸肉15 g、熟地黄15 g、淫羊藿12 g、巴戟天12 g、肉苁蓉10 g、菟丝子30 g、锁阳10 g、枸杞子10 g、黄精10 g。制附子大辛大热生阳助火，加肉桂可引火归元，既补下焦阳虚，又治中焦虚惫，从而助气化生复；熟地黄补肾阴填精；山药补脾阴益气；山萸肉补肝阴养血；纳入小剂量肉桂、制附子于滋阴剂中微微生火，振奋元阳。

3 治疗特色

3.1 巧用甘寒、咸寒药物 出血性疾病首责血热，热者寒之，苦寒药如黄连、黄芩等清热降火之力虽强，但过用、久用易攻伐五脏之生气，冰伏内火，引起阳衰之变。我们临证时时注意血液专科病人容易出血、发热、感染等特点，尤其注重甘寒、咸寒药物的使用。甘寒药如金银花、蒲公英、太子参、麦冬、生地黄、滑石、泽泻等，《本草备要·药性总义》[10]曰：“甘者能补、能和、能缓”，甘寒药物在清解风热的同时，缓其寒凝之性，止血不留伏邪，还可预防瘀血生成；咸寒药如玄参、牡蛎、水牛角、龟甲、鳖甲、紫草等，《类经》[11]云：“热为火气，水能胜之，宜治以咸寒”，咸寒之品可直入血分，清热凉血、泻火解毒，还可引经入肾，敛津液、充肾水、降火气。

3.2 酌加风药，散火止血 酌加风药也是治疗出血性疾病的另一用药特色。风药是指具有辛味、质地轻薄、药性升浮，禀肝木生发，具有流通疏散之性的药物[12]。ITP为自身免疫性出血性疾病，风药能抗组胺、调节免疫，炒炭可止血[13]。（1）急性期风热相搏致病，酌加风药可从病因入手祛除风邪，取其辛散之性，宣透热邪、散火解毒以安血络，如银翘散中金银花、连翘、牛蒡子等；阴虚火旺扰动血络者，配伍风药既能升阴液上济心火，又能引火热从外而散，如于青蒿鳖甲汤中加入升麻、羌活等。（2）治疗慢性期肺脾气虚型ITP，加入风药可升脾气，脾气升则脾运得健，自可化生营卫气血，上归于肺，肺宣发营卫之气，输布于皮毛，则正复邪除，如桂枝汤中的桂枝、四君子汤加黄芪等。（3）治疗肝郁血虚型ITP，加入风药可疏肝解郁，风药具有升发之功，顺应肝木上升条达之性，如逍遥丸中的柴胡、薄荷等。（4）治疗肝肾不足型ITP，由于方中多用血肉有情等滋腻之物，易阻滞气机，而风药可调畅气机，于补剂之中酌加风药，则全方灵动，如于六味地黄汤中加青风藤、海风藤等。

3.3 善用温补增效 应用足量激素后，部分ITP患者的PLT迅速提高，但同时伴有面色赤红、兴奋失眠、血压升高等表现，据此我们将激素归于中医学“辛温药”范畴，效如附子、肉桂等。但是这类药物纯阳无补，且随着用药时间的延长，患者逐渐出现神疲乏力、体型肥胖，舌质从最初鲜红逐渐变为淡胖大。故我们认为激素使用初期的高疗效激发了体内潜藏的元阳，随着治疗日久，体内元阳储备渐少，患者渐呈一派阳虚火衰之象。因此，在ITP治疗后期，于激素逐渐减量停药的同时酌加“温补类”中药，如淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉、菟丝子、锁阳、仙茅、淫羊藿等温煦肾阳，阳化而阴血生，以平稳过渡，使PLT保持稳定[14]。

4 验案举隅（胡冬菊主诊）

臧某，女，17岁。2022年4月27日初诊。

主诉：皮肤散在出血点半月余，鼻出血1 d。患者既往有慢性、难治性ITP病史5年余，半月前因感冒复发，查血常规示：PLT 5×109/L。刻下：周身皮肤散在出血点，颜色鲜红，鼻衄，面色红，纳食可，夜寐可，小便正常，大便偏稀，舌尖点刺而红、苔薄黄，脉浮弦数。西医诊断：原发免疫性血小板减少症（急性期）；中医诊断：紫癜病（风热火盛证）。治以祛风清热、凉血止血。方选银翘散合茜根散加减。处方：

金银花15 g，连翘15 g，牡丹皮15 g，生地黄15 g，赤芍15 g，牛膝15 g，芦根15 g，炒白扁豆15 g，炒牛蒡子15 g，山药30 g，水牛角15 g，三七粉4 g，栀子10 g，荆芥炭10 g，防风10 g，生甘草15 g。7剂。每日1剂，水煎，早晚分服。同时予甲泼尼龙片24 mg/d口服，7 d后复查血常规，并嘱其注意休息，避风寒，忌食辛辣、寒凉之物。

2022年5月3日二诊：皮肤散在出血点较前减少，鼻衄已止，感冒痊愈，自觉烦躁乏力，月经淋漓，量中等偏多，纳食一般，夜寐可，二便正常，舌淡红、苔薄白，脉弦细。查血常规示：PLT为45×109/L。此时，根据患者症状表现，可辨为肝郁化火证，治以疏肝解郁、清热凉血，方用小柴胡汤加减。处方：柴胡12 g，黄芩10 g，清半夏12 g，党参10 g，炙甘草6 g，炒苦杏仁12 g，前胡12 g，陈皮12 g，茯苓15 g，防风12 g，荆芥炭12 g，桔梗12 g，厚朴15 g，仙鹤草30 g。14剂。继予甲泼尼龙片口服，剂量减至20 mg/d。

2022年5月17日三诊：乏力明显改善，皮肤无新增出血点，月经量较前减少，纳寐可。查血常规示：PLT为110×109/L。予二诊方去清半夏、炒苦杏仁、前胡、桔梗、厚朴，加白术15 g、升麻6 g、白芍15 g、当归15 g、熟地黄15 g、女贞子15 g、墨旱莲15 g，21剂。甲泼尼龙片减至12 mg/d。

后患者定期随诊，调治2个月后逐渐减停甲泼尼龙片，继予中药口服。现诸症平稳，无新发出血，PLT稳定在正常范围。

按：本案患者病情反复发作，为慢性、难治性ITP。此次就诊因感冒诱发，初诊时出血症状明显，我们辨其为ITP急性期，证属外感风热、火热炽盛，加之为高三学生，平素劳累，精神压力较大，内有郁火，外邪引动内火，内外合病。急则治其标，以止血为要，予甲泼尼龙片口服的同时方选银翘散合茜根散加减，祛风清热、凉血止血。方中牡丹皮、栀子、赤芍、生地黄滋阴凉血；牛膝、芦根引血（火）下行，给邪以出路；炒白扁豆、山药、生甘草补脾益气、顾护正气；水牛角、三七粉活血止血；以金银花、连翘甘寒清热，代替苦寒药物以免伤正之弊；以风药炒牛蒡子、防风辛散透邪，调节免疫；荆芥炒炭加强止血之力。患者既往服用激素有效，故辅以甲泼泥龙片口服助血小板提升至安全范围，减少出血。二诊时，虽月经量多，但紫癜较前减轻，鼻衄已止，PLT恢复至安全范围，治则固本培元。又患者烦躁乏力、脉弦，此为少阳不畅、肝气郁结的表现，此期应从肝论治，予小柴胡汤加减以疏肝解少阳之郁。方中柴胡顺肝木上升条达之性，与黄芩相配和解少阳、调枢机；前胡、桔梗、炒苦杏仁疏风宣肺、散余热；陈皮、厚朴、清半夏和胃降逆、理气机；茯苓、党参、炙甘草健脾扶正、助运化；仙鹤草收敛止血兼补虚；风药防风、荆芥炭止血调免疫。因激素不宜直接停服，故根据患者PLT及出血情况逐渐减少甲泼泥龙片用量。三诊时，考虑患者长期慢性失血，气随血去而亏，去清半夏、炒苦杏仁、前胡、桔梗、厚朴等理气之品以防气血更伤；加白芍、当归酸甘化阴、柔肝血，熟地黄、女贞子、墨旱莲等滋阴补肝肾，白术益气健脾，合风药升麻，以其辛散流通之性，助脾气升提、正气恢复。后随访，患者未见明显不适，甲泼尼龙片逐渐减停后PLT仍较为稳定，继以中药渐养气血，使机体逐渐恢复自身免疫。