不同年龄段卵巢型子宫内膜异位症患者手术治疗方式的选择

卢荣斌

天津中医药大学附属武清中医院（天津 301700）

子宫内膜异位症是妇科常见的慢性雌激素依赖性疾病，是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔以外的部位，发病率约为10%[1]。子宫内膜异位症分为深部浸润型、卵巢型、腹膜型及其他型4 种类型[2]，常会导致患者出现痛经、慢性盆腔痛、不孕等症状，严重影响其生命质量。该病早期诊断困难，从发病到明确诊断常至少经历2 年以上时间，加之药物治疗难以根治，许多患者最终不得不选择手术治疗。在子宫内膜异位症的不同分型中，卵巢型最为常见，但卵巢型子宫内膜异位症的手术方式选择仍存在许多争议。本研究通过对青少年期、育龄期及围绝经期卵巢型内膜异位症患者临床诊治中外科手术方式的选择进行综述，旨在为该病的临床治疗提供参考依据。

1 青少年期卵巢型子宫内膜异位症

青少年期卵巢型子宫内膜异位症起病隐匿，发病初期常难以与原发性痛经鉴别。痛经是青春期女性常见的月经相关症状，分为原发性和继发性。继发性痛经最常见的原因是子宫内膜异位症，约占痛经患病率的70.0%[3]。青少年期卵巢型子宫内膜异位症所致痛经的早期影像学诊断困难，常因药物治疗无效，才考虑继发性痛经的可能[4]。有研究表明，青少年卵巢型子宫内膜异位症发病率约为32.7%[5]，而从初潮开始到卵巢内膜样囊肿形成且需手术干预，约需至少4 年的时间[6]。

青少年卵巢型子宫内膜异位症多见单侧囊肿，且直径小于4 cm，可经验性选用药物进行保守治疗，如药物治疗失败，临床症状无明显改善，则可在做好充分的术前评估后选择腹腔镜检查[4]。对于青少年卵巢型子宫内膜异位症，手术是把“双刃剑”，初次手术时机的选择非常重要。若手术滞后，患者可因病灶进展，导致卵巢功能受损，出现盆腔粘连等；若手术过早，可破坏患者卵巢的储备功能，减少其妊娠机会，甚至可出现术后病变残留，导致多次手术情况的发生。目前的观点认为，在药物治疗3～6 个月无效后，推荐采用腹腔镜手术治疗，尽量切除肉眼可见的子宫内膜异位症病灶，以利于早期明确诊断与规范治疗[7]。

在选择治疗青少年期卵巢型子宫内膜异位症患者的手术方式时，一般不建议采用囊肿抽吸术，因术后疾病易复发，且易造成继发感染、盆腔粘连。只有当囊肿剥除术后出现盆腔包裹性积液，且药物治疗无效时，才考虑行穿刺抽吸治疗。采用囊肿剥除术时，卵巢囊肿的直径曾为重要指征，但随着临床对卵巢功能及保护生育能力重要性的认知的提高，目前更推荐采用药物保守治疗，无效后才建议行卵巢囊肿剥除术。需要了解的是，手术并不一定能治愈子宫内膜异位症[8-9]，术前评估非常重要，需把握好初次手术的时机，做到尽可能彻底切除病灶。如切除不彻底，术后需长期采取药物治疗[10]，以减少再次手术的可能。另外，青少年期患者手术后，建议半年随访复查1 次。

2 育龄期卵巢型子宫内膜异位症

育龄期子宫内膜异位症的治疗目的不仅是改善慢性盆腔痛等临床症状，更重要的是改善或保护患者的生育能力。卵巢型子宫内膜异位症对卵巢的破坏是进行性的，药物治疗虽可改善疾病引起的疼痛，但目前无证据证明药物可改善不孕患者的生殖能力，换言之，随着患者疾病进展，其妊娠成功率将进一步降低。

对于育龄期子宫内膜异位症相关不孕患者而言，腹腔镜手术为首选治疗方法。但手术治疗存在一定的风险，如卵巢储备功能进一步下降，且这种影响可能是不可逆的。因此，育龄期子宫内膜异位症的手术治疗需严格把握指征，且对患者的卵巢功能进行有效的术前评估。对于有生育需求的患者，应优先考虑保护其生育能力，尤其是对于年龄大于35 岁、双侧卵巢子宫内膜异位囊肿、术前有月经紊乱等高危因素的患者；患者如已出现卵巢储备功能低下，不宜实施手术，则应直接行辅助生殖；如辅助生殖治疗反复失败，应考虑行手术治疗，但术后妊娠率不一定能得到明显改善，手术方式以能更好地保护患者卵巢功能的腹腔镜手术为首选。

卵巢型子宫内膜异位症的常用手术方式包括超声引导下穿刺抽吸术、囊肿剥除术、囊肿消融术等。行囊肿剥除术切除囊肿壁，更有利于保护卵巢组织，且在保护患者生育能力方面有更大的优势。超声引导下穿刺抽吸术虽对卵巢储备功能的影响更小，但术后复发率、感染率均较高，推荐用于卵巢异位囊肿复发患者的治疗。囊肿消融术会破坏囊肿内表面，禁止使用单极或双极凝固囊肿，建议使用激光或等离子能量进行消融。目前，临床已发现治疗效果更好、更能有效保护患者卵巢储备功能的手术方式，即改良的卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术中垂体后叶素水分离法[11]。

良好的手术操作技巧对于保护患者生育力至关重要，例如，术中彻底清除病灶、尽可能多地保留正常卵巢组织、避开血管丰富处、选择囊壁切口时避开卵巢门、术中选择缝合止血，且缝合时缝线不宜过密过紧、术中用0.9%氯化钠注射液清洗盆腔、术后放置防粘连材料等，这些措施对于提高患者术后妊娠率均具有积极意义。

3 围绝经期卵巢型子宫内膜异位症

围绝经期卵巢型子宫内膜异位症因患病率低，往往被忽视[12]。目前认为，子宫内膜异位症为激素依赖性疾病，绝经期子宫内膜异位症进展可能性小，故卵巢关注度较低。绝经后子宫内膜异位症多为绝经前病变的持续或复发，加之其具有侵蚀性、转移潜能等特点，大大增加了卵巢癌的发病风险[13]。有学者认为，绝经状态本身就是子宫内膜异位症发生恶变的危险因素[14]，故而临床在选择围绝经期和绝经后子宫内膜异位症的治疗方案时，需警惕潜在的恶变风险。

从预防子宫内膜异位症发生恶变的角度考虑，早诊断、早治疗是最佳方案[15]。如围绝经期卵巢子宫内膜异位囊肿较大，且出现疼痛、阴道异常出血等临床表现，手术应为一线选择[16]；如发生子宫内膜异位症相关的卵巢癌，应遵循卵巢癌的手术治疗规范[17]，以卵巢癌分期手术或卵巢恶性肿瘤细胞减灭术联合TC 方案化疗为主要治疗原则；对于手术切除良性病症后复发的患者，要充分评估其是否存在恶变风险，并以恶变风险大小为依据，确定是否需进行预防性治疗；预防性手术的首选为单侧病变卵巢切除术[18]，目前临床常用的预防性手术有子宫切除术及输卵管卵巢切除术等[15]。

4 结语

手术是卵巢型子宫内膜异位症非常重要的治疗手段。手术时机的选择需充分考虑患者的年龄、生育要求、卵巢功能、临床表现、主观意愿及是否复发等因素。实施手术前，需根据手术难度分级，选择经验丰富的医师。实施手术时，医师还需要注意手术技巧，一方面彻底剥除病灶，一方面注意保护患者正常的卵巢组织。

近年来，越来越多的医学工作者不再单一关注卵巢型子宫内膜异位症疾病本身的治疗，而是根据患者的年龄、生育等个体特征，建立个体化的长期管理机制[19]，以改善患者生命质量，保护其卵巢功能与生育能力，减少术后复发与重复手术，阻断癌变风险[8]。