原发性肝癌TACE术后的并发症及治疗

彭昭宣 朱晓宁 彭孟云 汪 静

西南医科大学附属中医医院肝胆病科，四川泸州 646000

原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）的发病率及病死率目前呈逐年上升的趋势，2020年12月世界卫生组织国际癌症研究署发布了全球最新癌症负担数据（Globocan 2020），PLC的发病率居恶性肿瘤第6位，新增发病人数90.6万例；病死率居第3位，病死人数83万例[1]。中国2020年PLC的发病率在恶性肿瘤中居第5位，新增发病人数41万例，其中男性30.3万例；病死率居第2位，病死人数39.1万例，病死率为172/10万；近5年全球PLC平均年发病人数为99.5万例，中国42.3万例，占全球42.5%[2]；我国作为肝病大国，肝癌的年发病率及病死率均占全球的近一半。肝癌起病一般相对隐匿，发现时多已是肝癌中晚期，仅20%～30%患者[3]可以接受手术切除或肝移植治疗。其他患者只能选择非手术治疗，经导管肝动脉灌注化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）已逐渐成为不可手术切除或不愿行手术治疗的中晚期肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的一线治疗手段，具有创伤小、疗效好、可重复等优点，使得80%以上的中晚期HCC患者受益[4-7]。TACE提高了肝癌患者的生存率，但也存在较多的并发症，其术后常见并发症有栓塞后综合征（发热、恶心、呕吐、腹痛等）、肝功能损伤、穿刺处血肿、便秘等[8]。术后严重并发症虽较少见，一旦出现则可能危及患者生命，需积极预防及处理。本文归纳PLC经TACE治疗后出现的常见并发症和少见并发症，以及针对并发症治疗的方法，做一综述。

1 常见并发症及治疗

TACE术后最常见的并发症是栓塞后综合征，包括发热、恶心呕吐、腹痛等，肝功能损伤、穿刺处血肿、便秘等并发症也较常见。

发热一般以低热为主，高热少见，多由于TACE术后被栓塞的肝动脉供血供氧的肿瘤细胞和部分正常肝细胞内部出现缺血缺氧坏死吸收，造成体温升高[9-10]，一般在38℃以下，多在TACE术后24～48 h出现，可嘱患者多饮水，予以适当补液，一般2～7 d可自行缓解，少数患者低热甚至可能迁延至1个月[11]。应同时给予患者心理疏导，以减少患者焦虑情绪。高热患者应及时给予物理降温、退热药物等治疗，建议抽取血培养及检测降钙素原，经验使用抗生素（如头孢三代、四代抗生素），预防继发感染的发生，以免加重病情。

恶心呕吐可能是由于化疗药物或造影剂引起的不良反应。常在TACE术后数小时内出现，一般1～3 d可缓解，可予以胃复安10 mg肌内注射或足三里穴位注射，呕吐严重者可予以格拉司琼3 mg等5-羟色胺拮抗剂止吐[12-13]，效果不佳者，亦可谨慎使用盐酸异丙嗪12.5～25.0 mg肌内注射，中枢镇吐。

腹痛以肝区疼痛或中上腹疼痛为主，有时会放射至患者的右肩背部及腰部，可为持续性胀痛、针刺样疼痛甚至剧烈疼痛[14]。疼痛与栓塞部位缺血、坏死后肝脏局部体积增大、刺激包膜有关，也可能与栓塞剂及化疗药物误入胃十二指肠动脉或胆囊动脉有关。轻度疼痛时多予患者心理疏导，解释疼痛原因，消除其紧张情绪。中重度疼痛时可适量口服曲马多片50～100 mg等止痛药，疼痛控制不佳时，可予以曲马多100 mg肌内注射或吗啡10 mg皮下注射缓解。疼痛会大大影响患者的依从性及后续治疗信心，在排除急腹症的情况下，应积极控制患者疼痛。

肝肾功能损伤中肝损伤较肾损伤多见。肝功能损伤是由于TACE术中的化疗药物与栓塞剂直接导致肝脏细胞变性坏死而引起的。TACE术后的肝功能异常多表现为急性肝损伤，一般术后24～48 h后出现谷丙转氨酶（alanine transaminase，ALT）和谷草转氨酶（aspartate transaminase，AST）的轻度升高，胆红素升高少见，经过保肝（如多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽等）后在1周左右能够恢复正常，偶尔也会出现重度肝损伤，若肝酶大于正常上限5倍，应加用甘草类制剂抗炎保肝，如异甘草酸镁、复方甘草酸苷等[15-16]。甚至有极少数患者会出现肝衰竭[17]，这可能与患者基础肝功能较差，肝硬化程度较重，或合并其他疾病，瘤体过大而栓塞程度过重等有关，可通过减少栓塞面积而减少肝损伤的程度，若出现肝衰竭表现，则在一般治疗的基础上，可尽早开始人工肝治疗。肾功能损伤是由于化疗药物及其代谢产物以及造影剂对肾脏的损害，多为一过性，加强水化，碱化尿液，监测尿液的颜色和总量，及时行尿常规检测等，一般数天能够恢复。

穿刺处血肿多因为穿刺操作时操作不当，压力过小、压迫时间过短，拔出导管后靶点压迫不准确，包扎压迫装置滑脱或术后患者下肢制动不佳所致[11]，而多数患者常合并有肝硬化，血小板减少，凝血因子缺乏和凝血功能下降，也是导致血肿的重要的原因。穿刺处血肿一般发生于术后前6 h，术后与患者及家属充分交代下肢制动的必要性和重要性，取得其积极配合，术后使用压迫器压迫止血可有效减少血肿的出现。如发现血肿，应立即局部重新按压止血，并延长压迫时间，注意对比双下肢足背动脉搏动情况，穿刺部位用盐袋或沙袋压迫6 h，保持患肢制动24 h，并严密观察，防止再次发生血肿。如果超声提示血肿较大可采用粗针穿刺抽出瘀血。

便秘可能与患者久卧活动少，使用镇静镇痛药后肠道蠕动减慢，患者情绪紧张，不习惯卧床解大便等有关。可嘱患者进食瓜果蔬菜、乳果糖润肠通便，术后1 d若仍未解大便，可给予灌肠通便。通过临床观察，大便的通畅与否，还与患者的体温相关，保持大便通畅，对于控制患者的发热或降低发热程度有促进作用。因此，对于TACE术后大便不通畅的患者，应尽早改善患者肠道功能，促进病情恢复。

2 少见并发症及治疗

TACE术后虽然有些并发症发生率较小，但危害程度较大，且有些少见的并发症若处理不及时，会严重影响患者疗效及预后。

王斌等[18]报道TACE术后急性上消化道大出血，考虑为食管胃底静脉曲张破裂出血。我国肝癌患者多合并肝炎肝硬化，患者临床诊断肝癌时可能肝硬化程度已较重且合并门静脉高压侧支循环建立、脾功能亢进等。TACE术后由于化疗药物刺激消化道、栓塞后肝脏缺血缺氧坏死等原因引起严重恶心呕吐，在食管胃底静脉曲张基础上出现急性上消化道大出血。术前完善胃镜，术后积极止吐，能够减少上消化道出血风险。

有文献报道[19]TACE术后出现Ⅳ度骨髓抑制的病例，血常规提示，WBC：0.45×109/L、NEUT%：4.5%、RBC：2.28×1012/L、HGB：77 g/L、PLT：12×109/L，化疗药物虽然对肿瘤细胞有强烈的杀灭作用，但同时副作用突出，主要毒性反应是骨髓抑制，严重时可导致患者病死。在使用化疗药物前应对患者的白细胞、红细胞、血小板等病情进行全面评估，对于白细胞 ＜3×109/L、血小板 ＜50×109/L[19]，应注意化疗药物剂量个体化，术后动态监测血常规及肝肾功能。

赵瑞峰等[9]报道在TACE术中可能出现迷走神经反射，迷走神经反射是指在介入手术穿刺过程中、术中及拔除鞘管压迫止血时，出现心率减慢、血压下降、面色苍白、恶心、汗出等迷走神经张力增高的表现，有学者称为“拔管综合征”[20]。其发生机制可能与患者精神状态、疼痛刺激、空腔脏器的刺激有关。一旦发生迷走神经反射，应立即吸氧，建立静脉通道，补液维持有效循环血容量，必要时需使用多巴胺、阿托品等抢救药品。

异位栓塞在TACE操作中也能偶见，一般见于栓塞胆囊供血动脉引起急性胆囊坏死，误栓肾动脉可导致急性肾衰竭，栓塞剂反流入胰腺供血动脉引起急性胰腺炎等。为了减少异位栓塞，这需要手术者具有丰富的临床经验和熟练的操作技术水平，栓塞前仔细辨别供血血管，栓塞过程中反复观察导管位置，避免误栓。

顽固性呃逆也是TACE术后也可能出现的并发症，肝脏肿瘤靠近膈肌，术后肿瘤水肿刺激膈肌，肝动脉痉挛刺激膈神经和迷走神经分支可诱发顽固性呃逆[21]，可应用抗中枢性痉挛药物巴氯芬治疗。

TACE术后还有一些特殊并发症，如肝破裂、肝脓肿[22]、脑栓塞、视力受损[23]等。

2022年版《原发性肝癌诊疗指南》指出，TACE治疗贯穿于Ⅰb期～Ⅲb期患者，说明TACE对于不能手术切除的肝癌患者有重要作用[24-27]，而且对于瘤体较大，数量单一的肝癌，应用TACE治疗后可以让肿瘤缩小，降低肿瘤分期，为手术切除或消融创造条件。但是由于个体间的差异，患者对治疗的反应性也不尽相同，TACE术后并发症几乎不可避免，对于体质状况较好、耐受性较强、痛阈值较高的患者并发症较少且轻，反之则较多且重。易感因素、基础疾病多者，出现并发症的概率也增高。在临床工作中应在术前充分评估患者的病情、合理使用化疗药物和栓塞剂，术中加强手术操作水平并遵循无菌操作规范，术后加强生命体征监测，及早发现和处理相关并发症。通过分析总结出TACE术后并发症的原因及处理方法，力求减少并发症发生概率，降低并发症程度，提高临床治疗效果，延长患者的生存时间。