王胜主任中医辨证论治肺结节经验

石雪芹，王 胜

（1安徽中医药大学，安徽合肥 230000；2安徽省中医院老年病中心，安徽合肥 230000）

肺结节（pulmonary nodule,PN）是指肺内单发或多发的直径小于或等于3 cm 的类圆形或不规则形的病灶，肺部CT示高密度阴影，边界清晰或不清晰。根据结节密度把肺结节分成三类：实性结节（solid nodule）、部分实性结节（part-solid nodule）和磨玻璃密度结节（groundglass nodule,GGN）[1]。由于肺结节与肺部恶性肿瘤关系密切，且肺结节的检出为肺部恶性肿瘤的早期防治提供了可能性，因此逐渐受到临床关注。肺结节发病机制尚不明确，且多无特异性临床表现，目前西医对于肺结节的治疗方案较为局限，以CT随访或手术切除为主[2-3]。对于无明确手术指征，在随访的空窗期，希望采取保守治疗的肺结节患者，西医则无明显治疗优势。对这类患者王胜主任发挥中医整体观念，辨证论治的优势，应用中药进行干预，希望改善患者的临床症状、控制或延缓病程的发展，影像学上使结节体积不增长或缩小。

王胜主任是安徽中医药大学老年病中心-呼吸内科主任医师，师从国家级名老中医胡国俊教授，从事中医呼吸临床、教学及科研工作多年，对课题研究方面有丰富的理论知识与实践经验。王师认为肺结节属“积聚”范畴，病因病机不离肝郁气滞、气阴两虚、肺脾两虚、痰瘀互结，在治法上化痰散结贯穿始终，佐以疏肝解郁，行气散结；润肺养阴，益气散结；补脾益肺，化痰散结；清肺化痰，行瘀散结。

1 肺结节中医病因病机分析

1.1 病因分析 王师常分析正气虚是肺结节发病基础，正气虚以肺脾两虚、气阴虚为主。《黄帝素问宣明论方·积聚总论》“五脏之气虚……故留稽不行，遂成积聚”，阳化气，阴成形，气属阳，主温煦推动，阳气亏虚则气化不利，邪入脏腑，有形之邪停聚于肺部，遂生成肺部结节。《诸病源候论·积聚候》:“积聚者，由阴阳不和，腑脏虚弱……搏于腑脏之气所为也”。《诸病源候论·虚劳病诸候上》:“虚劳之人，阴阳伤损，血气凝涩，不能宣通经络，故积聚于内也”，认为虚症是积聚成因。《景岳全书》曰：“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”，指出脾肾不足易出现积聚。

外邪侵袭、情志内伤、饮食不节等与正气虚合而致病。《医宗必读》载：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之……”，指出积的形成是由于正气不足，外邪侵袭所致。《灵枢·百病始生篇》:“积之始生，得寒乃生”，寒凝则气涩，寒凝日久则易气滞不通、血液瘀滞，成有形之积。《金匮翼·积聚统论》:“积聚之病，非独痰食气血，即风寒外感，亦能成之”，风寒之邪稽留不去，阻于肺络，影响气血运行，产生结节改变。《儒门事亲》:“积之成也，或因暴怒喜悲思恐之气，或伤酸苦甘辛咸之食，或停温凉寒热之饮，或受风暑燥寒火湿之邪”，即情志内伤、饮食不节、外邪侵袭均为结节的致病因素。

1.2 病机分析 王师指出痰瘀互结，气机阻滞为肺结节基本病机。外邪侵袭人体，稽留不去，致脏腑失和，气血运行不畅，痰浊内生；饮食不节，损伤脾胃，津液不布，湿浊内停，凝结成痰，痰阻气滞，血脉壅塞，痰浊与气血相搏，气滞血瘀，脉络阻滞，而成结节。《灵枢·百病始生篇》:“内伤于忧怒……而积皆成矣。”情志不畅，肝郁气滞，气滞不能帅血畅行，以致瘀血内停，脉络受阻，结而成块。《素问·经脉别论》云:“勇者气行则已，怯者则着而为病。”先天禀赋不足或久病体虚致肺脾功能虚弱，气机运化无力，气血津液失于输布，致痰湿内生，气血运行涩滞，以致气滞血瘀痰凝，而成结节；阴虚内热，复感外邪，致热毒郁结，肺络阻滞，结节形成。

2 肺结节中医辨证分型及治法

近年来诸多学者对肺结节的证型进行了分析，解建国教授[4]认为肺结节发生的本质为人体肺、脾、肾三脏气虚，加之由于情志不畅、外感六淫、饮食不节、年迈体虚等原因致使气滞，痰湿、瘀等病理产物痹阻肺络，气血运行不畅、津液输布失常形成结节。故将肺部结节临床证候主要分为以下六型：风火痰瘀证、气滞痰瘀证、阴虚痰瘀证、气虚痰瘀证、血虚痰瘀证、寒湿痰瘀证。武维屏教授[5]认为肺局部之结节既可因外邪或肺部宿疾而成，也可因饮食、情志、劳倦伤肺而致。将肺部结节临床证候主要分为风火痰瘀证、气滞痰瘀证、阴虚痰瘀证、气虚痰瘀证、血虚痰瘀证、寒湿痰瘀证等六个基本证型。刘丽坤教授[6]认为肺结节的致病因素不外乎内外两端，外因邪实主要与感受六淫邪气、电离辐射、烟毒雾霾等有关；内因正虚与情志内伤、饮食失宜、劳逸失度、禀赋不足相关。刘教授将其大致分为气阴两虚证、痰瘀互结证、气滞血瘀证、脾虚痰湿证、阴虚痰热证等五个基本证型。罗玲主任[7]认为肺结节在中医属于积证，其病因在于正气亏虚，复感外邪所致。罗玲主任将肺结节分为四型：阴虚痰火型、热毒壅肺型、气滞痰瘀型、气虚痰瘀型。胡国俊教授[8]认为肺结节实为痰气交结，血络凝涩，经久而致癥结，临床可归属于中医“肺积”范畴。根据胡教授对于肺积病因病机的认识，归纳出肺结节四个临床最常见的证型：肺脾两虚，痰湿阻肺证，痰热蕴肺，气阴两虚证，肝失疏泄，气郁痰结证，痰瘀互结，肺络不畅证。

王师认为正气虚是肺结节发病基础，与外邪侵袭、情志内伤、饮食不节等发病因素合而产生寒湿、气滞、痰瘀等病理因素，致肺络阻滞，形成结节；结合肺结节患者临床表现，将肺结节分成四个证型：（1）肝郁气滞证：情志抑郁，胁肋胀闷，喜太息，脉弦；肝郁化火可见心烦易怒，面红，胁肋灼痛，口干口苦，小便短赤，大便秘结，舌红苔黄，脉弦数。治宜疏肝解郁，行气散结；见热症治宜加清肝泻火。（2）气阴两虚证：神疲乏力，气短，懒言，口燥咽干，形体消瘦，干咳少痰，舌红，少苔，脉细数。治宜润肺养阴，益气散结。（3）肺脾两虚证：感寒邪可见口黏乏味，泛恶欲呕，咳嗽痰多，痰色白、质粘腻，易咯出，胸腹满闷不适，口淡不渴，不思饮食，大便溏泄，舌体胖大，边有齿痕，舌淡苔白腻，脉濡缓。治宜补脾益肺，化痰散结；感热邪可见咯痰，痰色黄、质粘稠，痰吐不畅，烦躁胸满，气喘息粗，口渴欲饮，舌红苔黄腻，脉滑数。治宜清热化痰，益气散结。（4）痰瘀互结证：胸闷或胸痛，舌质暗红或夹有瘀点，脉涩。因大多数肺结节患者或无明显临床症状，结合舌苔脉象可辨为此证型。治宜清肺化痰，行瘀散结。

3 肺结节中医用药规律及思路

临床上部分学者对名老中医治疗肺结节的用药规律进行了总结，罗玲主任[9]治疗肺结节重在益气健脾、燥湿化痰散结、行气活血化瘀，治疗肺结节的核心药物前十味分别是：山药、半夏、夏枯草、莪术、玄参、太子参、浙贝母、皂角刺、山慈菇和鳖甲。史锁芳教授[10]指出肺结节属于“气血病”、“痰病”，治疗肺结节可从三方面考虑，即治气、治痰、治虚。故用药方面以理气药、化痰药、补气药频率较高。药物使用频次位居前十的依次是肿节风、香附、矮地茶、炙甘草、山慈菇、栀子、川芎、六神曲、泽漆、苍术。冯毅主任[11]以益气养阴、化瘀消积为大法治疗肺结节，形成经验方-芪红化积方，基础药物如下；黄芪、太子参、麦冬、茯苓、炒白术、炙甘草、厚朴、鳖甲、白僵蚕、桃仁、红花、三棱、莪术，酌情加减丝瓜络、橘络、白花蛇舌草、白英等通络解毒之药。

基于对痰瘀互结，气机阻滞病机的认识，王师常用药物可分为以下几类：（1）化痰散结类：海蛤壳、浙贝、法半夏、瓜蒌、薏苡仁、泽漆等；（2）益气养阴类：山药、南沙参、黄芪、党参、白术、仙鹤草、黄精、百合、灵芝、茯苓等；（3）软坚散结类：鳖甲、牡蛎、皂角刺、土鳖虫、水蛭等；（4）理气散结类：柴胡、枳壳、厚朴、陈皮、荔枝核、夏枯草等；（5）清热解毒散结类：白花蛇舌草、半枝莲、山慈姑、猫爪草、蒲公英、虎杖等。其中疏肝理气、化痰散结贯穿肺结节治疗始终，气行则痰瘀自消，结节得以消散。

因肺结节与肺癌关系密切，王师临床用药时多运用具有抗肿瘤作用的药物。其中，近年来国内外学者发现薏苡仁具有抗肿瘤、镇痛抗炎、增强免疫等作用，目前临床研究主要关注其抗肿瘤功效。薏苡仁含有淀粉、脂肪酸、酯类、多糖、蛋白质，以及酚酸、甾醇、黄酮、内酰胺、三萜、生物碱、腺苷等各种营养物质，主要活性成分为酯类、不饱和脂肪酸、糖类及内酰胺类等[12]。研究发现γ-生育酚具有抑制肺癌作用[13]。另外现代研究表明，半枝莲有效成分中的黄酮、多糖、二萜、卟啉等具有良好的抗肿瘤活性，对肺癌等恶性肿瘤有显著的抑制作用，其可在增强机体免疫力、抑制肿瘤细胞生长和抑制肿瘤血管生成等方面发挥作用[14]。以及白花蛇舌草，有研究发现其具有抗肿瘤、神经保护、消炎抗菌、增强免疫力等多种药理活性[15]，临床被广泛应用于治疗呼吸系统等肿瘤[16]。有学者通过对夏枯草已知化学成分及其作用靶点的整理，结合分子生物医学数据，在分子水平上梳理可能的夏枯草抗肿瘤的网络协同作用，发现夏枯草中的化学成分可通过作用于多个重要靶点从而激活多条肿瘤相关通路，达到协同抗肿瘤的效果[17]。山慈菇具有清热解毒、化痰散结的功效，现临床上多作为抗癌中药[18]。有关山慈菇研究称其抗肿瘤机制表现在抑制肿瘤细胞的增殖、降低肿瘤侵袭力能力、发挥较强的细胞毒作用及有效抑制瘤细胞的转移和黏附，其次还可有效提高机体自身的免疫能力[19]。中药抗肿瘤的药理研究是在不断深入的，王师在治疗肺结节的过程中也在不断探索。

4 验案举隅

初诊：患者，男，59 岁。因“体检发现肺结节3 月余”于2021年09月08日至安徽省中医院呼吸内科-干部门诊就诊。现病史：平素乏力，情绪焦虑，畏寒，偶有易怒，口干口苦，无咳嗽咳痰，无发热，纳寐可二便调，舌淡红苔薄黄脉沉细。既往史：高血压病、冠心病病史、吸烟30余年，平均半包/天。胸部CT示：右肺小结节（较大者直径约9mm）。西医诊断：右肺结节。中医诊断：积聚（气阴两虚兼肝郁气滞证）。治法：益气养阴，疏肝行气散结。方剂：养阴清肺汤合柴胡疏肝散。处方：玄参10g，地黄10g，百合10g，白术10g，柴胡6g，炒枳壳6g，白芍10g，郁金10g，盐荔枝核10g，葛根15g，黄芪30g，当归10g，土鳖虫6g，白花蛇舌草15g，醋鳖甲10g，皂角刺10g，炙甘草3g。7 剂，水煎服，早晚各一次。

二诊（2021 年09 月15 日）：药后复诊，口干口苦症状好转，仍感乏力、畏寒，时有气短，舌淡红苔薄白脉沉细。去葛根、地黄，加姜厚朴6g，党参20g，水蛭3g，山慈菇6g。28剂，水煎服，早晚各一次。

三诊（2021 年10 月13 日）：药后复诊，乏力、畏寒症状好转，复查胸部CT 示：右肺小结节（最大直径约6mm），较前略缩小。继服用前方，28 剂，水煎服，早晚各一次。

按：患者肺部小结节就诊，结合患者平素乏力、畏寒，情绪焦虑、偶有易怒、口干口苦，考虑患者气虚、肝气郁滞，致肺气郁闭，肺络受阻，气血运行不畅，形成结节。治以益气养阴，疏肝行气散结，予以养阴清肺汤合柴胡疏肝散加减。因方中加用大量散结类药物，如理气散结类：枳壳、厚朴、荔枝核、柴胡等，软坚散结类：鳖甲、皂角刺、土鳖虫、水蛭等，清热解毒散结类：白花蛇舌草、山慈姑等，服药后不仅诸症好转，复查胸部CT亦提示肺结节缩小，说明药物对症，故疗效颇丰。

5 结语

肺结节诊断及治疗对肺癌的防治有重要意义，然而肺结节的诊断依赖影像学检查，同时肺结节临床表现复杂、缺乏特异性，且发病机制尚不明确，使肺结节的诊治成为目前临床上棘手的医学问题，其无特效药物治疗，西医对于肺结节的治疗方案较为局限，以CT随访或手术切除为主。中医则可以发挥辨证论治优势，王师从正气亏虚、痰瘀互结对肺结节的病因病机进行分析，以化痰散结为基本治则，结合患者临床表现，佐以补益脾肺、益气养阴、疏肝理气解郁，探索有效方药，以期改善肺结节患者的临床症状及缩小或控制肺结节增长。随着临床上对肺结节的研究逐渐深入，日后势必会形成具有中医药特色的肺结节诊治新体系。