基于“肾脑相关”理论防治血管性痴呆的研究进展

姚旭怡，赵 峰，虞鹤鸣

（南京中医药大学附属南京中医院，江苏 南京 210000）

血管性痴呆( vascular dementia，VD) 是以急慢性脑血管病变为基础的异质性脑病，好发于老年人群，临床表现为进行性记忆减退、反应迟钝、思维或语言功能紊乱等认知功能损害[1-2]。流行病学调查显示，亚洲及发展中国家VD 病例占痴呆病例比率高于北美和欧洲国家[3-4]，其中我国AD 患病率是西方发达国家的两倍之多[5]，世卫组织预估2050 年全球VD 患者将达到近1600 万[6-7]。作为目前唯一可防治的痴呆类型，血管性痴呆的防治已成为当前学者们研究的热点。目前在相关西医治疗上并无确切的靶向药，主要以控制危险因素、改善脑循环及抑制胆碱能系统药物治疗为主，具有缺乏针对性、治疗效果欠佳、服用周期长、不良反应多、价格昂贵等弊端。中医药在辨治VD 上具有多靶点、疗效确切、副作用小、价格低廉的特点。中医认为VD 属于“痴呆”“健忘”“呆病”“文痴”“愚痴”等范畴，其病位在脑，与心肝脾肺肾均相关，与肾的关系最为密切；病性为本虚标实，本虚主要指肾虚，标实主要指火、瘀、痰；基本病机为精亏髓减，神机失用。近代中医学家根据肾脑物质、结构等方面的联系，提出肾脑相关理论，并构建“肾脑系统”。本文就基于肾脑相关理论防治血管性痴呆的研究进展作一综述。

1 基于肾脑相关理论防治VD 的依据

1.1 肾脑阴阳属性相济

脑位居上焦，在诸脏腑之上，其象为天，为元神之府，为诸阳之会，属阳。《先醒斋医学广笔记·脑漏》曰:“脑者，至阳之物，清气所居。”肾位居下焦，其象为地，为藏精之所，为阴中之阴，属阴。《太素·阴阳杂论》曰:“肾肝居膈以下，又近下极，所以为阴也。肾以属水，水为太阴，故为阴中之阴也。”从物质构成方面看, 脑为髓海、肾主藏精皆属阴；从功能作用方面看，脑之清阳与命门之火皆属阳；故阴阳属性上肾脑阴阳相济，互生互长，位置上肾脑上下相对，犹乎天地，升降相因，阴平阳秘，方是最佳。

1.2 肾脑经络结构互通

脑为奇恒之腑，自身无特定的经脉连属，并且肾脑上下相对，相距甚远，但督脉、足太阳膀胱、足少阴肾等多条经络循行所过，实现了脑与肾的特定经络结构互通。足太阳膀胱经起于目内眦，上额交巅；其支者，从巅至耳上角；其直者，从巅入络脑，还出别下项。循肩膊内，挟脊抵腰中，入循膂，络肾属膀胱。作为肾脑互济结构基础的督脉，发于肾下胞中，沿脊柱上行，循行过脑，穴位沿长强至风府分布，肾、脑、脊髓通过督脉的走行得以紧密相连，存有特定的关系，形成了著名的“脑- 督脉- 肾”子午线[8]，该线将肾脑结构连通，实现了肾脑间经脉气血的流注贯通。

1.3 肾脑精髓化生互助

《灵枢• 经脉》中有云：“人始生，先成精，精成而脑髓生”。先天之精禀受于父母，内藏于肾，是人体阴阳之本。肾为生髓之官，肾精化生脑髓。《素问•逆调论》中有云：“肾不生髓，则髓不能满。”肾精亏虚则化生脑髓不足，脑髓的充盈程度依赖于肾中精气旺盛。脑为聚髓之海，肾气实则脑髓充。脑为清窍，神明之府，脑髓充足则神智清明，气血充足。脑中阳气可向下以激发肾气，有助于肾中精气的充盛。

1.4 肾脑精气元神相连

《灵枢·本神》曰:“生之来，谓之精，两精相搏谓之神”，元精藏于肾，化于脑；元神藏于脑，运于身。肾精脑神的互化寄于气机的升降出入，通过经气的输布与推动，肾之精微上输于脑，脑髓生成由肾中精气的向上供养而成。肾中精气充盛，脑髓的化生充足，进而可充养脑神，大脑的灵机记性得以正常施展。脑髓充足，脑神清明，亦有益于肾中精气的充盛。

2 VD 的中医病机

2.1 肾精亏虚则神智不足

《素问·六节藏象论》曰:“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾藏精，脑髓化生于肾精。《内经精义》曰:“事物所以不忘，赖此记性，记在何处，则在肾经。益肾生精化为髓，而藏于脑。”《医学心悟》更明言:“肾主智，肾虚则智不足”由此可见，记忆能力皆出于脑，关乎于肾，尤其是长期记忆离不开肾精充足的作用[9]，若肾精亏虚则神智不足，记忆减退，肾精充盈则神机运转自如，不易忘事。

2.2 肾失主水则神机不用

《素问·逆调论》云:“肾者水脏，主津液。”肾脏通调脏腑精气阴阳，平衡周身水液运化。在水液代谢过程中，五脏尤以肾与脾关系最为紧密，脾胃运化的水谷之气为肾精充养的来源。肾精由脏腑化生，并封藏于肾。肾精亏虚，向上充养失调，髓海不足，脏腑失调，水液输布运行异常，而致痰瘀交阻，痰瘀阻窍，气血不畅，脑失所养，扰乱元神，神机失统，则出现反应迟钝、记忆力减退等痴呆症状进行性加重的情况，最终导致痴呆。

2.3 肾失摄纳则髓减智消

《景岳全书·传忠录》云:“肺出气也，肾纳气也，故肺为气之主，肾为气之本也。”何梦瑶《医碥·杂症·气》云:“气根于肾，亦归于肾，故曰肾纳气。”肾为元气之根，主纳气，司呼吸，肾气充盛则肾精充足，故气旺则精足，气衰则精亏。精气充沛，气和而生，津液互调，神乃自生。因此，肾摄纳有度，有助于肾精源源不断地化生，从而达到生髓益智的目的。肾摄纳失度，则致精气亏虚，气血失和，进而髓减智消，脑窍失于濡养，神机记忆皆退。

3 基于肾脑相关理论防治VD 的现代医学机制研究

VD 的发病机制复杂，目前尚未明确；现代医学认为其与神经炎性反应、氧化应激、突触可塑性功能障碍、中枢胆碱系统功能障碍及兴奋性神经毒性等有关[10]。VD 发病时，脑内神经营养因子流失、神经元大量丢失或萎缩、神经细胞凋亡或坏死，终致认知功能障碍，发为痴呆。现代医学通过研究中医肾脑相关理论发现其具有一定的现代生物学基础。中医“脑髓”来源于肾精的生养；现代医学研究认为，其生物学基础是脑内神经元和神经营养因子[11]，包括神经元、神经干细胞、基质细胞、神经祖细胞、神经胶质细胞、胞外基质等脑内基本结构和功能单位。受精卵由肾精化生，而胚胎干细胞(ESCs) 来源于受精卵囊胚期的内细胞团，先分化为神经干细胞，再经神经板诱导而分化为神经元细胞[12]。因此有研究认为，两者在起源、分布及功能上均有相近之处[13]。作为人体最原始物质基础的肾精与胚胎干细胞，可化生为脑髓系统的基础物质。中医肾精在现代医学细胞层面的存在方式为胚胎干细胞；神经元细胞增殖、迁移、分化、发育即精气生髓养神在细胞层次的反映，目前肾脑相关性在细胞分子层面已得到证实，这为在防治VD 中应用肾脑相关理论提供了依据。

肾精亏虚、髓海不足为VD 的主要病机特点，故治则上多以填精益髓、补肾治脑为主，通常选用补肾类药物，从肾治脑、填精益髓。刘宏等[14]研究发现, 补肾类方药可通过多途径、多方面（如抗炎、保护神经元、改善神经递质、调节激素水平等）作用于脑，以达到改善大脑认知及自我修护功能的目的。何首乌中的二苯乙烯苷类化合物可通过抗氧化减少由Aβ25-35 引起的神经干细胞损伤，同时能促进神经元的生成[15]；淫羊藿苷可促进ChAT、AChE 的表达，上调NO、BDNF、VEGF 水平，保护海马神经元；肉苁蓉可降低自由基、SOD、MDA 水平，维持脑内ACh水平，增加GSH 水平，抑制细胞凋亡[16]。研究表明，补肾名方地黄饮子可减少Caspase-3 的表达，介导海马组织中PI3K/AKT 通路，下调蛋白激酶ERK 的表达，从而发挥保护血管性痴呆大鼠海马神经元的作用[17-18]。

4 基于肾脑相关理论防治VD 的临床应用

4.1 肾脑同治用药规律

肾主骨生髓，肾精濡养化生脑髓，肾精亏虚，则脑髓失养；脏腑虚损，易导致瘀血、痰浊等病理产物内生，脑络进一步损伤而神机失用，故VD 病机为肾精亏虚为本，痰瘀风火为标，病理性质为本虚标实。治则多以填精益髓、补肾治脑为主，常佐以活血化瘀、化痰通络之法，治疗过程中注重“补”“通”“温”“调”。其中“补”可分为补肾阳、补肾阴、肾阴阳双补。选用补肾阳药物时，切记不可温燥太过，尤以温而不燥之品为佳，如补骨脂、何首乌、龟板、淫羊藿等；补肾阴药物多选用熟地黄、山茱萸、枸杞等；补肾过程中，不可一味滋阴潜阳，需阴阳双补，阴中求阳，阳中求阴。“通”以活血化瘀、化痰通络为治则，常选用药物包括丹参、川芎、桃仁、红花、银杏叶、水蛭、葛根等。使用大剂量滋肾阴药物时搭配适量活血行气药可防滋腻太过而生痰浊；但此类药物多属开泄之品，易伤肾气，攻伐之时需注意顾护肾气。“温”以温阳益肾为主，常选用药物有肉桂、附子、干姜、丁香、桂枝等中药；使用时需注意剂量，以免温燥助火。“调”为同调脏腑阴阳。除同调肾脑精气阴阳外，需注意余下脏腑皆可影响肾脑。如心为火脏，心火下行资肾阳，肾为水脏，肾水上行资心阴，心肾不交则水火升降功能失调，肾气失于上达，影响脑之神气[19]；肾藏先天之精，脾为后天之本，脾胃化生后天之精，以充养先天之精。若脾胃功能受损，肾之精气失于及时补充，则肾气亏虚，脑髓亦不得充[20]。同时选用黄芪、人参、党参、香附、升麻类中药，将“调”与“通”联合，可使得气血畅行，神机畅达；故在治疗VD 中，采用上述四种治法结合，温补之中，补以通调，可从整体调节肾脑精气阴阳，从而达到醒神开窍之功效。

4.2 调神益智针刺法

中医针刺法治疗VD 的治疗原则多以补肾通络、益智调神为主，常选用百会、印堂、风池、三阴交、足三里、太溪、丰隆等督脉、足少阳经、足阳明经、足少阴经上的经穴。多项研究表明，针刺可通过调节神经递质、营养神经、促进神经细胞及血管再生、抗氧化、抑制细胞凋亡等方式来促进学习记忆力的恢复[21]。目前临床采用针刺治疗血管性痴呆已取得了明显的疗效。调神益智针刺法是石学敏院士在醒脑开窍理论基础上，结合“肾脑相济”理论创立的以“补肾益髓，调神益智”为主的针刺法。此疗法可应用于卒中后认知障碍的治疗。多项临床研究中采用蒙特利尔认知评估量表、简易智力状态检查量表、日常生活活动量表等进行针刺治疗前后智力、记忆力相关项目的评价发现，相关疗效令人满意[22]。调神益智针刺法的取穴包括全身多部位取穴：头面部取人中穴、四白穴、神门穴、百会穴、四神聪穴；项部取风池穴、完骨穴、天柱穴；腰背部取肾俞穴、命门穴、腰阳关穴；上肢取内关穴、神门穴；下肢取丰隆穴、三阴交穴、太冲穴、太溪穴；其中需强调，针刺过程中应严格遵循针刺顺序，规范手法量学操作。针刺时应先刺内关，再刺水沟，后刺三阴交，上述三穴针刺操作后施补泻手法达到“调神”治法规范要求后，继刺余穴，所刺各穴均施以规范补泻手法[23]。调神益智针刺法具有开窍醒神、益精填髓的功效，可同调肾脑，兼顾标本，补肾与醒脑、调神与益髓并重，从而可达到使神机灵用的治疗目的；目前临床应用较为广泛，疗效甚佳。

5 结语

肾与脑在经络结构互通、精髓互助化生、神识志意联通等方面存在着密切的关联，进而构建起“肾脑系统”。将基于肾脑相关理论防治VD 的方法切实运用于临床后，可获得一定的效果。由于VD 的病因未明确，病机复杂，同时病变涉及心肝肾脾，故除肾－脑相关外，也有肝肾同源[24]、心脑相关[25]、肺肾相关[26]、胃脑相关[27]等多层次的理论。在强调肾脑同治治疗血管性痴呆的同时，亦不可忽视其他脏腑；应从整体把握，考虑个人体质的差异性，充分发挥中医辨证论治及中药多靶点的优势，力求发展中医药多角度治疗血管性痴呆的创新理论。